不同基因突變的原發性血小板增多癥患者的臨床特征

寧軍，龔浩，任曉磊，丁超，王晨龍，張敏，劉彥

1.北京市海淀醫院腫瘤血液科，北京 100080；

2.北京大學第三醫院血液科，北京 100191

原發性血小板增多癥(essential thrombocythemia，ET)屬于骨髓增殖性腫瘤的一種[1]，是克隆性疾病，其特點為血小板在外周血內持續增加，其數目超過450×109/L，甚至多于(600～1 000)×109/L，骨髓中巨核細胞(產生血小板)數量也顯著增多[2]，若其持續進展，可發展成骨髓纖維化(myelofibrosis，MF)及向急性髓系白血病(acute myeloid leukemia，AML)轉變[3]。ET過程較緩慢，多數患者長期無臨床癥狀，大多數患者存在有基因缺陷，目前認為JAK2、CALR及MPL基因突變是ET的主要始動發病因素，而其他因素也參與ET的發生及發展。但由于ET發病率較低，基因突變與疾病表現之間關系尚未明確。基因突變可成為診斷及預后評估ET的客觀依據與關鍵指標，同時基因突變與ET發病具有重要聯系是其發病機制的基礎。本文主要分析ET患者中基因突變及與陰性患者的臨床特點和各實驗室檢查指標的差異，為ET患者的臨床診療提供參考依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇北京市海淀醫院血液內科2015年7月至2020年6月收治的56例初診ET患者納入研究。所有ET患者均以2016年世界衛生組織所制定診斷標[4]準作為依據予以確診，排除反應性血小板增多、慢性髓細胞白血病而導致血小板增多的疾病，排除檢測出血小板生成素受體(MPL)突變的患者。根據基因突變結果將56例患者分為Janus激酶2(JAR2)突變組(40例)、鈣網蛋白(CALR)突變組(6例)和基因陰性組(10例)。JAK2突變組患者中男性18例，女性22例；CALR突變組患者中男性3例，女性3例；基因陰性組患者中男性5例，女性5例。

1.2 觀察指標比較各組患者的性別、年齡、癥狀、血鉀、基因突變、白細胞(WBC)、血小板(PLT)、血糖(GLU)、血栓彈力圖(TEG)、血栓、纖維蛋白原(FIB)、是否有栓塞事件情況等臨床資料和實驗室檢查指標。

1.3 統計學方法應用IBM SPSS25.0統計軟件分析數據。所有計量資料經正態性檢驗及方差齊性檢驗，符合正態分布，以均數±標準差(±s)表示，多組間比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用SNK-q檢驗。計數資料以比較采用χ2檢驗。以P＜0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 三組患者的臨床特征比較JAK2突變組患者的平均發病年齡明顯高于CALR突變組和基因陰性組，差異均有統計學意義(P＜0.05)；而三組患者的性別、脾臟是否腫大、TEG是否異常、是否發生血栓及栓塞事件比較差異均無統計學意義(P＞0.05)，見表1。

表1 三組患者的臨床特征比較

2.2 三組患者的實驗室檢查結果比較CALR突變組患者的WBC數、Hb水平明顯低于JAK2突變組、基因陰性組，而LDH水平則明顯高于JAK2突變組、基因陰性組，而基因陰性組患者的GLU水平明顯高于JAK2突變組、CALR突變組，差異均有統計學意義(P＜0.05)；三組患者的PLT數、FIB水平比較差異均無統計學意義(P＞0.05)，見表2。

表2 三組患者的實驗室檢查結果比較(±s)

表2 三組患者的實驗室檢查結果比較(±s)

注：與JAK2突變組比較，a P＜0.05；與CALR突變組比較，b P＜0.05。

組別JAK2突變組CALR突變組基因陰性組F值P值例數40 6 10 WBC(109/L)12.94±1.05b 5.87±0.46a 8.93±0.81b 179.871 0.001 Hb(g/L)133.62±2.89b 120.63±1.21a 128.73±2.06b 68.831 0.001 PLT(109/L)902.74±31.68 880.62±30.19 908.75±39.68 1.467 0.240 FIB(g/L)3.09±1.26 3.15±0.89 2.87±0.25 0.178 0.838 LDH(U/L)283.68±6.79b 287.64±7.72a 223.65±5.28ab 340.932 0.001 GLU(mmol/L)4.29±0.16 4.68±0.37 4.91±0.18ab 46.360 0.001

3 討論

JAK2 V617F是近年來骨髓增殖疾病發病機制研究中的重要發現，它為ET疾病診斷以及未來靶向治療提供可靠的依據。相關調查顯示，50%～60%ET患者由JAK2 V617F突變驅動，其特征表現為JAK2/信號轉導體和轉錄激活子STAT信號通路的持續超活化[5-6]。世界衛生組織2016年將基因突變(JAK2、MPL、CALR)列為ET的診斷標準之一。MPL分化自巨核細胞，其功能是對生成血小板、維持造血干細胞穩態。CALR主要位于內質網，是Ca2+結合蛋白伴侶蛋白[7]。ET中CALR基因突變的發病機制尚不清楚[8-9]。由于ET基因突變與臨床表現的關系尚不十分明確，故本研究對我科近5年就診初診ET的56例患者進行回顧性分析，探討ET基因突變及陰性突變的臨床特征及實驗室檢查結果的差異，以期為臨床診療工作提供一定的思路。

ET治療以羥基脲和干擾素為主的治療方案臨床較為常用[10-11]。但在常規治療下，患者疾病的反復發作或病程進展仍不可避免。故如何完全、持續的緩解病情達到所期的治療效果是血液學甚至分子生物學領域的難點。研究發現，ET患者的突變率為15%～24%。此次研究所選取的研究對象為56例初診的ET患者，其中未檢測出MPL突變患者，JAK2突變率為71.43%(40/56)、CALR突變率為10.71%(6/56)、基因陰性率為17.86%(10/56)，總體情況與文獻報道的突變率相似[12-13]。對比JAK2突變組與基因陰性組、CALR突變組患者的平均發病年齡，結果顯示前者的平均發病年齡較高，提示ET伴JAK2突變的患者其發病較晚、且發病率較大。這一點與余曉完等[14]研究中表明的JAK2 V617 F突變陽性ET病例的發病年齡高于陰性者相同。據報告，ET患者血栓形成的發生率達11%～25%[15]。患者死亡主要的病因是血栓形成。同時也有研究報道[16]，伴有CALR突變的ET患者PLT值更高，但血栓事件較少，預后良好，本研究血栓及栓塞事件發生率為23.21%(13/56)、TEG異常率為33.93%(19/56)、脾臟腫大率為23.21%(13/56)，與文獻較為接近[17]，而三組患者性別、脾臟是否腫大、TEG是否異常、是否發生血栓及栓塞事件相比較JAK2突變組要高于其他兩組(P＞0.05)，可能與本次納入的例數較少有一定的關聯，后期可能需要進一步加大樣本數量進行調查與研究。對比CALR突變組與基因陰性組、JAK2突變組的Hb水平、WBC數、LDH水平，結果顯示前者的Hb水平與WBC數較低，而LDH含量較大(P＜0.05)，提示患者伴有CALR突變時，WBC數、Hb水平降低明顯，腫瘤特征更表現明顯，以上均可作為疾病診斷、患者治療、判斷預后的重要指標。本結果與多項研究中[18]的部分結果一致，即JAK2 V617 F突變組的白細胞計數較CALR組為高。還有研究結果發現，JAK2 V617 F突變陽性患者的骨髓紅系增生明顯活躍，同時該特點也可以自PV患者中JAK2 V617 F突變檢出率得到驗證，根據血細胞的生成及發育過程，或許可以推測，JAK2基因突變更多影響紅系、髓系增殖[19]；而CALR突變當前尚未發現明顯的細胞系指向偏倚。結合本結果中JAK2 V617 F突變陽性組中外周血白細胞計數較CALR突變組明顯增高，可以推測JAK2 V617 F突變對于髓系造血的偏向性。

綜上所述，JAK2基因突變的ET患者發病率高，年齡大，而CALR陽性患者WBC和Hb水平較低，目前，ET采用常規治療，但疾病反復或進展仍會發生。故目前的難題是如何使ET患者的血液學、分子生物學保持持續、完全的緩解狀態。總而言之，ET患者基因突變的類型不同，其臨床特征也不同，且其與患者的預后具有密切的聯系，此關聯可為ET患者臨床診療提供新的研究方向。