被忽視的維拉帕米

鈣離子通道阻滯劑（CCB）類降壓藥是臨床使用多年的經典老藥，具有明確的降壓、解除冠狀動脈痙攣、擴張冠狀動脈、抑制動脈硬化、抑制心肌肥厚等作用。此類藥物療效肯定，用藥安全性高，性價比高，臨床廣泛用于治療高血壓、心絞痛、心律失常等心血管疾病。

更適用于高血壓伴心絞痛患者

人體99%的鈣存在于骨髓和牙齒中，剩下的1%以結合或者游離的鈣離子狀態存在于軟組織、細胞外液、血液和組織器官中。鈣離子通過細胞膜上的鈣通道自由進出細胞內外，從而發揮作用：鈣離子是細胞內重要的第二信使，調節許多細胞反應和活動，參與神經遞質釋放、肌肉收縮、腺體分泌、血小板激活等，特別是對心血管系統的功能起到重要的作用。比如，竇房結和房室結的電生理特性在很大程度上依賴于鈣離子的流入；鈣離子還是心肌興奮-收縮偶聯的主要推手。

鈣離子通道阻滯劑（CCB），顧名思義就是一類阻斷鈣離子經過細胞膜上的鈣離子通道進入細胞的藥物。通過阻滯鈣離子進入細胞內，降低細胞內鈣離子濃度，從而抑制鈣離子調節的細胞功能，主要也是對心血管方面產生影響。其中較重要的是對心臟的負性肌力、負性頻率及負性傳導作用，對血管平滑肌的舒張作用，對血小板聚集和內部活性物質釋放也有一定的抑制作用。在大劑量時還能抑制興奮-分泌偶聯過程而影響一些激素（如胰島素、促腎上腺皮質激素等）的分泌。所以鈣離子通道阻滯劑臨床廣泛用于治療高血壓、心絞痛、心律失常等心血管疾病。

鈣離子通道阻滯劑（CCB）可分為二氫吡啶類CCB與非二氫吡啶類CCB，前者以硝苯地平為代表，后者有維拉帕米和地爾硫卓。二氫吡啶類與非二氫吡啶類雖然都是鈣離子通道阻滯劑，但兩者作用的優勢部位不一樣，在臨床適應癥上也有差別。

二氫吡啶類CCB對動脈血管平滑肌的作用更強，所以主要用于降壓治療；此類藥物對心肌細胞也有一定的抑制作用，可以產生負性肌力作用，減少心肌的耗氧量，所以雖然可以用于心絞痛的預防，但是在降壓過程中，可能會反射性地引起心動過速，對心絞痛不利。

而非二氫吡啶類CCB降壓藥不會引起心臟的交感活動增強，對于外周動脈血管的擴張作用也弱于二氫吡啶類CCB，因此，非二氫吡啶類CCB藥物對于伴有心絞痛、室上性快速性心律失常、冠心病、頸動脈粥樣硬化的高血壓患者尤其適用。對于肥厚型心肌病的患者，如果服用β受體阻滯劑無效或存在禁忌癥的情況下，可考慮服用非二氫吡啶類藥物，如維拉帕米、地爾硫卓。

維拉帕米與地爾硫卓各有優劣

那么，同屬非二氫吡啶類CCB的維拉帕米和地爾硫卓又有哪些區別呢？

維拉帕米，又叫異搏定，通過阻斷血管和心臟細胞的鈣通道而起作用，阻斷血管平滑肌細胞的鈣離子通道，可以擴張血管、降低血壓。擴張冠狀動脈時，能解除和預防冠狀動脈痙攣；同時減少總外周阻力，降低心肌耗氧量，可用于治療變異型心絞痛和不穩定型心絞痛。擴張外周血管時，能產生降低血壓作用，一般不引起體位性低血壓或反射性心動過速。不像地平類藥物，維拉帕米除了降血壓，主要通過抑制心臟電路傳導房室結內快速的折返性電流，使電流環中斷從而起到治療心律失常作用。其可延長房室結的有效不應期，減慢傳導，可主要用于終止房室結及房室折返性心動過速（特別是多源性房速）、控制房顫和房撲患者的心室率，也可用于治療心臟正常的分支型室速。

維拉帕米的安全有效劑量為不超過480mg/日。用于心絞痛時， 一般劑量為口服80～120mg/次，一日3次；肝功能不全者及老年人的安全劑量為40mg/次，一日3次口服，約在用藥后8小時根據療效和安全評估決定是否增量。用于心律失常時， 慢性心房顫動服用洋地黃治療的患者，每日總量為240～320mg，分3次或4次口服；預防陣發性室上性心動過速（未服用洋地黃的患者）成人的每日總量為240～480mg，分3次或4次口服。用于原發性高血壓時，一般起始劑量為80mg，口服，一日3次，使用劑量可達每日360～480mg；對低劑量即有反應的老年人或體型瘦小者，應考慮起始劑量為40mg，口服，一日3次。

地爾硫卓對心肌細胞的作用更強一些，可以降低冠脈阻力而增加冠脈血流，可以擴張血管減少外周阻力，減少心臟負荷，所以主要用于心絞痛的預防。臨床上，地爾硫卓可用于冠狀動脈痙攣所致的心絞痛（包括靜息時心絞痛或變異型心絞痛），也用于冠狀動脈狹窄所致的穩定型心絞痛（勞力型心絞痛），也可用于治療心律失常，主要用于快速型室上性心律失常（包括陣發性室上速、頻發房性或交界性期前收縮、陣發性房撲、房顫），對延遲后除極引起的室性心律失常（特別是心肌缺血引起者）有效。地爾硫卓可以降低血壓，適用于合并冠心病的高血壓患者。地爾硫卓也用于室上性心律失常和肥厚性心肌病的治療。

地爾硫卓口服，劑量為每次30～60mg，每日3～4次，餐前或睡前服藥；如需增加劑量，每日劑量不超360mg，需在醫生指導下使用。

維拉帕米靜脈注射為目前治療陣發性室上性心動過速的首選方法，特別是竇性及房室交界區心動過速的治療，對室上性心率失常兼有高血壓或心絞痛的患者特別適宜。地爾硫卓對陣發性室上性心動過速轉復率與維拉帕米相近，且不良反應較少發生。對伴有心房纖顫或撲動的預激綜合征不能用維拉帕米，以防由于心率增加而陷于心室纖顫。

警惕藥物相互作用

維拉帕米在臨床上主要治療心絞痛、心律失常及原發性高血壓。但是，在實際中以上疾病患者有很大可能同時患有其他疾病，如癌癥、癲癇等，這些疾病所用藥品可能與維拉帕米發生相互作用，從而影響維拉帕米的藥效。

1.有些藥物與維拉帕米合用，會降低后者的療效

若患者應用本品治療時也使用細胞毒性藥物，如環磷酰胺、長春新堿、長春堿酰胺、阿霉素、順鉑、強的松、甲基芐肼等，可減少本品的吸收，從而影響維拉帕米的治療效果。

若患者應用本品治療時使用了一些經過肝臟代謝的藥物，如苯巴比妥、乙內酰脲、維生素D、苯磺唑酮和雷米封等，這些藥物會通過肝臟代謝降低本品的血藥濃度，從而降低其藥效。

2.有些藥物合用能提高維拉帕米生物療效以致發生不良反應

而有的藥物，如西咪替丁，與本品合用時可降低其代謝，致其藥理活性或毒性增強。由于維拉帕米可發生少見但很嚴重的副作用，因此應引起注意。

3.維拉帕米也能影響其他藥物治療效果或增強不良反應發生概率

有報道本品和阿司匹林合用，出血時間較單獨使用阿司匹林時延長。

本品與抗心律失常藥、β受體阻滯劑及吸入性麻醉劑會增強本品對心血管系統的影響，表現為重度房室傳導阻滯、重度心率減慢、誘發心衰、降壓作用增強。其中，對大多數β受體阻滯劑無相互作用，僅抑制脂溶性β受體阻滯劑（普納洛爾、美托洛爾）肝臟代謝，提高其血藥濃度，增加副作用發生。

一些長期服用本品的人群，在同時使用地高辛時，其地高辛血藥濃度會增加50～75%，地高辛血藥濃度接近中毒血藥濃度，容易造成不良反應發生（惡心、嘔吐、頭痛、眩暈等）。服用本品的肝硬化患者在使用地高辛時，地高辛在肝硬化人體內蓄積而血藥濃度升高而容易發生不良反應，因此有這種合用藥物的患者，應及時咨詢醫生來調整地高辛的劑量。

使用本品的患者不要飲酒，因為本品可使乙醇的血濃度升高，從而引起醉酒癥狀。再者，使用本品的患者飲酒會使心率增快、血管收縮，降低藥效。

使用本品的患者同時合用血管擴張劑、血管緊張素轉換酶抑制劑、利尿劑等抗高血壓藥時，降壓作用會疊加，有此類聯合用藥應注意監測患者的血壓。

使用本品的患者，同時聯用氟卡胺時，可使負性肌力作用疊加，房室傳導延長，易增加不良反應發生。

本品可增加卡馬西平、環孢素、阿霉素、茶堿血藥濃度，因此使用本品的患者，聯合以上藥物治療時，應咨詢醫生進行藥物劑量調整，以避免不良反應的發生。

本品是一種肝藥酶抑制劑，主要通過CYP1A2酶發揮作用，與其他同樣通過肝藥酶代謝藥物合用可發生藥效方面的改變。凡能降低肝代謝的藥物都可升高維拉帕米的血藥濃度；凡能增強肝代謝的藥物都可以降低本品的血藥濃度。

總之，維拉帕米與其他藥物聯用時應咨詢醫生，注意藥物劑量的調整或改用其他藥物。

肝腎功能障礙患者謹慎使用

此外，應用維拉帕米還有以下注意事項：

對于心力衰竭的患者，本品的負性肌力作用可因其減輕后負荷（降低循環血管阻力）而代償，凈效應不損害心室功能。但是對于有嚴重左心室功能不全的患者、中-重度心力衰竭的患者、已接受β受體阻滯劑治療的任何程度的心室功能障礙的患者，應避免使用本品。

對于有預激綜合癥的患者，本品可以加速房室旁路的前向傳導。房室旁路通道合并心房撲動或心房顫動患者靜脈用本品治療，可以加速房室旁路的前向傳導，導致心室率加快，甚至誘發心室顫動。這類患者口服此藥可能有危險，所以不能使用。

對于有傳導阻滯的患者，本品可引起房室結和竇房結的傳導阻滯，這與藥物在體內血藥濃度增高有關，特別是在治療初期的初始劑量較大的時候容易發生。表現為I度房室阻滯，一次性竇性心動過緩，有時伴有結性逸搏。高度房室傳導阻滯不常見（0.8%）。當出現顯著的I度房室傳導阻滯或逐漸發展成Ⅱ或Ⅲ度房室傳導阻滯時，需要減量或停藥。

由于本品在肝臟中代謝廣泛，肝功能障礙患者慎用。嚴重肝功能障礙時，本品的清除半衰期延長至14～16小時，此類患者只需服用正常劑量的30%。因為本品會導致轉氨酶升高。為了謹慎起見，接受本品治療的患者應定期監測肝功能。

腎功能障礙患者慎用本品，因血液透析不能清除。

本品可減弱肌肉萎縮患者的神經肌傳導，因此這類患者需要使用該藥時可能需要減少用量。

維拉帕米不改變血清鈣濃度，但也有報道稱高于正常范圍的血鈣水平可能影響本品的療效。

本品可通過胎盤，僅用于明確需要且利大于對胎兒危害的孕婦。本品可分泌入乳汁，服用維拉帕米期間應中斷哺乳。

對于18歲以下的兒童，應用本品的安全性和療效尚未確定。

老年患者的清除半衰期可能延長，應用本品必須考慮到老年人容易發生肝或腎功能不全。一般情況下老年患者應用此藥從較低起始劑量開始。

擴展鏈接 使用鈣離子通道阻滯劑的同時補鈣會有影響嗎

當看到“阻斷鈣離子通路”，可能就有人理所當然的以為鈣離子通道阻滯劑會阻礙鈣的吸收，造成缺鈣，其實不然。

鈣離子通道阻滯劑是選擇性地作用于心肌細胞、血管平滑肌細胞的細胞膜鈣離子通道，阻止鈣離子進入細胞，但是對鈣離子本身沒有影響，不會降低血鈣水平，也不會影響鈣、磷結合，所以不會影響鈣在骨骼中的沉積。

人體的心血管系統中存在微量的鈣離子，雖然含量極少，但有著重要的生理功能，在神經傳導電信號轉化為細胞的機械收縮過程中，起著重要的中介作用。如果血鈣水平不足，就會出現傳導阻滯，引發心律失常，嚴重時可致室顫，造成猝死。研究發現，鈣離子可以防止去甲腎上腺素濃度升高，可以抵消高鹽飲食時鈉離子攝入過多造成的高血壓。中國人飲食中每日鹽量平均值為10.5克，遠大于健康鹽量的每日5克標準，所以適度補鈣，有益于增強對高血壓的控制。

鈣劑與鈣離子通道阻滯劑并不矛盾，聯合使用時，其作用不會相互抵消，而且能相互促進。老年高血壓患者在服用降壓藥的同時，服用鈣劑有助于降低血壓。但想通過補鈣來治療高血壓，效果并不好。血壓的控制，還需要標準的降壓治療及良好的生活飲食習慣。