單側腹橫肌平面阻滯緩解男性全身麻醉后導尿管相關膀胱不適的效果

趙喜越，陳磊，邱莉莉，胡一，莊桂泉，王夢佳，王良榮

1.溫州醫科大學附屬第一醫院 麻醉科，浙江 溫州 325015；2.溫州醫科大學 第一臨床醫學院（信息與工程學院），浙江 溫州 325035

留置導尿管常導致男性患者導尿管源性膀胱不適（catheter-related bladder discomfort, CRBD）， 表現為尿急、恥骨陰莖區域的脹痛不適等膀胱過度活躍癥[1-2]。臨床上圍術期CRBD發生率為47%～90%，常誘發患者四肢亂動、躁動甚至拔除導尿管等行為反應，亦增加術后傷口開裂、出血，循環不穩定，心律失常等并發癥的發生[3]，有效地治療CRBD在臨床上很有必要。超聲引導下腹橫筋膜阻滯（transversus abdominis plane block, TAPB）是一種較新的區域麻醉技術，操作簡單、并發癥少，被應用于多種腹部手術的麻醉與鎮痛[4]。本研究觀察單側髂腹股溝TAPB減輕男性患者重度CRBD的效果，為臨床推廣應用提供依據。

1 對象和方法

1.1 對象 選取2019年10月至2020年5月期間全身麻醉術后在麻醉復蘇室（post anesthesia care unit, PACU）發生重度CRBD的男性患者62例，采用隨機數字表法分為試驗組（T組）和對照組（C組），每組31例。評估CRBD嚴重程度的研究人員對分組情況不知情。

納入標準：全麻擇期手術需留置導尿管男性患者；美國麻醉醫師協會（American Society of Anesthesia, ASA）分級為I-III級；行非泌尿外科手術；CRBD評級為重度（III級）。排除標準：膀胱流出道梗阻；激惹膀胱（小便頻率＞3次/晚或8次/24 h）；終末期腎臟疾病尿量＜500 mL/24 h；病理性肥胖；中樞神經系統功能失調；慢性疼痛；腦梗死以及精神性疾病。退出實驗標準：患者中途不合作要求退出；出現穿刺針誤入腹腔；臟器損傷或局麻藥中毒反應，出現以上任何一項，均中止研究。

本研究經醫院倫理委員會批準，并在中國臨床試驗注冊中心注冊（注冊號：ChiCTR1900022869），所有入組患者均簽署知情同意書。

1.2 術后干預 患者手術結束停麻醉藥，自主呼吸恢復后予以拔除氣管導管，送入PACU繼續觀察。在PACU由麻醉護士評估患者生命體征和CRBD程度，將評估結果告知評估麻醉醫師，麻醉醫師再次評估確認為重度CRBD后告知分組麻醉醫師，根據隨機分組結果予以干預。

T組患者在超聲引導下于一側髂腹股溝腹橫肌平面注入0.375%羅哌卡因10 mL，C組患者予舒芬太尼0.15 μg/kg靜注。評估麻醉醫師評估患者處理后0.5、1、2、6 h的CRBD評級，達中度（II級）或重度 （III級）者，予以靜脈注射曲馬多注射液1 mg/kg作為補救措施。

1.3 觀察指標 記錄患者年齡、體質量、身高、ASA分級、手術類型、手術時間、麻醉時間，及術中舒芬太尼、瑞芬太尼、丙泊酚用量；記錄入PACU后治療前、治療后0.5 h、治療后1 h、治療后2 h和治療后6 h的CRBD評分、Ramsay鎮靜評分、平均動脈壓（mean arterial pressure, MAP）、心率（heart rate, HR）、脈搏血氧飽和度（pulse oxygen saturation, SpO2）、呼吸抑制和惡心嘔吐發生情況及補救措施。

1.4 評估標準

1.4.1 CRBD的嚴重程度：0級為完全無不適；I級為輕微不適，但能忍受；II級為中度不適，有尿急尿痛、下腹憋脹感，難以忍受；III級為嚴重不適，極度不能忍受，有明顯的下腹憋脹，尿急、尿痛、急需拔出尿管，并伴有煩躁不安、心率增快、血壓增高等[5]。CRBD評級達II級或III級，則采取治療或補救措施。

1.4.2 amsay鎮靜評分：1分為清醒，患者焦慮、不安或煩躁；2分為清醒，患者合作、定向力良好或安靜；3分為清醒，患者僅對命令有反應；4分為睡眠，患者對輕叩眉間或強聲刺激反應敏捷；5分為睡眠，患者對輕叩眉間或者強聲刺激反應遲鈍；6分為睡眠，患者對輕叩眉間或者強聲刺激無任何反應。Ramsay評分≥4分被認為鎮靜過度。

1.4.3 呼吸抑制定義：患者SpO2＜90%或呼吸頻率＜10 次/min。

1.5 統計學處理方法 采用SPSS17.0統計學軟件進行分析。計量資料用±s表示，計數資料以數字或百分率表示。組間計量資料比較采用獨立樣本t檢驗，兩組患者不同時間點生命體征比較和CRBD評級比較均采用重復測量方差分析；計數資料比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者一般資料比較 兩組患者年齡、體質量指數（body mass index, BMI）、ASA分級、手術類型、手術時間、麻醉時間、術中舒芬太尼、瑞芬太尼、丙泊酚用量等差異均無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者一般資料比較（每組n=31，±s）

指標 C組 T組 t/χ2 P年齡（歲） 63.1±11.4 65.9±12.0 0.683 0.337 BMI（kg/m2） 22.7± 2.7 23.9± 2.8 0.814 0.092 ASA分級I/II/III（例） 9/16/6 12/11/8 1.640 0.440手術類型（例） 1.815 0.612 腹腔鏡胃切除術 6 5 腹腔鏡結腸切除術 7 9 胸腔鏡肺葉切除術 10 6 髖關節置換術 8 11手術時間（min） 182.4±25.5 187.2±22.2 0.736 0.465麻醉時間（min） 218.8±29.1 220.2±23.9 0.556 0.876術中舒芬太尼用量（μg） 33.4± 4.8 32.5± 5.6 0.587 0.559術中瑞芬太尼用量（μg） 1 697.6±408.4 1 641.4±444.6 0.510 0.615術中丙泊酚用量（mg） 1 457.1±400.3 1 310.9±279.2 1.523 0.133

2.2 兩組患者不同時間點CRBD評級比較 采用重復測量方差分析，組內比較，time×group結果顯示P＜0.001，表明分組和時間點有交互作用，time結果顯示P＜0.001，表明各組治療前后比較差異有統計學意義。組間比較結果顯示，F（1，60）=49.875，P＜ 0.001，表明T組和C組CRBD評級比較差異有統計學意義，T組行單側髂腹股溝TAPB后中重度CRBD發生率顯著低于C組。見圖1。

2.3 兩組患者各時點MAP、HR和SpO2比較 采用重復測量方差分析，MAP組內比較，time×group結果顯示P=0.084，提示分組和各時間點無交互作用，time結果顯示P＜0.001，認為不同時點MAP變化有統計學意義，在治療后0.5 h MAP開始下降；HR組內比較，time×group結果顯示P=0.156，提示分組和各時點無交互作用，time結果顯示P=0.01，認為不同時間點MAP變化有統計學意義，HR在治療后 0.5 h時點下降；SpO2組內比較，time×group結果顯示P=0.08，提示分組和各時點無交互作用，time結果顯示P=0.006，表明各時點SpO2變化有統計學意義，C組SpO2在治療后1 h SpO2最低。組間比較結 果顯示，F（1，60）=4.393，P=0.04，C組的SpO2低于T組。MAP和HR組間比較差異均無統計學意義（P＞0.05）。見圖2。

圖2 兩組患者各時點MAP、HR和SpO2比較

2.4 兩組需要補救措施的患者數比較 C組需靜脈注射曲馬多作為補救措施的患者有23例，T組3例，差異有統計學意義（χ2=26.496，P＜0.05）。

2.5 兩組患者治療后并發癥發生情況比較 兩組患者6 h內惡心嘔吐發生情況差異無統計學意義（P＞0.05）；與C組比較，T組呼吸抑制和鎮靜過度發生例數明顯減少（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者不良反應發生情況比較[每組n=31，例（%）]

3 討論

外科手術患者常需留置尿管，在全麻術畢PACU觀察期間常發生中重度CRBD，主要以尿急、恥骨陰莖區域脹痛不適等為臨床表現，常導致患者躁動不安，甚至做出拔除導尿管等行為，嚴重者可導致患者創口開裂出血、循環紊亂、心律失常等嚴重并發癥的發生[3]，為患者在PACU安全蘇醒帶來極大的挑戰。因此，尋找一種有效地緩解患者CRBD的方法或者藥物，有著重要的臨床意義。

目前認為CRBD的發生由膀胱平滑肌上M受體介導的膀胱不自主收縮引起的。KIM等[6]研究發現，給予經尿道膀胱腫瘤電切術后患者10 μg/kg的格隆溴銨可顯著減少CRBD的不適，降低CRBD發生率。其他抗膽堿藥物如索利那辛、托特羅定、東莨菪堿和阿托品等，也有降低CRBD發生率的作用，但抗膽堿藥物的使用也增加了口干、視物模糊、面部潮紅等不良反應的發生率[7]。除抗膽堿藥物外，右美托咪定、鎮痛藥物、抗癲癇藥物等也能減輕CRBD程度。有研究發現，術中給予右美托咪定可降低TURB患者術后CRBD的發生率和嚴重程度，并減少術中地氟醚和術后阿片類藥物需求量，但存在低血壓、心動過緩、口干、惡心等不良反應[8]。雖然各類藥物的使用能不同程度地降低CRBD的發生率和嚴重程度，但因其同時也導致許多不良反應，在臨床上難以使患者滿意。

舒芬太尼為阿片類μ受體激動劑，是一種強效的阿片類鎮痛藥，目前已被臨床廣泛應用。據文獻報道，舒芬太尼可呈劑量依賴性地抑制膀胱逼尿肌收縮和減少排尿沖動，減輕患者的CRBD癥狀[9-10]。因此本研究選取舒芬太尼作為對照組用藥。

隨著近年來神經阻滯的開展，以盆腔神經分支陰部神經及陰莖背側神經阻滯用于治療和緩解CRBD已取得一定成效[11-12]。LI等[13]使用濃度為0.33%的羅哌卡因用以阻滯患者雙側陰莖背側神經，阻滯完全后再行全身麻醉手術，可降低患者術后CRBD的發生率及嚴重程度。但是其受限于患者隱私部位的暴露、特殊體位的擺放以及重度CRBD狀態下患者的難以配合，同時阻滯術后患者也存在勃起困難等風險，因此難以在臨床普遍開展。

TAPB于2001年由RAFI[14]首次通過Petit三角形作為基于地標的技術引入。TAPB近年來得到廣泛應用，并且由于超聲引導在技術上變得更容易、安全。在泌尿外科領域，TAPB已被用作一種多模式鎮痛策略，以改善術后疼痛并減少阿片類藥物的消耗[15]。 研究發現TAPB也可以減輕腹腔鏡手術后的疼痛[16]。然而，尚未見文獻支持使用TAPB作為治療CRBD的補救技術。

膀胱接收來自S2～S4脊神經的盆神經和來自T11～L1和L2脊神經的腹下神經，因此，阻斷這些神經理論上可以緩解CRBD。TAPB對各種腹部手術有效，但其鎮痛作用僅限于腹壁[17]，對內臟疼痛效果較差[18]。然而，我們目前的研究發現，使用0.375%羅哌卡因行單側髂腹股溝TAPB在降低CRBD的嚴重程度方面比靜脈注射舒芬太尼具有更好的效果。單側髂腹股溝TAPB可能通過直接阻斷髂腹股溝、髂腹下神經或局部麻醉劑通過腹橫筋膜滲透到橫筋膜中而起作用，后者擴散到更寬的腹膜后間隙阻斷神經傳導[19]。本研究結果表明，TAPB減輕了CRBD的嚴重程度，但部分患者仍主訴有輕度CRBD，這可能提示單側的TAPB是不完全的，也可能存在該阻滯不能覆蓋陰莖頭的陰莖背神經。

另外，據相關文獻證實，曲馬多可激活μ-阿片受體并抑制M1和M3毒蕈堿受體[20]，可降低CRBD的發生率和嚴重程度[21-22]，本研究選擇靜脈注射曲馬多作為患者治療后仍處于中重度CRBD的補救措施。我們發現，接受TAPB治療后需曲馬多作為補救措施的患者數明顯減少，鎮靜過度和呼吸抑制的發生率也明顯降低，這表明TAPB治療CRBD是安全有效的方法。

本研究存在的不足：發現了TAPB能治療重度CRBD，但仍缺乏理論基礎，下一步希望有機會從冰鮮尸體解剖試驗中有所發現；由于給藥途徑完全不同，無法實現雙盲；CRBD主要發生在男性患者中，因此未納入患有CRBD的女性患者；盡管本試驗采取了臨床上通用的CRBD評價標準，但仍存在一定主觀性，受評估者因素和患者主觀情緒影響較大，可以進一步設計試驗，從多角度評估CRBD程度。

綜上，與靜脈注射舒芬太尼相比，使用0.375%羅哌卡因行單側髂腹股溝TAPB可降低男性患者全身麻醉術后CRBD的嚴重程度，并減少鎮痛藥的使用及不良反應的發生，可以作為一種補救性手段緩解重度CRBD。