互聯網診療監管加強

駱曉昀

6月7日，在貴州省龍里縣龍山鎮團結村衛生室，村醫陳莉（右）協助村民通過遠程診斷系統問診（歐東衢/攝）

上海疫情防控期間，82歲的沈芝收到了她需要的馬來酸左旋氨氯地平片——一種治療高血壓的常用藥。沈芝的兒子通過上海長海醫院App上互聯網醫院的接入口，根據過往病例、用藥史，為她完成了配藥、購買、快遞等整個流程。

近期，國家衛生健康委辦公廳和國家中醫藥局辦公室聯合正式發布《互聯網診療監管細則（試行）》（以下簡稱《細則》）。受新冠疫情催化，互聯網診療行業井噴，然而這個新行業的健康發展路徑仍需要探討。

疫情催化加速度

新冠疫情發生以來，各地依托實體醫院發展互聯網醫院，互聯網診療逐漸成為我國醫療體系的一項重要創新。

據統計，截至2021年底，我國在線診療用戶規模達到2.98億，比2020年上漲了8308萬人，在線診療用戶占網民總數的28.9%。截至目前，全國二級及以上公立醫院中，超過50%開展預約診療，其中超過4800家醫院能夠做到分時段的精準預約診療，避免醫院人員聚集，降低了交叉感染的風險。

截至目前，全國已審批設置1700余家互聯網醫院，初步形成線上線下一體化醫療服務。

同時，遠程醫療覆蓋了所有地級市以及超過90%的縣市區，不僅讓基層群眾也能享受到優質醫療資源，也帶動了基層醫療服務能力的提升。據央視新聞報道，國家衛生健康委表示，截至目前，全國已審批設置1700余家互聯網醫院，初步形成線上線下一體化醫療服務。

北京大學公共衛生學院助理教授、博士生導師傅虹橋告訴《瞭望東方周刊》：“新冠疫情催化了互聯網診療的發展。在我國實行‘動態清零總方針背景下，互聯網醫療已成為公立醫院的必選項，成為滿足常態化就醫的替代項。”

相關數據顯示，2014年9月我國第一家互聯網醫院廣東省網絡醫院成功建設，2019年互聯網醫院建設進入加速期。截至2019年11月底，國內依托于實體醫院、具有牌照的互聯網醫院共有294家。三年后，該數字增長了近5倍。

“疫情催化下，互聯網診療體現出集中于公立醫院數量化增長的特性，服務量的增長量有待拓展。”傅虹橋說。

盡管互聯網醫院在疫情常態化情況下逐漸成為必選項，但依然有大量的互聯網醫院處于建而不用或淺嘗輒止的“暫停狀態”。“國家開始關注到，很多公立醫院的互聯網醫院，一天只有幾例就診病例，成本高、虧損嚴重。在疫情常態化防控下，公立‘互聯網醫院有戰備屬性;正常情況下，如果病源不增加，其將面臨困境。”傅虹橋說。

《2022-2028年中國互聯網醫院行業發展態勢與投資分析報告》數據顯示：二級醫院建設互聯網醫院費用為50萬元左右，三級醫院在150萬元左右（參照采招網相關訂單）。

如同沈芝這樣的老年患者，對互聯網的熟悉和掌握程度較低，在沒有子女幫助情況下，難以完成互聯網診療流程。上海一名患者家屬周軍告訴本刊記者：“實際上我沒有走通過互聯網醫院配藥的流程，因為入口眾多且復雜。我最終還是選擇‘全副武裝后去醫院掛號、續方。”

業界人士認為，此次疫情為我國互聯網醫療的發展帶來了短期的大幅度流量提升，但長期發展還要看用戶留存率和用戶習慣的養成情況。同時，互聯網診療能否在技術層面做到對患者更友好，也決定了其市場的擴增空間。

為行業發展排雷

我國互聯網醫院的歷史可以追溯到2010年，彼時已經涌現了一大批互聯網醫療先行者。此后，互聯網醫療行業政策陸續頒布，政策利好推動行業發展。

國務院辦公廳2022年5月發布的《“十四五”國民健康規劃》提到：依托實體醫療機構建設互聯網醫院，為簽約服務重點人群和重點隨訪患者提供遠程監測和遠程治療，推動構建覆蓋診前、診中、診后的線上線下一體化醫療服務模式。

支持醫療聯合體運用互聯網技術便捷開展預約診療、雙向轉診、遠程醫療等服務。

優化“互聯網+”簽約服務，全面對接居民電子健康檔案、電子病歷，逐步接入更廣泛的健康數據，為簽約居民在線提供健康咨詢、預約轉診、慢性病隨訪、健康管理、延伸處方等服務。

推動“互聯網+慢性病（糖尿病、高血壓）管理”，實現慢性病在線復診、處方流轉、醫保結算和藥品配送。

緊隨其后發布的《細則》，自2021年10月向社會公開征求意見、2022年2月發布通知、3月制作網頁到6月9日正式公開掛網，制定過程可謂慎之又慎。

中國社會科學院健康業發展研究中心副主任陳秋霖此前表示：“行業規范勢在必行，但另一方面，監管層也在避免行業對文件的過度解讀，避免引起不必要的猜測和反應。”

近幾年，互聯網醫療快速發展，但行業內存在的一些不可忽視的問題，包括補方、變相回扣等，也給行業發展“埋雷”。《細則》重點規范了行業中存在的突出問題，制定規則、解決隱患，可以看作是行業的一次“排雷行動”。

此次公布的《細則》規定，處方應由接診醫師本人開具，嚴禁使用人工智能等自動生成處方。處方藥應當憑醫師處方銷售、調劑和使用。嚴禁在處方開具前，向患者提供藥品。

《細則》明確要求，醫師接診前需進行實名認證，確保由本人提供診療服務。其他人員、人工智能軟件等不得冒用、替代醫師本人提供診療服務。各級衛生健康主管部門應當負責對在該醫療機構開展互聯網診療的人員進行監管。

國家遠程醫療與互聯網醫學中心主任、中日友好醫院發展辦主任盧清君介紹，《細則》著重強調互聯網醫院作為醫療機構，其中必須要有實體的部分;《細則》中提到“校驗”制度，強調了后續的評價和退出機制;互聯網診療的基本功能僅限于“復診”，本次《細則》明確給出了復診的定義和一些確診證據清單和判定標準;《細則》中明確，醫療機構開展互聯網診療活動應當嚴格遵守《處方管理辦法》等規定，加強藥品管理。

“疫情催化下，互聯網診療體現出集中于公立醫院數量化增長的特性，服務量的增長量有待拓展。”傅虹橋說。

此次文件中提及兩次“可追溯”——處方流轉信息應當可追溯;醫療機構應當保證互聯網診療活動全程留痕、可追溯，同時均要向省級監管平臺開放數據接口。

盧清君認為，發展互聯網醫院的初心是為方便患者看病，要不斷提升醫療質量、保障患者安全，只靠流量帶動的商業模式在醫療領域是行不通的，未來行業的準入和發展都將受到強化監管，并且會越發嚴格、越發規范。

構建行業生態閉環

2022年1月，江西警方公布了一起案件：江西南昌某大學研究生劉某因通過編寫代碼有償幫搶HPV九價疫苗，最終被采取刑事強制措施。這說明，互聯網醫療在信息安全建設上還存在短板，在病例管理、處方開藥、醫療數據安全等方面，監管標準也尚未明確和完善。

2021年12月14日，在天津醫科大學總醫院，醫生通過手機調閱患者影像檢查結果（李然/攝）

根據國家互聯網應急中心《2019年我國互聯網網絡安全態勢綜述》，相較于其他行業，醫療健康行業存在網絡安全風險的聯網系統數量最多，占比高達71%。

“上述案件說明互聯網診療在信息安全方面存在漏洞。國家要求相關機構必須具有‘三級等保資質，但在實際運營中，相關互聯網醫院的母公司平臺合規，互聯網醫院本身只是借用資質，就會出現信息安全問題。”傅虹橋說。

此次《細則》對相關問題提出了具體的監管做法和量化要求，解答了很多行業困惑。不過，互聯網診療要構建健康綜合行業生態閉環，仍需行業各界不懈努力。

中國政法大學政治與公共管理學院副教授廖藏宜告訴《瞭望東方周刊》，后疫情時代，“互聯網+”醫療服務將在增強患者就醫可及性、提升醫療服務供給效率、促進醫療資源合理配置等方面，發揮更加積極的作用。

“醫保如何防范政策風險，規范‘互聯網+醫保服務的發展，可以從以下五方面進行理念思考和政策因應。第一，強化認識，明確邊界;第二，政府主導，系統貫通;第三，協議管理，依規約束;第四，以技制技，過程監管;第五，激勵付費，獎優罰劣。”廖藏宜說。

具體而言，互聯網醫療應該嚴格準入標準，清晰界定“何可為何不可為”的醫保服務邊界，此次《細則》即對邊界進行了清晰化界定。

同時，行業應堅持“政府主導、市場運作、區域布局、業務聯動”原則，打造全覆蓋、無死角的互聯網醫療服務信息系統。

行業要依托實體醫院，加強“互聯網+”醫保服務的協議管理和醫保醫師制管理，從而防范醫保資源濫用和不合理診療行為風險。

強化對“互聯網+”醫保服務的全過程監管，同時結合“互聯網+”醫療服務特點，探索激勵式付費機制，讓醫院、醫生主動選擇“質優價廉”的醫療資源為廣大患者服務。從病源數量付費向質量、價值付費轉變，還可以對診療過程和診療結果進行獎優罰劣。

目前，我國互聯網醫療的從業機構除了公立醫院外，還包括互聯網平臺企業和險資企業等。面對巨大發展前景，不冒進、在政策引導下健康發展行業，是產業鏈中每一個環節必須承擔的責任。