急性上消化道出血急診內(nèi)鏡下止血方法探索

文/吳云峰 ，盧大秀 ，盧群 ，牟迎瑩 ，付遠(yuǎn)敏

上消化道出血是近年臨床常見疾病，患者臨床以嘔血、黑便、口渴、四肢發(fā)冷、頭暈等癥狀為主要表現(xiàn)，若不及時(shí)施以干預(yù)治療，會(huì)引起多器官功能衰竭，甚至造成死亡。對于急性上消化道出血患者，如果病情允許，急診內(nèi)鏡不但可以明確患者的出血病因以及出血位置，而且還可以選擇合適的內(nèi)鏡下治療手段對出血部位施以干預(yù)治療，進(jìn)而達(dá)到快速止血、保障患者生命安全的目的。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，內(nèi)鏡技術(shù)對于急性上消化道出血的治療效果逐漸顯現(xiàn)出來近年在臨床上的應(yīng)用率不斷增高。基于此，本文納入100例急性上消化道出血急診病患，探究不同內(nèi)鏡下止血方法對其療效及安全性，現(xiàn)將研究詳情報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本次研究項(xiàng)目中共計(jì)選入100例患者，均為我院急診部門收治的急性上消化道出血患者，其最早于2019年10月1日時(shí)入我院接受內(nèi)鏡下止血治療，最晚入院時(shí)間為2021年10月1日。100例患者中，男性71例，女性29例，最小年齡34歲，最大年齡92歲，患者群體的平均年齡為（63.77±4.59）歲。患者急性上消化出血病因：消化性潰瘍55例為最多，Dieulafoy病27例次之，上消化道腫瘤12例排第三，4例患者為術(shù)后出血，急性出血性胃炎、上消化道息肉出血各有1例患者。患者急性上消化出血部位：十二指腸48例為最多，胃出血38例次之，幽門管8例排第三，4例患者為賁門出血，食管道出血3例為最少。我院倫理委員會(huì)已審核此項(xiàng)目，批準(zhǔn)進(jìn)行，患者與家屬知曉項(xiàng)目詳情，兩組患者基本資料無差異性（P＞0.05）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）所有患者均擁有完善的臨床資料；（2）肝功、腎功正常者；（3）患者年齡超過18歲，均已成年，對于此研究項(xiàng)目是否參與有自主決定權(quán)；（4）患者與家屬知情權(quán)得到保障，對此次研究的各個(gè)步驟、詳細(xì)內(nèi)容均已知曉并了解，對研究無異議，愿意參與研究并簽署同意書；（5）排除急癥胃鏡檢查禁忌證，如：嚴(yán)重的心肺功能不全、麻醉或氣管插管禁忌證。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）病情嚴(yán)重，送入醫(yī)院時(shí)已病危；（2）張口受限、體位受限制；（3）因大量出血而休克，在積極液體復(fù)蘇后仍不能維持基本生命體征者；（4）有氣管插管禁忌證者；（5）排除食管胃底曲張靜脈出血的患者。

1.2 方法

回顧性分析患者的一般資料，統(tǒng)計(jì)其內(nèi)鏡下止血的方法及操作，分析何種方法療效較好，安全性更高。

所有患者在入院后，均第一時(shí)間進(jìn)行機(jī)體指征的嚴(yán)密監(jiān)測，包括血常規(guī)、血型、凝血時(shí)間、血氧飽和度、心率、呼吸、心電圖等指標(biāo)，同時(shí)給予患者吸氧；進(jìn)行靜脈通道的快速建立，對患者進(jìn)行補(bǔ)液擴(kuò)容，快速注射止血藥物以及血凝酶；保證患者機(jī)體水和電解質(zhì)平衡狀態(tài)、機(jī)體酸堿平衡狀態(tài)；若患者出現(xiàn)休克情況，則給予患者抗休克治療；若患者血紅蛋白水平低于70g/L，則立即對患者進(jìn)行輸血治療。積極創(chuàng)造內(nèi)鏡檢查條件，盡快對患者進(jìn)行內(nèi)鏡檢查及內(nèi)鏡下止血治療。

通過內(nèi)鏡確定患者出血部位，并進(jìn)行標(biāo)記，將冰腎鹽水（8%去甲腎上腺素生理鹽水）噴灑在患者出血部位。內(nèi)鏡下觀察出血情況，確認(rèn)無活動(dòng)性出血病灶后，停止操作。

通過內(nèi)鏡確定患者出血部位，并進(jìn)行標(biāo)記，在出血處血管殘端內(nèi)將鹽酸腎上腺素生理鹽水溶液（比例為1:10000），注射給患者，藥物生產(chǎn)方為西南藥業(yè)股份有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)為國藥準(zhǔn)字H50020015,。共注射約4-5個(gè)出血點(diǎn)，每個(gè)出血點(diǎn)注射劑量為0.5-1.0ml，內(nèi)鏡下觀察出血情況，確認(rèn)無活動(dòng)性出血病灶后，停止操作。

通過內(nèi)鏡確定患者出血部位，并進(jìn)行標(biāo)記，和諧夾選用由南京微創(chuàng)公司生產(chǎn)的和諧夾。一旦確認(rèn)一處出血病灶，將閉合的和諧夾通過活檢通道置入至內(nèi)鏡前端，然后將夾子張開至最大狀態(tài)，對和諧夾角度進(jìn)行調(diào)整，使其對準(zhǔn)出血的位置，夾閉出血部位，對出血部位連同血管進(jìn)行加壓，截?cái)嘌鳎_(dá)到止血目的。在正式夾閉前，可對出血部位進(jìn)行反復(fù)的預(yù)夾閉，根據(jù)預(yù)夾閉時(shí)出血部位的表現(xiàn)判斷夾閉效果，進(jìn)而確定是否正式夾閉。根據(jù)患者出血病灶的數(shù)量、大小以及夾閉止血后病灶的出血情況，確定和諧夾的使用數(shù)量。內(nèi)鏡下觀察出血情況，確認(rèn)無活動(dòng)性出血病灶后，停止操作。

接受內(nèi)鏡下止血治療之后，患者需要接受24h的禁食干預(yù)，并繼續(xù)接受補(bǔ)液支持治療，同時(shí)需要服用藥物，以抑制胃酸的分泌。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察指標(biāo)包括患者應(yīng)用的內(nèi)鏡下止血方法，止血效果是否出現(xiàn)不良情況、1周內(nèi)的再出血情況。

止血效果的評(píng)價(jià)：顯效：經(jīng)內(nèi)鏡下止血治療之后，立即可見止血效果，可見到出血病灶形成血痂，并且不存在滲血的情況，在治療完成后的72h內(nèi)，病灶未再次出血情況，患者機(jī)體指征（如：脈搏、血壓、心跳等）均正常且趨于穩(wěn)定狀態(tài)，上消化道出血伴隨癥狀消失，連續(xù)3d對患者進(jìn)行大便潛血試驗(yàn)的結(jié)果，均為陰性；有效：患者在內(nèi)鏡下止血操作的24h內(nèi)實(shí)現(xiàn)止血，且在24h內(nèi)未有再次出血的情況，在24h后病灶出現(xiàn)再次出血，經(jīng)內(nèi)鏡下噴灑治療后實(shí)現(xiàn)止血，且未出現(xiàn)再次出血的情況。治療后1周內(nèi)，患者因出血而伴隨癥狀逐漸減少或是消失，1周內(nèi)的大便潛血試驗(yàn)結(jié)果轉(zhuǎn)為陰性或是弱陽性；無效：患者未實(shí)現(xiàn)即時(shí)止血，或是在止血有效后，在72h內(nèi)出現(xiàn)病灶再次出血，且經(jīng)噴灑治療無效，需要轉(zhuǎn)由外科手術(shù)進(jìn)行止血或血管介入止血。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 止血方法的總結(jié)

100例患者中，35人接受內(nèi)鏡下單純噴灑治療，20例患者接受內(nèi)鏡下單純注射治療，3例患者接受內(nèi)鏡下和諧夾止血治療，19例患者接受內(nèi)鏡下注射聯(lián)合噴灑止血治療，8例患者接受內(nèi)鏡下注射聯(lián)合和諧夾止血治療，15例患者接受內(nèi)鏡下噴灑+注射+和諧夾止血治療。

2.2 止血效果的統(tǒng)計(jì)

100例患者中，96例患者止血效果理想，均在48h內(nèi)有效止血，僅4例患者因止血效果不理想而轉(zhuǎn)外科手術(shù)或血管介入治療。患者平均輸血量為（563.75±102.37）ml，嘔血消失的平均時(shí)間為（25.33±7.58）h，大便潛血試驗(yàn)轉(zhuǎn)為陰性的平均時(shí)間為（3.48±0.72）d，治療前與治療后72h的胃液PH相差平均值為（4.22±0.61）。

其中，65例患者治療效果判定為顯效（65%），包括11例單純噴灑治療者，9例單純注射治療者，3例單純和諧夾止血治療者，8例注射聯(lián)合和諧夾止血治療者，19例注射聯(lián)合噴灑止血治療者，15例接受內(nèi)鏡下噴灑+注射+和諧夾止血治療者。

33例患者治療效果判定為有效（34%），其中包括22例單純噴灑治療者，11例單純注射治療者，4例無效（4%）治療者，均為內(nèi)鏡下單純噴灑治療者。

2.3 不良反應(yīng)情況以及1周內(nèi)再次出血的情況統(tǒng)計(jì)

所有患者治療期間并未出現(xiàn)任何嚴(yán)重不良反應(yīng)；其中，2例（2%）患者出現(xiàn)頭暈心悸的不良癥狀，2例（2%）患者出現(xiàn)惡心嘔吐的不良情況，4例（4%）患者出現(xiàn)口干的不良反應(yīng)，2例（2%）患者出現(xiàn)腹脹腹痛的不良癥狀，經(jīng)對癥干預(yù)后，不良反應(yīng)均得到有效控制。

所有患者，均未在1周內(nèi)出現(xiàn)再次出血的情況。

3 討論

急性上消化道出血患者發(fā)病急，病死風(fēng)險(xiǎn)較高，雖然經(jīng)針對性干預(yù)可有效控制病情，但止血效果有限，甚至導(dǎo)致再次輸血，影響其身心舒適。上消化道出血常見病因?yàn)橄詽儭⑹彻?胃底靜脈曲張破裂、急性糜爛性出血性胃炎等，導(dǎo)致患者出現(xiàn)嘔血、黑便等癥狀，若未能及時(shí)有效止血，還可引發(fā)頭暈、發(fā)冷等癥狀，甚至休克，威脅生命安全。

常規(guī)治療采取補(bǔ)充容量、輸血治療，維持水電解質(zhì)及酸堿平衡，并維持適宜藥物治療，起到快速止血效果。但是常規(guī)治療只是治標(biāo)不治本，若想要實(shí)現(xiàn)徹底止血，則需對出血病灶進(jìn)行干預(yù)，促進(jìn)出血病灶的愈合，實(shí)現(xiàn)徹底止血。既往臨床多通過外科手術(shù)的形式直接作用于病灶，達(dá)到徹底止血的目的，但是該治療方法對患者機(jī)體的創(chuàng)傷較大，術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)高，患者需長時(shí)間休養(yǎng)才可徹底恢復(fù)，增加了治療費(fèi)用，因此近年多選用內(nèi)鏡技術(shù)對急性上消化道出血患者進(jìn)行治療。內(nèi)鏡可為醫(yī)者提供清晰、廣闊的患者上消化道的視野，不僅有利于醫(yī)者對患者出血部位以及出血嚴(yán)重程度的判斷，還有利于止血術(shù)的施展。其外，內(nèi)鏡不僅操作簡單，還不會(huì)對患者機(jī)體造成嚴(yán)重的創(chuàng)傷，有利于患者的快速康復(fù)，降低了治療費(fèi)用。

在本次研究中，35例患者接受單純噴灑治療，其中11例（31.43%）為顯效，22例（62.86%）為有效，2例（5.71%）為無效，總有效率達(dá)到94.29%但顯效率較低。這被認(rèn)為與血小板聚集狀態(tài)有關(guān)，原因分析：血小板在胃液PH=7.4，即趨近于中性的狀態(tài)下有著最佳的聚集狀態(tài)，而急性上消化道出血的患者胃液多呈現(xiàn)為酸性，大多不足5.0，在該狀態(tài)下，胃液會(huì)將創(chuàng)面所形成的血凝塊消化掉，使得創(chuàng)面暴露，進(jìn)而導(dǎo)致再次出血。而22例有效患者，在再次出血后經(jīng)再次噴灑而實(shí)現(xiàn)有效止血，考慮與此時(shí)胃酸抑制藥物發(fā)揮了作用有關(guān)。

20例患者接受內(nèi)鏡下單純注射治療，其中9例為顯效，11例為有效，有效率達(dá)到100%。將腎上腺素通過內(nèi)鏡注射給患者，可以使出血病灶部位的小靜脈以及小動(dòng)脈實(shí)現(xiàn)強(qiáng)烈的收縮，從而達(dá)到壓迫止血的目的，但是對于大血管出血者，該治療方法效果有限。此次療效達(dá)到100%，考慮與患者均非大血管出血有關(guān)。

3例患者接受內(nèi)鏡下和諧夾止血治療，3例療效均為顯效，治療有效率為100%。和諧夾有著優(yōu)秀的旋轉(zhuǎn)能力，通過對出血病灶進(jìn)行夾閉進(jìn)而達(dá)到止血目的，此方法主要為機(jī)械力壓迫止血，對于較大面積的潰瘍引起的出血以及活動(dòng)性出血病灶，和諧夾無法實(shí)現(xiàn)完全的夾閉，且有滑脫的風(fēng)險(xiǎn)。

其外，本研究中，19例患者接受內(nèi)鏡下注射聯(lián)合噴灑止血治療，8例患者接受內(nèi)鏡下注射聯(lián)合和諧夾止血治療，15例患者接受內(nèi)鏡下噴灑+注射+和諧夾止血治療，其治療效果均判定為顯效，治療有效率達(dá)到100%。這是因?yàn)橄啾葐我坏闹委熓侄味裕喾N手段聯(lián)合使用，可以起到協(xié)同止血的效果，將止血效果進(jìn)一步提升。

最后，本次研究中，患者均未出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)，1周內(nèi)再次出血率為0%，說明內(nèi)鏡下止血對急性上消化道出血患者有著理想的安全性及止血效果。

綜上所述，對于急性上消化道出血急診患者來說，各內(nèi)鏡下止血方法均有著理想的止血效果，關(guān)鍵在于根據(jù)患者情況選擇合適的止血方法，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)有效、快速的止血，達(dá)到保障患者生命安全的目的。