優化急診糖尿病酮癥酸中毒急救護理觀察

文/張麗娟，孔秋燕，張冬玲，謝君軍，吳夢冰，鄧芳芳

糖尿?。―M）屬于臨床上最為常見的內分泌疾病，好發于中老年人群，病因多是因為胰島素分泌不足或者胰島素分泌出現缺陷，導致患者的血糖處于持續上升狀態，進而累及到全身多器官組織。故該類患者的各類并發癥、誘發疾病極多，糖尿病酮癥酸中毒（Diabetic ketoacidosis，DKA）屬于常見的DM并發癥，在早些年DKA是造成DM死亡的最主要因素，直至胰島素問世，該情況才得以緩解，但是DKA仍然是當下的危重癥之一。因為DKA會導致患者出現一系列的障礙與癥狀，其急救護理極為復雜，患者的死亡率相對較高，為提升對DKA患者的護理效果，將優化急救護理方案應用于DKA患者的護理中，觀察到效果理想，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本次研究對象選取為2018年03月至2021年07月我院急診科收治的60例酮癥酸中毒患者，依據患者入院時間的不同將其平均分為觀察組與對照組。對照組患者年齡18-86周歲，平均年齡（60.31±9.88）歲，女性12例，男性18例，DM病程4-28年，平均病程（11.37±2.96）年；觀察組年齡27-92周歲，平均年齡（60.98±9.14）歲，女性17例，男性13例，病程4-29年，平均病程（11.53±2.78）年。從一般資料對比分析可觀察到，本次研究的兩組患者的自身一般病例信息具備較高的相似性（P＞0.05），可進行對比。

納入規則：①患者均符合糖尿病酮癥酸中毒的臨床診斷標準，經入院診斷，實驗室檢查結果顯示患者的血糖指標顯著升高，且臨床表現為心率增加、煩躁、呼吸延長、意識障礙等；②患者系成年人，年齡≥18周歲。

排除規則：①合并有肝腎功能障礙、凝血功能障礙、嚴重心腦血管疾病、腫瘤、免疫功能障礙或缺陷；②有認知功能障礙或精神疾病。

1.2 方法

對照組患者實施常規護理干預，入院時將通過急診綠色通道將患者迅速送至我院急診室，配合醫師完成對患者的急救處理，及時清理患者的呼吸道，并通知與之相關的各科醫師進行會診，依據醫囑對患者進行各項急救護理支持，后續密切關注患者的臨床體征，及時予以各項急救支持。

觀察組患者實施急診優化急救護理，具體措施如下：（1）組建急救護理小組，由本科護士長擔任小組長，對小組全體成員合理安排值班，且定期實施職業培訓，講解酮癥酸中毒患者的急救護理措施，并進行考核。（2）優化急救流程，依據我院實際情況，查閱最新的臨床文獻，展開頭腦風暴梳理此前我院的DKA護理，尋找護理措施遺漏與不足之處，并結合最新文獻制定護理計劃，合理將急救護理任務分配給各護理值班人員；值班人員為責任護士，明確分診、會診制度，實施醫生首診責任制，同時由專人每周檢查急救準備情況，檢查急救車用品，確認其能夠進行呼吸支持、靜脈通路等基本急救措施。（3）在患者入院后第一時間通過綠色通道轉入急診科，立即接通相關監測儀器，檢測患者的基本體征，依據體征結果由醫師決定是否需要對患者實施呼吸支持，保持對患者神志、瞳孔、心率的觀察。之前我科沒有血酮儀，都是等檢驗科出報告，而因為時間過長，不能快速判斷患者現處于哪一種狀態；而有了血酮儀后，由于其采血量較小，體積小巧，非常便利，能夠快速定量監測出血β-羥丁酸水平，非常合適急診床旁的監測，也利于DKA的早期診斷與治療。使用血酮儀可以持續監測患者的血酮水平，記錄后告知醫師，醫生診斷后可以快速進行各種干預支持（包括呼吸支持，補液支持，循環支持等），提升了對DKA患者的護理效果。（4）由護理工作人員配合會診醫師進行診斷，確認患者的脫水狀態、意識、皮膚、體溫狀態，同時進行靜脈通路（2條）建立，單獨一條用于胰島素泵入治療，一條用于補液治療，依據會診意識評估結果對補液量進行調整。（5）大部分DKA患者會出現意識情況，在進行補液、胰島素治療后患者的意識會恢復，主管護士對患者進行適當的安撫，告知其正在進行急救治療對于患者自身的意義，提升患者的配合度。另外持續對患者進行體征監測，確認患者的血酮、血糖處于降低狀態，當血糖降低至12-17mmol/L時告知醫生予以調節治療方案，以免過量治療導致患者進入低血糖狀態，另外保持血酮監測。（6）酮癥酸中毒后大量補液可造成一系列不適情況，應當注意電解質、滲透壓等的監測，一般2-4小時進行一次血氣分析，尤其注意鉀離子、鈉離子等的變化，遵醫囑及時處理，特別注意慎用碳酸氫鈉。（7）向患者及家屬講解該疾病發生的原因，緩解病人及家屬緊張的情緒，提高病人及家屬滿意度。（8）急救注意：應遵醫囑予輸注生理鹽水等液體擴充血容量，改善微循環、糾正酸中毒，同時注意輸注的速度和量，一般使用推注泵控制速度。另一方面，特別注意靜脈輸注和停止小劑量胰島素的時機，胰島素一般在補液后1h開始使用，特別是對有休克的患者，只有當休克恢復、含鉀鹽水補液開始后，胰島素才可使用，使血糖下降速度為每小時2-5mmol/L，當血糖降至 12-17mmol／L 時，啟動含糖液體，預防低血糖的發生。維持血糖在 8-12mmol/L ，有利于胰島素在合適的葡萄糖環境中發揮最優化作用；小劑量胰島素靜脈輸注應持續至酮癥酸中毒糾正（連續2次尿酮陰性，血PH＞7.3，血糖下降至12mmol/L以下）等，特別注意胰島素的輸注速度。（9）血糖監測：糖尿病酮癥酸中毒患者實施胰島素治療后應當每小時對其進行末梢血糖監測，確認藥物反應，并將其反饋給主管醫生，以控制血糖在 8-12mmol/L。注意2-4小時留取尿液分析，以監測尿糖、尿酮等，另需要告知其發生低血糖的癥狀，要求患者在自身感知到出現低血糖癥狀時立即告知工作人員。（10）睡眠干預，ICU監護室的環境一般較為嘈雜，且多數的ICU儀器可發出一定的噪音，嘈雜的環境下會導致患者的睡眠質量處于偏差的狀態。因此需要實施一定的護理干預，如在晚上予以患者耳塞（耳罩），同時關閉可關閉的儀器，不可關閉的儀器對其噪音發聲點進行處理或者調小儀器的音量，促進患者康復。（11）飲食干預：由護理工作人員仔細詢問患者及患者家屬其平時的飲食偏好，然后再告知我院的營養師，由營養師與護理工作人員共同決定患兒的飲食食譜，一般以易消化、低糖、富含營養和維生素的飲食為主。（12）轉安干預：在患者脫離危險階段后，應當安排其家屬進行適當的探視，同時要求家屬配合醫護人員對患者進行適當的鼓勵、安撫，以降低患兒對于ICU監護病區以及工作人員的抵觸、恐懼心理。

1.3 觀察指標

觀察比較兩組患者的生化指標在治療急救前后的改善，即用藥前血糖、用藥后血糖、血鈉、血酮。

觀察比較兩組患者的糖尿病酮癥酸中毒的護理效果，依據患兒的血糖控制情況及臨床酮癥酸中毒癥狀的改善情況將患兒治療效果分為顯效、有效以及無效。具體標準：顯效，患兒經治療后血糖控制水平理想，無劇烈波動情況，且酮癥酸中毒癥狀完全消失；有效，患兒經治療后血糖控制水平尚可，但是存在一定的波動，酮癥酸中毒癥狀完全消失；無效，不滿足上述標準。治療有效率：顯效例數與有效例數之和/總例數*100%。

觀察比較兩組患者的護理滿意度，使用我院自制的護理滿意度評估量表進行評估。該量表包含護理技術、護理服務態度、溝通能力以及健康教育的適用性等四個選項，采取L5級評分法（1-5分），每項25分，總分100分，將總分超過85分的患者認定為對護理持完全滿意態度，將分數為60-85分的患者認定為對護理持基本滿意態度，其余則為不滿意。滿意度=（滿意+基本滿意）/總例數×100%。量表的內容效度指數CVI為0.92，內在一致性信度Cronbach’sα系數為0.81，信效度良好。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 比較兩組患的實驗室生化指標在急救前后的改善

急救后觀察組患者的用藥前血糖、血酮均顯著低于對照組，血鈉水平均顯著高于對照組，組間比較差異具有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患的實驗室生化指標在急救前后改善的比較（±s，n=30）

2.2 比較兩組患者地臨床護理效果

觀察組患兒的護理總有效率96.67%高于對照組的護理總有效率83.33%，組間比較有較大的差別（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患兒的臨床護理效果比較[n(%)]

2.3 比較兩組患者對護理工作人員的滿意度

觀察組對護理工作人員的滿意度93.33%高于對照組滿意度83.33%，組間比較有較大的差別（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患兒家屬對于護理工作人員的滿意度比較[n(%)]

3 討論

DKA屬于臨床上的重癥疾病，而且誘發DKA的DM患者因為長期處于高血糖浸潤狀態下，機體的免疫力及其他機能都相對較差，在DKA發病后，患者極易出現各類惡性結果，如果不能對患者實施科學、適宜的急救，患者極易死亡。而因為DKA對于全身的影響加上DM本身，患者在急救過程中的復雜性極高，例如DKA患者脫水情況嚴重，但是又不能快速補液，且補液過程中還需要關注患者的血鉀情況，及時補充血鉀，因此對于該類患者的適宜、有效的急救護理具有重要意義。

傳統的急診急救護理更多是作為急診醫師的輔助進行，模板化嚴重，在對DKA進行急救時，因為DKA患者自身的疾病差異性、酮癥酸中毒的程度，在實施各項干預時易出現干預效果不佳，血糖、血酮控制不理想等種種情況，不利于提供良好急救結局。本院對DKA患者的急救進行優化梳理，明確了各護理工作人員的責任，在配合醫師的同時，提升了對于患者信息的掌握程度，通過調整干預措施，提升干預效果，降低患者出現不理想急救結局的概率。從結果來觀察，急救后觀察組患者的用藥前血糖、用藥后血糖、血酮均顯著低于對照組，血鈉水平均顯著高于對照組，組間比較差異具有統計學意義（P＜0.05），表明急救護理顯著提升了急救對于患者各項指標的調節，促使其更快恢復正常。而且護理方案的調整有助于提升患者在急救過程中的身心狀態，以此促進其生理循環與代謝得更快改善，以達到提升最終急救效果的目的，同時提升患者對于護理工作人員的滿意度。

綜上所述，在酮癥酸糖尿病的急救護理中，實施優化急救護理，可以顯著提升患者急救后的生化指標，有助于提升患者的預后結局，有重要應用價值。