鼻內鏡下PNN切斷術治療難治性變應性鼻炎療效觀察

王娟利，楊超，曹永華，李超，王忠勛

陜西中醫藥大學第二附屬醫院耳鼻喉科，陜西 咸陽 712000

變應性鼻炎是一種鼻黏膜非感染性疾病，臨床上發病率較高。持續性變應性鼻炎患者臨床上主要以鼻癢、鼻塞等癥狀為主，隨著病情的不斷發展，后續會造成支氣管哮喘、腺樣體肥大、變應性結膜炎等后果，不僅影響患者身體健康，也會對正常的社會生活等造成不利影響[1]。變應性鼻炎臨床多使用藥物規范化治療，可大部分控制患者的癥狀，但藥效時間較短，復發可能性較高，甚至部分患者無法接受長時間的治療，隨著使用次數增加，藥物效果也會出現明顯降低，最終影響患者生活質量[2]。隨著外科技術發展，在變應性鼻炎治療中，手術逐漸得到了臨床的重視，尤其是在微創手術推進下，鼻內鏡下鼻后神經切斷術的應用取得了明顯效果[3]。近年來我院采用鼻內鏡下PNN切斷術治療難治性變應性鼻炎取得較好的臨床療效，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2017年3月至2020年4月于陜西中醫藥大學第二附屬醫院耳鼻喉科就診的90例難治性變應性鼻炎患者納入研究。納入標準：(1)所有患者均符合臨床慢性性變應性鼻炎的相關診斷標準[4]；(2)有明顯臨床癥狀，如鼻癢、鼻塞等；(3)無惡性腫瘤；(4)未接受長時間藥物治療；(5)具備正常溝通能力。排除標準：(1)患者處于哮喘急性發作時期；(2)無法接受手術治療、或是對研究使用藥物存在過敏史[5]；(3)處于妊娠期、哺乳期；(4)存在嚴重心理、或是精神疾病；(5)存在嚴重認知障礙。根據隨機數表法將患者分為觀察組和對照組各45例，觀察組中男性25例，女性20例；平均年齡(43.26±2.22)歲，平均病程(6.21±1.54)年。對照組中男性23例，女性22例；平均年齡(43.19±2.17)歲，平均病程(6.19±1.48)年。兩組患者的一般資料比較差異均無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。本研究經醫院醫學倫理委員會批，患者家屬對研究內容知情并簽署知情同意書。

1.2 治療方法對照組患者使用鼻用糖皮質激素、抗組胺藥物進行規范化保守治療，治療持續1個月。觀察組患者采用鼻內鏡下PNN切斷術治療。具體方法：患者接受全麻，并選擇0°STORZ直徑鼻內鏡，無菌生理鹽水對腎上腺素進行稀釋，后沾濕棉片，收縮患者雙側鼻腔，在確定收縮效果后取出棉片，于中鼻甲處進行手術，使用等離子刀對患者中鼻甲下方1/3、直至根部進行切除；于上頜竇后位置進行切開，直至骨面位置，沿著中鼻甲尾部方向進行蝶腭孔尋找，確定后使用等離子刀頭，沿著蝶腭孔外1 cm位置進行環形切斷，直至骨面停止；對蝶腭孔中穿出的鼻后神經分支進行尋找，特別注意骨縫及不平滑溝槽等位置，然后使用針狀電極進行神經分支切斷，確定各個神經分支均被切斷。若是手術過程中有出血情況，則使用等離子刀或是針狀電極進行止血處理，手術結束后使用納吸棉進行局部填塞。手術結束后進行抗生素靜脈滴注，持續2 d，觀察出血情況對止血藥物進行使用。

1.3 觀察指標與評價方法(1)治療效果：采用視覺模擬評分法(VAS)對兩組患者術前和術后的鼻塞、鼻癢、流涕、噴嚏及鼻部癥狀總體情況進行評分。0分表示無癥狀，1～3分為輕度，4～7分為中度，8～10分為重度，分值越高表明癥狀越嚴重。根據術前和術后評分，評定手術療效，即治療效果=(治療前評分-治療后評分)/治療前評分×100%，≥66%為顯效、26%～65%為有效、≤25%為無效[6-7]；(2)生活質量：使用鼻炎相關生活質量量表(RQLQ)對患者治療前、治療后6個月、1年的生活質量進行評估，共7個調查維度，0～6分，所得分值越高則影響越為明顯[8]。

1.4 統計學方法應用SPSS20.0統計學軟件進行數據分析。計量資料以均數±標準差(±s)表示，組間比較采用t檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者的治療效果比較觀察組患者的治療總有效率為95.56%，明顯高于對照組的77.78%，差異有統計學意義(χ2=6.154，P=0.013＜0.05)，見表1。

表1 兩組患者的治療效果比較(例)

2.2 兩組患者治療前后的癥狀VAS評分比較治療前，兩組患者的各項癥狀VAS評分比較差異均無統計學意義(P＞0.05)；治療后兩組患者的各項癥狀VAS評分明顯低于治療前，且觀察組患者治療后的VAS總分明顯低于對照組，差異均具有統計學意義(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者治療前后的癥狀VAS評分比較(±s)

表2 兩組患者治療前后的癥狀VAS評分比較(±s)

注：與本組治療前比較，a P＜0.05。

組別例數鼻塞 鼻癢 流涕 噴嚏 總分觀察組對照組t值P值45 45治療前8.21±1.15 8.17±1.13 0.166 0.868治療后2.56±0.32a 2.98±0.54a 4.489 0.001治療前7.18±0.97a 7.15±0.88a 0.154 0.878治療后2.28±0.11a 2.91±0.14a 23.737 0.001治療前7.58±1.11 7.45±1.09 0.561 0.577治療后2.62±0.31a 2.91±0.46a 3.507 0.001治療前5.45±1.02 5.38±1.05 0.321 0.749治療前8.89±1.05 8.87±1.11 0.088 0.930治療后1.53±0.55a 1.87±0.62a 2.752 0.007治療后2.35±0.65a 2.88±0.46a 2.069 0.042

2.3 兩組患者治療前后的RQLQ評分比較治療前，兩組患者的RQLQ評分比較差異無統計學意義(P＞0.05)；治療后6個月、1年，觀察組患者的RQLQ總評分明顯低于對照組，差異均有統計學意義(P＜0.05)，見表3。

表3 兩組患者治療前后的RQLQ評分比較(±s，分)

表3 兩組患者治療前后的RQLQ評分比較(±s，分)

組別觀察組對照組t值P值例數45 45治療前2.05±0.78 2.01±0.82 0.237 0.813治療后6個月0.93±0.18 1.62±0.12 5.030 0.001治療后1年1.05±0.28 1.98±0.21 7.279 0.001

3 討論

變應性鼻炎作為IgE介導的一種變態反應性疾病，臨床表現特征為流鼻涕、鼻塞以及打噴嚏等，其發病年齡并不存在特殊指向。由于患者發病程度各不相同，一旦進入發作期對患者生體健康與生活質量等均會造成嚴重影響[9]。目前臨床中變應性鼻炎的治療方式包括變應原避免接觸、保守藥物治療等。但藥物治療中抗組胺藥物的使用，會導致患者出現一定概率的不適反應，且由于整個藥物使用時間增加，患者不適癥狀程度也會隨之增加[10]。當前對于難治性變應性鼻炎患者的治療，逐漸從藥物保守治療向其他技術發展，手術為后續治療的主要方式之一。

隨著手術技術的發展，翼管神經切斷術在難治性變應性鼻炎的治療中獲得了一定的效果，但由于翼管神經切斷術涉及到淚腺等位置的功能，手術后易導致患者出現術后并發癥，如眼干、淚液分泌困難等。隨著鼻內鏡出現和提升，鼻后神經切斷術開始應用于變異性鼻炎的治療中。經過不斷的改進，目前在臨床中的療效顯著，且該術式的安全性也相較于其他術式高[11]。本研究結果顯示，觀察組患者的治療有效率為95.56%，明顯高于對照組的77.78%，差異有統計學意義(P＜0.05)，進一步說明了鼻內鏡下PNN切斷術的良好效果。鼻內鏡下PNN切斷術可以對鼻腔內分布的交感神經纖維進行切斷，并對部分已經進入到鼻腔內的感覺神經纖維進行阻斷；同時在手術之后可以對鼻黏膜反應性、軸突反射等進行減輕，從根本上對血管收縮進行抑制并阻止腺體分泌量，從而達到有效改善患者的臨床癥狀，促進患者術后的快速恢復的效果[12]。

本研究中，觀察組患者治療后的VAS總分明顯低于對照組，差異有統計學意義(P＜0.05)，表明鼻內鏡下PNN切斷術對于患者臨床癥狀具有緩解效果。該術式通過對鼻后神經進行阻斷，減少其對鼻腔內部分交感神經支配作用，達到降低患者鼻腔黏膜敏感性的作用，從而對血管收縮進行抑制。而鼻腔分泌物的減少緩解了患者鼻黏膜產生的炎性反應，進一步的改善了患者的臨床癥狀[13]。由于淚腺與鼻黏膜腺體的分泌均受翼管神經支配，因此該神經的切斷易導致術后淚液分泌減少及干眼癥狀。來源于上頜神經的感覺纖維及蝶腭神經節的翼管神經節后纖維組成了鼻后神經，經由蝶腭孔進入鼻腔。其出蝶腭孔后通常分為1～2支，通常還有一小支單獨從蝶腭孔下方3 mm處穿出支配下鼻甲。類似于翼管神經切斷術，理論上切斷鼻后神經等同于切斷大部分分布到鼻腔的自主神經纖維和感覺神經纖維，從而減輕鼻腔黏膜的高敏感性，所以切斷該神經能達到與翼管神經切斷術類似的效果。但鼻后神經不含支配淚腺的自主神經纖維，故不會出現翼管神經切斷術引起的淚液減少及干眼等癥狀。

本研究結果顯示，觀察組患者治療后6個月、1年的RQLQ總評分明顯低于對照組，差異均有統計學意義(P＜0.05)，說明鼻內鏡下PNN切斷術治療難治性變應性鼻炎可明顯改善患者的臨床癥狀，提高生活質量。PNN來源于蝶腭神經節的翼管神經節后纖維和上頜神經感覺纖維，主要經蝶腭孔進入鼻腔。PNN切斷術可切斷分布到鼻腔的交感神經纖維和副交感神經纖維，還可以阻斷部分分布到鼻腔的感覺神經纖維，術后能減輕鼻黏膜的高反應性和減少軸突反射[8]，可從根本上抑制血管收縮、減少腺體分泌，進而改善患者清水樣鼻涕、鼻塞等癥狀和減輕鼻黏膜炎性反應，抑制局部炎癥刺激。有研究指出，PNN切斷術后鼻腔黏膜炎癥細胞(中性粒細胞、肥大細胞及嗜酸性粒細胞)滲出明顯減少，表明PNN切斷術后可減輕鼻黏膜對炎性刺激的反應，進而改善患者鼻癢和噴嚏等鼻部癥狀，提高生活質量[9]。但臨床上針對鼻內鏡下PNN切斷術存在一定爭議。部分研究認為應在神經血管束完全分離后進行凝固，完畢后進行再切斷，確保手術視野的同時避免神經血管分離時有出血現象而導致手術受到其他因素的影響[14-15]。而在本研究中，通過對PNN以及血管束進行統一切斷后，對蝶腭孔周圍的血管神經束遺留殘端進行凝固，以達到術后出血的預防作用，同時也不會對手術中的操作視野造成影響。但本次研究中仍存在一定的不足，如所納入的研究樣本數量較小，且隨訪時間也較短，后期研究中應加長隨訪時間，觀測患者術后的復發情況等。

綜上所述，難治性變應性鼻炎患者接受鼻內鏡下PNN切斷術的治療效果顯著，患者癥狀改善明顯，同時患者生活質量得到一定提升，具有臨床應用價值。