呼吸肌訓練對阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征患者的治療效果

戴威，舒丹妮，戴元榮，施盛喬，劉寶華

溫州醫科大學附屬第二醫院，浙江 溫州 325027，1.神經康復科；2.呼吸與危重癥醫學科

阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征（obstructive sleep apnea syndrome, OSAS）是一種臨床常見的睡眠呼吸障礙，患病率為5%～15%，在60～65歲發病率隨年齡的增長而增加[1]。OSAS若長期未得到治療，可造成心腦血管、內分泌、精神認知等多系統損害[2]。目前治療方法有限，持續氣道正壓通氣依從性差，手術治療適應證局限，其他如口腔矯治器療效不確切，且影響因素眾多[3]。有研究顯 示，OSAS患者的吸氣肌功能出現障礙[4-5]。呼吸肌訓練是呼吸疾病患者重要肺康復方法，能夠有效提高呼吸肌力，提高呼吸效率，減少肌肉耗氧，以維持個體的生活能力和社會參與能力[6]。因此，本研究對OSAS患者進行呼吸肌訓練，旨在探討呼吸肌訓練聯合常規治療對OSAS患者夜間睡眠呼吸暫停、日間癥狀、肺功能等的影響。

1 對象和方法

1.1 對象 選取2019年1月至2020年12月間在溫州醫科大學附屬第二醫院就診的OSAS患者40例，按隨機數字表法分為觀察組和對照組各20例。納入標準：①年齡18～80歲；②符合2018年《成人阻塞性睡眠呼吸暫停多學科診療指南》的診斷標準；③中重度患者拒絕或者無法耐受持續氣道正壓通氣治療。排除標準：①參與研究前6個月內使用持續氣道正壓通氣治療、牙科器械或其他OSAS相關療法；②合并有其他呼吸系統疾?。ò甭詺獾兰膊　⒎尾扛腥尽⒎尾磕[瘤、支氣管擴張、間質性肺疾病、肺結核等）；③合并重要臟器疾病者（包括急性冠脈綜合征、嚴重的肝腎衰竭、心臟衰竭等）；④存在精神障礙、不愿意或語言障礙而無法充分理解并配合檢查的患者；⑤不能依從期限內呼吸肌訓練的患者；⑥孕婦及哺乳期患者。本研究經醫院倫理委員會審核通過，患者均簽署了知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 觀察指標：收集患者一般臨床資料，包括性別、年齡、體質量指數（body mass index, BMI）等。依據《2018年成人阻塞性睡眠呼吸暫停多學科診療指南》分級標準，根據呼吸紊亂指數（apnea disorder index, AHI）將患者分為輕度（5～15）、中度（＞30）及重度（16～30）。在治療前后分別行肺功能檢測、Epworth嗜睡量表（the Epworth sleeping scale, ESS）、匹茲堡睡眠質量指數（Pittsburgh sleep quality index, PSQI）及多導睡眠監測（polysomnography, PSG），將結果做對比評估，并將治療前后各項數據差值的絕對值作為該項數據的改善值。肺功能檢測：囑患者取舒適坐位或輔助坐位，測定并記錄患者的潮氣量（tidal volume, VT）、深吸氣量（inspiratory capacit, IC）、肺活量（vital capacity, VC）、每分鐘靜息通氣量（resting ventilation per minute, VE）、最大通氣量（maximum ventilatory volume, MVV）、最大呼氣中段量（maximum mid expiratory volume, MMEF）、最大吸氣壓（maximum inspiratory pressure, MIP）及最大呼氣壓（maximum expiratory pressure, MEP）。嗜睡評分：使用ESS量表中文版[7]進行評價，該量表是一種良好的自我評估方式，以白天嗜睡為主要內容，可以反映主觀嗜睡程度，得分越高代表測試者嗜睡越重。睡眠質量評分：使用PSQI量表[8]進行評價，是對1個月內測試者的睡眠質量的綜合評價，包括睡眠行為和睡眠習慣等項目，得分越高代表睡眠質量越差。PSG睡眠監測：確認檢查前24 h內未服用煙、酒、茶、咖啡、安眠藥等，配戴美國泰科Sandman多導睡眠呼吸監測系統有效監測7 h以上，記錄并分析AHI和最低血氧飽和度（lowest oxygen saturation, LSaO2）。

1.2.2 訓練方法：兩組患者均根據指南推薦給予相應的常規治療，主要包括飲食控制、一般的運動鍛煉、鼓勵減重，戒煙、戒酒，側身睡眠、抬高床頭等；觀察組在此基礎上增加為期6周的呼吸肌訓練，訓練內容具體如下。①對抗阻力吸氣訓練：在每周的第1天用肺功能儀（X1，廈門賽客醫療器械有限公司）測定MIP，以阻力強度為MIP的30%進行對抗阻力吸氣訓練；每次吸氣訓練在最大限度地呼氣后，再將咬嘴放在嘴里，然后持續用力地最大限度將氣吸入，即完成1次吸氣訓練，進行2～3次呼吸調整后，重復上述吸氣訓練動作，每組30次，每天訓練3組；每天訓練數據通過檢測儀的物聯網系統反饋，以及時糾正和督促患者訓練。②對抗阻力呼氣訓 練：在每周的第1天用肺功能儀測定MEP，阻力的強度設置為MEP的30%，進行對抗阻力呼氣訓練。在最大限度地吸氣后，含住咬嘴，然后持續用力、最大限度地將氣呼出，即完成1次呼氣訓練，進行2～3次呼吸調整后，重復上述呼氣訓練動作，訓練強度為每天3組，每組30次；每天訓練數據通過檢測儀的物聯網系統反饋，以及時糾正和督促患者訓練。③抗阻腹式呼吸訓練[9]：囑患者取舒適體位，患者或經培訓的家庭成員將兩手置于患者腹部，在吸氣時于腹部施加壓力且觀測到手被勻速推開，或仰臥位在腹部施加重物，在呼吸時觀測到重物勻速起伏，每組30次，每天訓練3組。④縮唇呼吸訓練[10]：囑患者吸氣后縮口唇做吹口哨樣緩慢勻速呼氣，呼氣流量以能輕輕吹動面前20 cm的白紙與水平成45°角為宜，呼氣時間持續4～5 s為宜；每組30次，每天訓練3組。

1.3 統計學處理方法 采用SPSS23.0軟件對數據進行統計學分析。正態分布的計量資料用±s表示，兩組比較用獨立樣本t檢驗；計數資料用率表示，2組間比較采用χ2檢驗；以AHI改善值為因變量，MIP、IC、MMEF、MEP、MVV的改善值為自變量進行多元線性回歸分析。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般情況及睡眠監測結果 兩組間性別、年齡、BMI、病情程度、AHI及LSaO2差異均無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者一般情況及睡眠監測結果比較（每組n=20）

2.2 兩組患者治療前后肺容量比較 治療前兩組患者的VT、IC、VC水平差異無統計學意義（P＞0.05）。與對照組比，經過6周治療后觀察組的VT、IC、VC均升高，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者肺容量比較（每組n=20，±s）

表2 兩組患者肺容量比較（每組n=20，±s）

VT（mL）IC（L）VC（L）t P治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 371.10±56.01 422.00±54.61 -15.235 ＜0.001 2.05±0.422.49±0.51 -10.354 ＜0.001 2.68±0.62 3.33±0.56 -10.266＜0.001對照組 371.90±55.86 373.35±54.81 -1.238 0.231 2.05±0.412.03±0.41 1.612 0.123 2.75±0.52 2.75±0.49 -0.099 0.922 t 0.045 -2.812 -0.020 -3.194 0.358 -3.518 P 0.964 0.008 0.984 0.003 0.722 0.001組別t P t P

2.3 兩組患者治療前后肺通氣比較 治療前，兩組患者的VE和MVV、MMEF水平差異均無統計學意義（均P＞0.05）。治療后，觀察組的MVV、MMEF均較對照組升高，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者肺通氣參數比較（每組n=20，±s）

表3 兩組患者肺通氣參數比較（每組n=20，±s）

VE（L）MVV（L/min）MMEF（L/s）組別t P治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后t P t P觀察組 7.49±1.22 7.65±1.16 -6.733 ＜0.001 69.66±7.43 84.49±5.18 -13.554 ＜0.001 2.89±0.31 3.18±0.43 -8.885 ＜0.001對照組 7.46±1.15 7.48±1.13 -1.122 0.276 69.57±7.22 69.82±7.63 -0.956 0.351 2.85±0.32 2.89±0.31 -2.776 0.012 t-0.084 -0.497 -0.039 -7.116 0.001 -2.498 P 0.934 0.635 0.969 ＜0.001 0.999 0.017

2.4 兩組患者治療前后MIP及MEP比較 治療前，兩組患者的MIP、MEP差異均無統計學意義（P＞0.05）。經6周治療后，觀察組的MIP、MEP較對照組升高，差異有統計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者MIP及MEP比較（每組n=20，±s，cmH2O）

表4 兩組患者MIP及MEP比較（每組n=20，±s，cmH2O）

MEP MIP組別t P治療前 治療后 治療前 治療后t P觀察組 38.03±7.28 53.39±13.68 -8.884 ＜0.001 29.77±6.78 41.26±9.82 -12.501 ＜0.001對照組 37.30±6.39 37.53±6.90 -1.073 0.297 30.00±6.41 29.89±6.68 0.021 0.542 t-3.770 -4.630 0.113 -4.286 P 0.738 ＜0.001 0.911 ＜0.001

2.5 兩組患者治療前后睡眠呼吸暫停相關指標及睡眠評分比較 治療前，兩組患者的AHI、LSaO2、PSQI評分、ESS評分差異均無統計學意義（P＞0.05）。經6周治療，觀察組的LSaO2較對照組升高，AHI、PSQI評分、ESS水平下降，差異有統計學意義（P＜0.05），見表5和表6。

表5 兩組患者AHI、LSaO2比較（每組n=20，±s）

表5 兩組患者AHI、LSaO2比較（每組n=20，±s）

LSaO2（%）AHI（次/h）t P治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 75.15±6.86 87.70±3.44 -11.952 ＜0.001 27.64±13.13 14.42±6.52 6.928 ＜0.001對照組 75.83±7.38 76.33±7.55 -2.236 0.038 27.61±13.82 27.62±13.20 -0.041 0.967 t 0.302 -6.129 -0.007 4.010 P 0.765 ＜0.001 0.994 ＜0.001組別t P

表6 兩組患者ESS、PSQI比較（每組n=20，±s，分）

表6 兩組患者ESS、PSQI比較（每組n=20，±s，分）

ESS PSQI組別t P治療前 治療后 治療前 治療后t P觀察組 12.10±2.88 6.15±1.76 15.370 ＜0.001 12.10±2.57 6.10±1.74 23.875 ＜0.001對照組 11.25±2.07 11.15±2.10 0.462 0.649 11.40±2.06 11.75±2.12 -1.584 0.130 t-1.071 8.264 -0.949 9.193 P 0.291 ＜0.001 0.349 ＜0.001

2.6 兩組患者治療前后BMI比較 兩組患者治療前后BMI差異均無統計學意義（P＞0.05）。觀察組與對照組相比BMI差異無統計學意義（P＞0.05），見表7。

表7 兩組患者BMI比較（每組n=20，±s，kg/m2）

表7 兩組患者BMI比較（每組n=20，±s，kg/m2）

組別 BMI t P治療前 治療后觀察組 25.72±1.89 25.49±1.77 1.959 0.065對照組 25.67±2.49 25.88±2.79 -1.338 0.197 t 0.075 -0.525 P 0.941 0.603

2.7 多元線性回歸分析 以AHI改善值為因變量，MIP、IC、MMEF、MEP、MVV的改善值為自變量進行多元線性回歸分析，結果提示MIP改善值、IC改善值和MMEF改善值為AHI改善值的保護因素（P＜0.05），MEP改善值和MVV改善值為AHI改善值的危險因素（P＜0.05）；其回歸方程公式為：AHI改善值= 0.998×MIP改善值+0.011×MMEF改善值+0.022× IC改善值-0.652×MEP改善值-0.001×MVV改善值+8.915。MIP改善值的偏回歸系數為0.998，MIP改善值每增加1個單位，AHI改善值增加0.998個單位；MMEF改善值的偏回歸系數為0.011，MMEF改善值每增加1個單位，AHI改善值增加0.011個單位；IC改善值的偏回歸系數為0.022，IC改善值每增加1個單位，AHI改善值增加0.022個單位；MEP改善值的偏回歸系數為-0.652，MEP改善值每增加1個單位，AHI改善值減少0.652個單位；MVV改善值的偏回歸系數為-0.001，MVV改善值每增加1個單位，AHI改善值減少0.001個單位。

3 討論

本研究納入了輕、中、重度OSAS患者，經過6周呼吸肌訓練聯合常規治療，觀察組的AHI、LSaO2、PSQI評分、ESS評分均較治療前有改善，且相比于僅接受一般常規治療的對照組也有顯著的改善，而對照組的AHI、ESS評分、PSQI評分較治療前差異均無統計學意義，僅最低血氧飽和度較治療前升高，這表明聯合呼吸肌訓練能有效改善患者的夜間睡眠呼吸暫停低通氣以及睡眠質量、日間嗜睡等癥狀，而非單純飲食控制、運動鍛煉等常規治療所起到的改善癥狀效果。分析顯示，兩組患者的BMI前后均無明顯變化，提示這種臨床療效與減重無關。這需考慮到本研究納入病例老年人較多，平均年齡高，患者的依從性較低，且相較于呼吸肌訓練，減重的要求更加嚴格和復雜，進一步降低研究對象減重的積極性，而研究中的呼吸肌訓練具備物聯網系統，可起到及時監督反饋機制，因此呼吸肌訓練的依從性較減重的依從性明顯較高。

本研究發現，經過6周治療，相較于對照組，觀察組的MIP及MEP、VT、IC、VC、MVV、MMEF均有所改善，而對照組的肺功能改善不明顯，這表明相對于常規治療，呼吸肌訓練聯合常規治療能有效地改善患者的呼吸肌肌力、肺通氣等肺功能。多元回歸分析顯示：AHI改善值=0.998×MIP改善值+0.011×MMEF改善值+0.022×IC改善值-0.652×MEP改善值- 0.001×MVV改善值+8.915。MIP是最能反映吸氣肌肌力的肺功能指標，MMEF是判斷氣流受限，尤其是評價小氣道功能的重要指標，IC的大小與肺、胸廓的彈性及吸氣肌的力量密切相關，在呼吸系統疾病中與預后密切相關，其相關性提示呼吸肌訓練可能通過提高吸氣肌強度及肌力，改善肺活量及氣道阻力，從而改善病情。MEP是最能反映呼氣肌肌力的肺功能指標，但本研究顯示，AHI的改善與MEP的改善呈負相關，原因考慮在人體睡眠非自主意識控制呼吸狀態下，呼氣肌可能存在拮抗吸氣肌的吸氣動作，同時由于該研究樣本量較少，該假設及呼氣訓練對OSAS的影響，有待進一步研究證實。

本研究提示呼吸肌訓練可能通過提高吸氣肌肌力的方式，改善OSAS患者的睡眠呼吸暫停次數、睡眠質量及肺功能，相較于單純常規治療，其聯合治療可獲得更好的臨床效果，建議積極對OSAS患者開展呼吸肌訓練，尤其對于無法使用呼吸機支持治療的患者，該訓練可為其提供新的治療可能。