容易被誤診的老年性肺栓塞

王春燕

肺栓塞是臨床上一種較為常見的急癥類型，由外源性或內源性栓子阻塞肺動脈或其分支所引發。最常見引起肺栓塞的是血栓栓子，大多來源于深靜脈；空氣、羊水及脂肪等非血栓栓子也會導致。因此，根據栓子性質不同，肺栓塞包括肺血栓栓塞癥、脂肪栓塞綜合征、羊水栓塞、空氣栓塞等。

近年來，受多種因素的影響，肺栓塞的發病率呈遞增趨勢，尤其以中老年人群居多。但老年人高發不代表年輕人就與肺栓塞無關，因為肺栓塞的危險因素除了高齡、高血壓、心臟病、血脂異常、長期臥床等，還包括久坐不動、肥胖、妊娠或產褥期、深靜脈血栓、惡性腫瘤、糖尿病等因素。

肺栓塞是致殘率、致死率很高的疾病，對老年性肺栓塞患者而言，及時、準確的診斷和治療，是降低其病死率的關鍵所在。但是，臨床誤診的情況普遍存在，尤其在低級別的基層醫院。究其原因，主要有下面兩點：

1.臨床表現缺乏特異性

肺栓塞癥狀多樣，有的會出現類似冠心病的癥狀，如胸悶、心絞痛樣胸痛。我們吸入的氧氣在肺部進行氣體交換，一旦發生肺栓塞，會導致肺部氣體交換障礙，血液中含氧量急劇下降，就會導致心肌及其他器官致命性缺血。同時，部分患者還會伴有肌酸激酶、乳酸脫氫酶以及心肌肌鈣蛋白水平升高，易被誤診為心絞痛或心肌梗死。

另外，因患者年齡較大，心肺功能較差，結合患者咳嗽、胸痛、發熱的臨床表現，以及肺部陰影或紋理增粗等影像學檢查，會首先被誤診為肺炎。這也是導致老年性肺栓塞誤診的重要原因。

實際上，肺栓塞的臨床表現同心內科疾病、呼吸系統疾病均存在一定的相似之處，單純憑借呼吸困難、胸痛的癥狀，無法對患者病情作出明確判定。胸腔積液、暈厥、咯血、發熱等也可能由其他原因引起。若未能及時與有關疾病進行鑒別診斷，就容易出現誤診，以致造成治療時機的延誤。

2.單一檢測技術很難確診

部分醫生在臨床接診后并未對肺栓塞引起高度重視和警惕，加之對疾病相關特征缺乏了解，缺乏對疾病的綜合診斷思維。另外，若未對患者病史進行詳細詢問，且未開展有關檢查，僅靠醫技檢查獲得結果，最終也會導致出現誤診。例如，有的患者存在不典型癥狀，結合心電圖改變、心肌肌鈣蛋白異常，部分臨床醫生極易因呼吸困難、肺部炎癥改變及胸痛等忽略了發生肺栓塞的可能，從而并未開展深入性檢查。

那么，如何能準確診斷肺栓塞呢？肺動脈造影是該疾病診斷的“金標準”，但其屬于侵入性操作，且具備一定風險，故患者接受度較低；D-二聚體檢查雖具備較高的敏感度，但其特異性較差，對于高度懷疑肺栓塞的患者，不能根據D-二聚體水平診斷或排除本病，還需結合其他檢查；部分患者會出現心電圖異常，超聲心動圖可以提示肺栓塞，并幫助排除其他心血管疾病；CT肺動脈造影能準確發現肺動脈內的栓子，是確診肺栓塞的有效手段之一；放射性核素肺通氣/灌注掃描檢查也是肺栓塞的重要診斷方法。

綜上所述，缺乏對患者病史的了解、警惕性不足、不具備綜合診斷思維及缺乏臨床特異性表現等，均是導致老年性肺栓塞出現誤診的原因，需引起臨床工作者的高度重視。臨床醫生需提高對肺栓塞疾病的認知，增強對疾病的鑒別診斷能力，必要時可借助肺動脈造影，提高檢查的準確性，減少誤診情況出現，從而可使患者獲得積極、準確的治療，改善其預后。