霧化吸入治療，加強圍手術期氣道管理

何慧麗 張海偉

其中，霧化吸入給藥是一種利用霧化吸入裝置將藥物轉變為氣溶膠形態并經口腔（或鼻腔）吸入，直接作用于呼吸道和肺的一種給藥方式，具有起效快、局部藥物濃度高、用藥量少、應用方便及全身不良反應少等優點，對患者協同性要求低，能同時輔助供氧，并聯合其他藥物治療，是圍手術期患者氣道管理的首選給藥方式。

常用藥物3大類

理想的霧化吸入藥物主要在肺部和氣道產生作用，在理化特性上具有“兩短一長”的特點，即在氣道黏膜表面停留時間短、血漿半衰期短和局部組織滯留時間長。圍手術期臨床常用的霧化吸入藥物主要有3大類：吸入性糖皮質激素（ICS）、支氣管擴張劑和黏液溶解劑。

1.吸入性糖皮質激素（ICS）

可抑制氣道炎癥反應，對于氣道應激調控和改善氣道微環境具有重要的臨床意義。對于合并發生術后肺部并發癥危險因素的手術患者，推薦在術前3～7天和術后3～7天進行霧化ICS聯合支氣管擴張劑治療。

目前，國內已上市的ICS有布地奈德、丙酸倍氯米松、丙酸氟替卡松。其中，布地奈德是《國家基本藥物目錄（2018年版）》唯一推薦的霧化ICS，在臨床使用最為廣泛。布地奈德是第二代吸入性不含鹵素的糖皮質激素，在氣道的攝取和滯留增加，且全身消除快，具有較高的局部/系統作用比，具有較高的療效和安全性，可用于6個月以上嬰幼兒、兒童和成人。丙酸氟替卡松霧化吸入溶液僅適用于4～16歲兒童及青少年輕度至中度哮喘急性發作的治療。丙酸倍氯米松為前體藥物，在體內催化酶作用下水解為活性代謝物，但這種催化酶在人體許多組織如肝臟、結腸、胃、乳腺和腦組織也有表達，因此其潛在的全身不良反應風險需要警惕。

吸入性糖皮質激素常見局部不良反應包括口腔念珠菌感染、咽部不適和聲音嘶啞，因此霧化后務必用清水漱口和口咽部。

2.支氣管擴張劑

包括短效β2受體激動劑（SABA）和短效膽堿M受體拮抗劑（SAMA）。

其中，短效β2受體激動劑（SABA）：通過興奮氣道平滑肌和肥大細胞膜表面的β2受體而起到擴張支氣管、緩解支氣管痙攣的作用。臨床常用的有特布他林、沙丁胺醇。特布他林霧化溶液經吸入后在數分鐘內起效，療效持續4～6小時，主要用于緩解癥狀，按需使用；沙丁胺醇數分鐘內起效，療效持續3～6小時。

短效β2受體激動劑一般副反應有震顫、心跳加快、皮疹、頭痛、肌肉痙攣、失眠和情緒變化，極罕見的是支氣管痙攣。不良反應一般輕微，用藥后1～2周內會自動消失。嚴重的心血管疾病（如缺血性心臟病、快速性心律失常或重度心力衰竭）、未得到控制的甲狀腺功能亢進者、未經治療的低鉀血癥、糖尿病及易患窄角型青光眼的患者應謹慎使用。對伴有糖尿病的患者應加強血糖監測。

短效膽堿M受體拮抗劑（SAMA）：通過與內源性膽堿競爭靶細胞上的毒蕈堿受體（M受體）而發揮舒張支氣管平滑肌并抑制黏液高分泌狀態作用，且對大氣道的舒張作用強于對周圍氣道的作用。目前國內上市的僅有異丙托溴銨及其復方制劑。一般在15分鐘內起效，療效持續4～6小時。與SABA比較，SAMA起效時間較慢，但持續時間較長。所以，吸入SABA是喘息急性發作的一線治療，可迅速改善患者氣流受限狀況。而SAMA一般不單獨應用于喘息發作的治療，適合于聯合治療。中度及以上發作時，聯合SABA霧化吸入。

短效膽堿M受體拮抗劑常見不良反應為頭痛、惡心和口干。對有狹角性青光眼傾向、前列腺增生或膀胱癌頸部梗阻的患者應慎用。建議霧化吸入時通過口腔吸入，如果得不到該裝置，可以使用合適的霧化面罩。特別提醒，有青光眼傾向的患者用藥時應注意保護眼睛。

研究表明，支氣管擴張劑聯合吸入性糖皮質激素（ICS）相比單用支氣管擴張劑具有更好的支氣管舒張作用且肺部并發癥更少。對于合并發生術后肺部并發癥危險因素的手術患者，推薦圍手術期支氣管擴張劑聯合ICS應用。對于哮喘及氣道高反應性患者麻醉誘導前可預防性給予霧化吸入ICS和支氣管擴張劑以降低術中支氣管痙攣發生風險。

3.黏液溶解劑

氣道分泌物較多者使用黏液溶解劑可促進患者排出呼吸道內黏稠分泌物，減少黏液滯留，改善患者呼吸功能，減輕手術操作造成肺部的炎癥反應。目前國內上市的黏液溶解劑霧化吸入制劑有乙酰半胱氨酸和氨溴索。由于該類藥物液化支氣管內的分泌物，并刺激分泌物量增加，用藥期間應做體位引流或通過支氣管內吸痰方式將分泌物排出，以避免分泌物潴留阻塞氣道。當與鎮咳藥合用時，可能因咳嗽反射減少而出現分泌物危險，應慎重權衡風險獲益后合用。

吸入用乙酰半胱氨酸對鼻咽和胃腸道有刺激，可出現鼻液溢、胃腸道刺激等。吸入用鹽酸氨溴索的常見不良反應包括味覺紊亂、惡心、口腔麻木等。

注意事項別忽略

另外，霧化吸入還有如下事項需要注意：

1.霧化吸入前1小時不應進食，注意清潔口腔分泌物和食物殘渣，以防霧化過程中氣流刺激引起嘔吐。治療前應洗臉、不抹油性面膏，以免藥物吸附在皮膚上。

2.霧化用藥宜先使用支氣管擴張劑，再吸入其他藥物，以便增加進入支氣管樹的其他藥物的藥量。

3.霧化吸入治療中宜采用舒適的坐位或半臥位，用嘴深吸氣、鼻呼氣方式進行深呼吸，使藥液充分達到支氣管和肺部。使用面罩者，注意勿讓藥液進入眼睛。如采用氧氣驅動霧化應調整好氧流量至6～8L/min。若霧化過程中出現急劇頻繁咳嗽及喘息加重，應放緩霧化吸入的速度；若出現震顫、肌肉痙攣、呼吸急促、感到困倦或突然胸痛等不適，要及時停藥，并通知醫務人員。

4.霧化吸入治療后，使用面罩者要及時漱口、洗臉或用濕毛巾抹干凈口鼻部以下的霧珠，減少藥液對口咽及面部的刺激。同時，及時翻身拍背，使黏附于氣管、支氣管壁上的痰液脫落，促進排出。

5.霧化吸入裝置應專人專用，每次使用后需及時消毒并干燥存放，避免污染。對于機械通氣的患者，建議霧化治療時在呼吸機的吸氣端連接過濾器，霧化吸入的呼氣端開口放置霧化過濾器，有助于保護空氣環境，避免受藥物等污染。