1例獲得性肝腦變性的病例報道及文獻復習

文/李志欣，江寶林，王嵐

1 引言

獲得性肝腦變性（AHCD）是終末期肝病罕見并發的神經系統疾病，臨床表現為錐體外系癥狀，包括震顫等帕金森樣癥候群、認知能力下降、共濟失調等。本文將通過分析臨床診斷為AHCD的病例資料，了解其基本特征，以提高神經科醫生對此類疾病的認識。

2 病例資料

患者祁某某，女，65歲，退休人員。因“步態不穩伴腰背部、雙下肢疼痛3年”于2021年9月30日收入武漢市普愛醫院脊柱外科。

現病史：患者于3年前起無明顯誘因開始出現腰背部疼痛，行走后可伴雙下肢疼痛加劇，期間逐漸加重，后進展為步態不穩，后于多家醫院進行診治，癥狀未見明顯好轉，以“腰椎病”收治于我院脊柱外科，后經我神經內科醫師會診后轉至我科進一步診治。

既往曾有乙肝、肝硬化病史數十年，期間發生數次肝性腦病，長期服用恩替卡韋治療，曾因脾大于當地醫院行“脾切除術”，否認高血壓、糖尿病、冠心病、結核病史。

入院查體：體溫37.6℃，心率68次/分，呼吸18次/分，血壓120/70mmHg，精神差，神志淡漠，反應遲鈍，計算力差，記憶力差，不愛說話，雙側瞳孔等大等圓，光反射靈敏，雙側鼻唇溝對稱，伸舌居中，心肺腹查體陰性。心肺腹未見明顯異常，四肢肌張力增高，以雙下肢為主，四肢腱反射活躍，雙側病理征（+），四肢肌力4級，閉目難立征（+），伴有步態不穩，左上肢可見姿勢性震顫，深淺感覺未見明顯有異常。

既往曾有乙肝、肝硬化病史數十年，期間發生數次肝性腦病，長期服用恩替卡韋治療，曾因脾大于當地醫院行“脾切除術”，否認高血壓、糖尿病、冠心病、結核病史。

輔助檢查：K-F環陰性。血常規、凝血功能、腎功能、紅細胞沉降率、甲狀腺功能、貧血三項、TNI、尿常規、類風濕因子、抗鏈球菌素O、C反應蛋白、抗環瓜氨酸肽抗體、自身免疫抗體、糖化血紅蛋白均未見明顯異常；肝功能：術前檢查：乙型肝炎核心抗體（HBcAb）5.03（s/co）↑，乙型肝炎e抗體（HBeAb）0.23（s/co）↓，BNP 152.5（pg/ml）↑；2021-10.1血氨（NH3）487.06（umol/L）；2021-10.6 血氨（NH3）326.75（umol/L），2021-10.8 血氨（NH3）307.26（umol/L）；顱腦磁共振可見雙側蒼白球T1WI對稱性高信號（見圖1）。

圖1 MRl：T1Wl可見雙側蒼白球對稱性高信號

診療過程：患者9月30日入院時有發熱，完善血常規后未見明顯感染，指標上升，于脊柱外科予以神經妥樂平以止痛及苦碟子注射液活血化瘀治療，9.31日經我科醫師會診后次日10月1日轉至我神經內科進一步診治，完善血氨檢查提示血氨（NH3）487.06（umol/L）；完善顱腦MR平掃后提示雙側基底節區T1WI對稱性高信號，門冬氨酸鳥氨酸顆粒降血氨、多稀磷脂酰膽脂膠囊護肝、甲鈷胺注射液（1000ug/d）營養神經以及多巴絲肼片（62.5mg）癥狀性治療，患者類帕金森癥狀較前明顯緩解，同時更正其診斷為獲得性肝腦變性，予以10月6日及10月8日分別再次復查血氨為（NH3）326.75（umol/L），血氨（NH3）307.26（umol/L）；經治療后患者血氨較前明顯下降，同時四肢肌張力較前明顯降低，步態不穩等癥較前好轉，同時記憶力及精神較治療前有所改善。

3 討論

獲得性肝腦變性（AHCD）是臨床上少見的神經系統疾病，部分肝病晚期患者可并發此疾病，在臨床工作中常常被醫師所誤診為肝性腦病，由于目前針對AHCD的流行病學報道不多，故其具體發病率還不明確，XDong等學者對此展開一項調查，結果表明AHCD在晚期肝病患者發病率約3.37%，而國外一項研究顯示其發病率約為1%，還有一些研究提示AHCD在慢性肝病患者的總發病率在0.8%-2%，總的來說，AHCD在臨床上仍然是一組極少見的病癥，多繼發于反復發作的肝性腦病患者。

AHCD的臨床表現多變，但其典型的表現以錐體外系損害的帕金森樣癥狀及小腦共濟失調為主，其中包括靜止性震顫、姿勢性震顫、共濟失調、運動遲緩、舞蹈徐動、構音障礙，還有一些患者可以同時表現為精神神經癥狀，其中最常見的如認知功能障礙等。除此以外，還有一些AHCD患者也可以表現為孤立性眩暈，但由于AHCD發生于終末期肝病患者，故除神經系統體征外，患者常常可表現伴有門脈高壓增高、肝硬化腹水甚至肝衰竭。

有關AHCD的發病機制在學術界仍存在不少分歧，起初一些學者認為AHCD可能與氨中毒有關，因此，乳果糖曾被用于治療AHCD，但隨著氨濃度降低，患者的臨床癥狀仍然無法得到改善。目前大量研究表明AHCD的發病不是某單一因素引起，普遍認為是多種因素聯合作用所致，其中錳離子沉積被認為在AHCD的發病中起到主要影響，Mileti等發現AHCD患者血清和腦脊液中的錳離子明顯提升，提示錳離子可能是導致AHCD發病的因素之一，錳離子是人體不可缺少的微量元素，正常人體中的錳離子可以經膽汁快速排泄，而長期慢性肝病患者體內錳離子無法正常代謝排出，經體循環長時間內在大腦中聚集，長期聚集于大腦的錳離子逐漸沉積于基底神經節，由此干擾神經遞質攝取，從而減少多巴胺的釋放，這可能在一定程度上能夠解釋為何AHCD患者T1WI序列上常常以雙側基底節區高信號表現，同時也有一些學者對晚期肝病患者做了病檢，結果發現這些患者的蒼白球錳離子濃度遠超過正常人體，但腦內其他金屬物質濃度并未出現明顯升高。

目前對AHCD的診斷并沒有統一的標準，許多患者可能神經系統癥狀早于肝臟相關表現而就診于神經科，所以這對神經科醫師準確判別該疾病造成了很大的困難，目前主要依靠詳細的病史，準確的神經系統體征以及對顱腦MRI的影像學特點進行綜合評判，AHCD患者典型的顱腦MRI主要表現為雙側基底節區或腦室旁白質對稱性T1WI高信號，而在T2序列及FLAIR序列上表現為正常，但是另有研究報道，有部分AHCD患者MRI還可表現為T2WI、FLAIR序列白質高信號。

學術界對AHCD的診斷標準尚未有統一的標準，所以既往大多數診斷條件常需要參考文獻進行判斷，一般常參照PIGONI A等的研究，目前對符合以下標準的可以考慮診斷為AHCD：①長期慢性肝病患者，肝硬化失代償期； ②既往曾多次發作肝性腦病；③以錐體外系受損為主要表現的神經功能障礙；④顱腦MRI可見雙側基底節區對稱性T1WI高信號；⑤除外其他疾病。

鑒別診斷：①肝性腦病：一組代謝紊亂引起的中樞神經系統功能失調，常常由嚴重的肝臟疾病所誘發。其主要臨床表現是意識障礙、行為失常和昏迷，但該疾病一般不伴有器質性神經系統的損害；②帕金森病：由于許多AHCD患者常見癥狀類似于帕金森樣癥狀，所以臨床上對此病需要鑒別，二者起病形式不同，AHCD患者類似帕金森樣癥狀常進展速度快，數月內便可出現，且其癥狀多呈雙側對稱出現，對于治療帕金森病的多巴胺類藥物不敏感；③肝豆狀核變性：是一組由銅代謝障礙引起的肝硬化以及基底節損害為主的腦變性疾病，臨床上以精神癥狀及錐體外系統損害、腎功能損害以及最具特異性的K-F環為主要表現；④還有一些基底節區T1WI高信號疾病如：雙側基底節鈣化、缺血缺氧性腦病等。

臨床上對AHCD尚無有效的治療方法，由于AHCD主要表現為類似帕金森樣癥狀，所以臨床上可以使用抗帕金森藥物如多巴絲肼治療，但目前尚無文獻對該治療手段給予肯定的證據。一些研究報道錳離子螯合劑驅錳可能是潛在的治療手段。還有一些文獻研究表明早期進行肝臟移植后AHCD患者的神經系統癥狀可得到緩解，部分患者顱腦MRI高信號可降低甚至消失，所以早期肝移植可能是有效的方法。

4 結語

總之，AHCD在臨床上是一種少見的神經系統疾病，臨床上診斷較為困難，且臨床表現多變，臨床醫師在工作中容易將其忽視、混淆，其發病機制及有效的治療不明確，還需要進一步研究。