ICU成人氣管插管患者非計劃性拔管護理進展

胡玉庭

摘要：非計劃性拔管（以下簡稱UEX）指的是意外或者患者有意識拔除氣管插管，包含患者的自我拔管和意外脫管，是ICU護理中的常見問題，不僅會延長患者的機械通氣時間，還會增加患者住院時間，增加患者家庭的經濟負擔。本文針對ICU成人氣管插管患者非計劃性拔管護理開展分析，針對UEX的危險因素、UEX的預防對策、UEX后的應對措施進行綜述，從而為臨床護理ICU成人氣管插管患者非計劃性拔管提供理論參考。

關鍵詞：重癥監護;氣管插管;非計劃性拔管;護理綜述

非計劃性拔管是臨床常見護理不良事件，不僅會增加患者的痛苦，使得病情加重，還會增加院內感染的概率，甚至引發醫患糾紛。通過綜述ICU成人氣管插管患者非計劃性拔管護理進展，可以為臨床UEX提供理論參考，促進護理水平的提升。

1 ICU成人氣管插管患者UEX護理的危險因素分析

主要包含了意識障礙、ICU環境、時間、鎮定措施及護理操作等多種因素。現綜述如下。

1.1 意識障礙因素

研究發現，UEX與患者意識障礙有著很大的關聯性。患者意識存在障礙的情況下，如果未能及時采取肢體約束措施，就會出現UEX情況[1]。并且患者的GCS昏迷指數越高，則患者出現UEX的概率越大。患者處于昏迷躁動狀態下，一般會掙脫約束帶，并拔出氣管導管。其中，譫妄是導致患者出現自行拔管的關鍵因素，并且有晝輕夜重的特征。如夜半執勤護理人員未能及時約束患者，就會導致UEX的發生[2]。

1.2 ICU環境因素

ICU的環境極為特殊，一般限制家屬探視。患者長期處于ICU中，會出現緊張、煩躁、悲觀、絕望等情緒，甚至部分患者會認為自身病癥難以醫治，而產生放棄治療的想法，導致在治療期間不配合護理工作，出現UEX情況[3]。

1.3 時間因素

結合相關研究來看，夜間發生UEX概率遠遠高于白天。大部分患者發生UEX是在睡眠狀態下，研究中針對夜間UEX概率進行時間段記錄，發現夜間23：00～02：00，以及晨間6：00～8：00是患者拔管的高發時段[4]。同時結合臨床實踐來看， UEX密集發生的時段還有護理人員夜間換班前后的1 h。

1.4 鎮定措施因素

氣管插管期間，維系插管基礎的因素在于達到一定鎮靜深度，或抑制患者的迷走神經、舌咽神經等，讓患者經過長時間刺激而提升適應性。氣管插管患者如果不采取持續鎮靜，會造成導管壓迫刺激局部咽喉鼻黏膜，或患者因失音而造成恐懼，無法表達自己的需求。在這種情況下，患者往往會自行拔管。

1.5 導管固定因素

在經口插管后，患者口腔黏膜受到刺激，導致唾液量增加，從而降低了膠帶布的黏連性。如護理人員未及時清理患者口鼻，患者在移動時會有很大概率導致導管也移動，從而出現UEX[5]。

1.6 護理操作因素

護理人員進行吸痰、口腔護理及翻身等動作時不標準，導致患者導管牽拉過度而出現UEX;在搬運患者過程中，因為護理人員的操作不到位，出現呼吸器的牽拉，致使UEX出現。

1.7 健康宣教因素

ICU患者的病情較為嚴重，對于全身的管道認知性不足，并缺乏一定的自我保護意識，常會因為機體不適而自行拔管，或在活動時不注意而出現管道脫落。在臨床護理中，疼痛是導致UEX出現的最高因素[6]。重癥患者因為長期處于被迫體位，咽喉氣管水腫，再加上外傷疼痛，會因煩躁、難以忍受而自行拔管。此外，吸痰刺激、咽喉不適也是導致UEX高發的因素。

1.8 其他因素簡述

年齡、性別因素：部分研究者通過調查UEX患者的性別、年齡發現，男性、老年屬于UEX高發群體，這可能與老年患者的腦代謝緩慢有關。經口插管獨立因素：患者因長期張口，出現不適、不耐受，從而發生UEX。機械通氣不合理因素：長期延長通氣置管會增加UEX發生的概率。結合相關研究來看，關于機械通氣問題，大部分患者是有準備性的拔管，這也是很多患者離開呼吸機也能自主呼吸的因素。

2 ICU成人氣管插管患者UEX的預防對策

2.1 加強ICU人員的準入制度

在護理期間，要求專業護理人員全面了解患者的心理、生理及社會需求，充分分析潛在的護理問題，并制定科學護理計劃，開展合理的護理措施。在護理期間，要求ICU護理人員具備專科實踐經驗，具有處理ICU復雜情況的豐富經驗，并針對預防UEX情況發生制定針對性措施，減少UEX的出現概率[7]。

2.2 加強ICU人員的技術培訓管理

加強業務知識培訓是有效降低UEX的辦法之一。部分研究者對于UEX發生概率和護理人員的實習期、工作時間進行研究，發現實習期護士、工作不足一年護士是UEX發生的高發階段。因為這些護士往往缺乏臨床護理經驗，忽視了氣管插管的危險因素。

結合相關報道來看，通過實施護士培訓，有效控制了UEX的出現概率。可見護理管理者應當加強護士管理與培訓，充分調動護理人員的直觀能動性，挖掘人員潛力，從而提升護理人員的業務水平。在具體措施中，可以通過加強ICU護理人員知識培訓，針對UEX的發生開展針對性的講解教育，并構建正規、科學、系統的制度，約束護理人員行為，將崗前培訓、考核融入日常工作中，作為護理人員晉升的評價條件[8]。

2.3 開展預見性護理模式

在循證醫學出現后，循證護理學也相應產生，為當前醫療護理提供了充分的依據，同時也將成為未來主導護理工作的關鍵內容之一。在臨床氣管插管護理中，采用循證醫學預防，開展UEX風險評估。

依靠以往的UEX預防策略開展臨床護理操作有很大的不足，防范意識及思路應當著重體現在優化工作流程及探究科學依據基礎上。充分建立風險因素、評估指標，針對UEX進行系統全面的分析，并開展預見性護理，從而保證患者的置管安全，減少UEX發生的概率。同時在循證醫學指引下，透過新穎的視角提高UEX的防范措施。充分確認UEX危險因素，并借助評估工具來預測風險程度，從而為醫護人員開展預見性護理提供依據。

2.4 合理開展鎮靜措施

開展合理鎮靜是避免UEX發生的關鍵手段。結合相應評分來看，護理工作的開展應根據臨床癥狀來選擇最科學的鎮靜方案。針對意識清醒、煩躁，但需要長期留置氣管插管患者，應當根據醫囑采取靜脈注射鎮靜劑，從而緩解患者的不適癥狀，減少呼吸肌的做功。針對術后疼痛、心態消極、氣管置管不耐受、體位不適患者，也要及時開展鎮靜措施，保證患者術后疼痛、消極情緒的消除，提升患者舒適度。同時在護理中采用Ramsay鎮靜分級，并建立護理評估量表，組織部門護理人員學習，建立統一的評分標準[9]。對采用鎮靜劑的患者，將鎮靜級別控制在3～4級，使得其與呼吸機同步，提升適應性，避免UEX情況的發生。

2.5 加強健康宣教護理

針對意識清醒的患者，可以加強氣管插管的知識宣教，幫助患者理解并意識到插管的重要性。護理人員要主動為患者講解人工氣道的意義、目的、必要性，以及暫時性和自行拔管的危險性，同時幫助患者理解病情，從而增強其戰勝病痛的信心。教會患者使用非語言溝通技巧，如眼神、手勢、點頭示意、書寫等，以便在出現短暫失語時能及時與醫護人員和家屬溝通。

此外，音樂療法也是降低UEX概率的關鍵措施。

2.6 提升護理操作規范性

ICU插管患者護理工作具有特殊性，患者的口腔護理必須有至少兩名護理人員操作，并針對UEX危險因素進行及時提醒。在患者翻身前，優先檢查患者呼吸肌管道的固定情況，采用輕柔緩慢的翻身操作，并注意患者的手部等活動。主治醫生在床邊進行攝片時，要將氣管插管進行及時固定，并提醒相關人員注意插管位移等問題。在搬運患者期間，護理人員要采取專業措施對患者的頭頸部管道進行保護，并保持頭部及軀干位置平行，不宜將頭抬至過高或過低。在途中，應當采用簡易呼吸肌，采用30～40cm延長管，連接氣管插管接口和簡易呼吸肌，從而提升便攜性、靈活性，避免出現過度牽拉而導致脫管。

2.7 其他護理措施

科學掌握撤管時機。在撤管時，要制定科學的計劃，在患者的呼吸衰竭及原發病未進行控制前，醫護人員要充分思考撤機計劃，期間還要避免重新置管。通過計劃撤機，可以有效減少機械通氣的時間，降低患者的住院花費，相應的也能減少UEX的發生概率。

將UEX發生率納入ICU質量管理體系。ICU管理者要充分更新管理觀念，提升對UEX危害性的認識，控制醫療護理工作質量，并積極結合具體情況制定有效的護理干預措施，從而提升ICU患者的護理質量。

選擇合適的插管途徑和有效的固定方法。針對需要長期置管患者，要盡量將經口插管更換為經鼻插管。根據患者的具體情況采取相應的固定措施，例如采用新型口導管固定器，以及自鎖式氣管插管固定器，可以有效克服傳統技術缺陷，減少位移、脫管等現象的發生。

合理利用人力資源。護士長要注重科學制定排班時間，保證能力強弱互補。對于躁動患者或者UEX概率較高患者，要及時增加護理人員，并在交班期間加強交流患者信息。

適當約束患者。大部分UEX患者因為意識不清、手腳亂動、煩躁不安、咽部不適等癥狀會出現無意識拔管現象，所以要給予患者一定的約束性。

3結束語

綜上所述，UEX關系著ICU患者的生命健康和有效治療，尤其是氣管插管所發生的UEX事件會增加患者窒息、感染性肺炎、氣管損傷等概率，延長患者住院時間;同時頻繁置管還會引發醫患糾紛。本文針對UEX的危險因素進行分析，并提出了相應的護理對策，以有效降低UEX的發生率，提高ICU患者的護理質量。

參考文獻

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[9] 王瑩，夏欣華，王欣然，田永明，陳榮秀，沈傲梅.預防成人經口氣管插管非計劃性拔管護理專家共識[J].中華護理雜志，2019，54（6）：822-828.