支氣管肺泡灌洗聯(lián)合甲基潑尼松龍治療支原體肺炎合并肺實變患兒效果觀察

王艷，楊德彬

鄭州大學附屬兒童醫(yī)院急診醫(yī)學科，河南 鄭州 450000

肺炎支原體(Mycoplasma pneumoniae，MP)是一種兒童誘發(fā)呼吸道感染的常見病原體之一，其中小兒肺炎支原體肺炎(Mycoplasmal pneumoniae pneumonia，MPP)感染占兒童社區(qū)獲得性肺炎的10%～40%，且發(fā)病率呈持續(xù)上升趨勢發(fā)展[1]。MPP感染的肺部癥狀不具有特異性，病情嚴重程度可變異度相對較大，可引發(fā)肺外并發(fā)癥，如影像學表現(xiàn)為大片均勻高度肺實變，也是難治性肺炎支原體肺炎的主要特征之一[2]。臨床治療小兒MPP常采用大環(huán)內酯類抗生素序貫治療，但單一治療療效不佳，且存在普遍耐藥性，大部分患兒病情遷延不愈，極易并發(fā)多臟器功能損害，威脅患兒生命安全[3]。支氣管肺泡灌洗術(bronchoalveolar lavage，BAL)能有效改善氣道通氣，提高肺部順應性，以控制肺部感染，促進肺部復張，廣泛應用于兒童呼吸系統(tǒng)疾病診治中[4]。近來有研究顯示，應用激素治療難治性支原體肺炎有一定益處，其中甲基潑尼松龍，能起到強效抑制炎癥反應和免疫應答的作用，以達到改善病情的目的[5]。免疫炎性損害和脂質過氧化損傷參與MPP的病理過程，其中MPP合并肺實變患兒的血清肺表面活性物質蛋白(SP-D)、Toll樣受體2(TLR2)水平呈高水平表達，可加重炎癥反應，而血清超氧化物歧化酶(SOD)、丙二醛(MDA)水平平衡參與肺炎感染進程。目前，臨床關于BAL聯(lián)合甲基潑尼松龍治療支原體肺炎合并肺實變患兒的報道較多，但關于上述治療方案對血清SP-D、TLR2和MDA、SOD水平的影響的相關報道并不多見。基于此，本研究旨在探討B(tài)AL聯(lián)合甲基潑尼松龍治療兒童支原體肺炎合并肺實變的治療效果及對患兒血清SP-D、TLR2和MDA、SOD水平的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2020年1月至2021年1月鄭州大學附屬兒童醫(yī)院急診醫(yī)學科收治且符合以下納入和排除標準的78例支原體肺炎合并肺實變患兒作為研究對象。納入標準：參照《兒童社區(qū)獲得性肺炎管理指南(2013版)》[6]中對MPP的診斷標準，經支原體PCR檢查顯示為陽性，和(或)支原體IgM抗體陽性，可見發(fā)熱、咳嗽或喘鳴，肺部可見喘鳴音或濕啰音，經胸部CT或X線檢查確診為肺葉/肺節(jié)段性實變，可見大片密度增高影或肺實質浸潤性改變者；病程在7 d以內者；肝腎功能正常者；患兒及家屬均簽署知情同意書。排除標準：合并其他感染性疾病者/哮喘者；肺結核者；合并糖尿病者；過度肥胖者；過敏體質者；對本研究藥物過敏者；治療依從性不佳者。剔除標準：受試中途擅自轉院、中止試驗者；相關臨床資料收集不完整者。78例患兒采用隨機數表法分為對照組和觀察組，每組39例。兩組患兒的基線資料比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，具有可比性，見表1。本研究經我院醫(yī)學倫理委員會批準。

表1 兩組患兒的基線資料比較(例)

1.2 治療方法入院后，所有患兒均給予糾正酸堿失衡、營養(yǎng)支持及吸氧等對癥治療；同時靜脈滴注阿奇霉素10 mg/(kg·d)治療，連續(xù)治療3 d，停藥4 d，以上為1個療程；針對患兒癥狀適當予以止咳、祛痰、平喘、退燒等對癥治療，治療1個療程后觀察療效。對照組患兒同時給予BAL術治療。具體方法：術前根據患兒進食內容不同指導不同禁食時間，針對母乳喂養(yǎng)患兒則禁食4 h，針對配方奶人工喂養(yǎng)患兒則禁食6 h，針對吃固體食物患兒則禁食8 h，所有患兒術前禁水2 h；為確保呼吸道暢通，常規(guī)清理患兒鼻腔分泌物；術前鎮(zhèn)靜給予咪達唑侖0.1～0.3 mg/kg靜脈注射，術前給予阿托品0.01 mg/kg靜脈注射，以促使呼吸道腺體分泌物減少。術中給予1%利多卡因以進行支氣管黏膜表明麻醉，并采取邊麻醉邊將支氣管鏡置入的方式進行治療。術中將纖維支氣管鏡經鼻子依次探入咽喉、聲門直至起到，并觀察氣管、隆突、各葉、段支氣管及病灶處，先選用溫度在37℃的生理鹽水進行肺葉分段灌洗，每次灌洗量控制在0.5～1 mL/kg，再負壓吸引，并采集肺泡灌洗液標本送至實驗室進行病原學檢查。針對存在大片陰影合并肺實變的肺段，給予生理鹽水灌洗后再給予布地奈德混懸液0.25～0.5 mg/次+生理鹽水進行灌洗，2次/d。治療期間，每4 h密切監(jiān)測患兒的心電圖和血氧飽和度。觀察組患兒在對照組的用藥基礎上聯(lián)合甲基潑尼松龍(國藥準字H20173357，產自常州四藥制藥有限公司)治療。具體方法：經靜脈滴注途徑給予甲基潑尼松龍2 mg/(kg·d)治療，治療5 d后，藥物劑量減至1 mg/(kg·d)治療，7 d為1個療程，治療1個療程后觀察效果。

1.3 觀察指標與評價(檢測)方法

1.3.1 臨床療效參照《實用兒科學》[7]中對MPP療效的判定標準，分為治愈(咳嗽、發(fā)熱等癥狀體征恢復正常，肺部喘鳴音或濕啰音消失，經胸片或胸部CT測定顯示肺部陰影消失)、顯效(上述癥狀體征有明顯改善，肺部喘鳴音或濕啰音有明顯減少，胸部影像學表現(xiàn)肺部陰影有明顯消散)、有效(上述癥狀體征有所緩解，肺部喘鳴音或濕啰音有所減少，胸部影像學表現(xiàn)肺部陰影有所減少)及無效(上述癥狀體征及肺部喘鳴音或濕啰音無緩解甚至加重，胸片或CT顯示肺部陰影無明顯變化或增多)共4個等級，總有效率=治愈率+顯效率+有效率。記錄兩組治療7 d后的臨床總有效率。

1.3.2 臨床相關指標記錄兩組患兒的發(fā)熱緩解時間、咳嗽緩解時間、住院時間及平均病程。

1.3.3 血清生化指標選擇治療前及治療7 d后清晨10:00左右采集兩組患兒空腹靜脈血裝置于抗凝試管內，經3 000 r/min、r=10 cm的離心機進行血清分離，并將血清冷藏于-80℃的冰箱保存待檢。以透射比濁法檢測血清免疫球蛋白A(IgA)、免疫球蛋白M(IgM)及免疫球蛋白G(IgG)水平，應用全自動特種蛋白分析儀(德國BN-II型)進行分析；以雙抗體夾心酶聯(lián)免疫吸附法測定血清肺表面活性蛋白-D(SP-D)、Toll樣受體2(TLR2)、丙二醛(MDA)、超氧化物歧化酶(SOD)水平，應用全自動酶標儀(美國BIO-TEK型)及配套試劑盒進行分析。

1.4 統(tǒng)計學方法將EXCEL表格中數據導入SPSS20.0軟件并進行描述性分析。計量資料符合正態(tài)分布和方差齊性，以均數±標準差(±s)表示，組間比較采用獨立t檢驗，組內治療前及治療7 d后比較采用配對t檢驗；計數資料比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患兒的臨床療效比較所有患兒均順利完成治療，收集獲得相關臨床資料，無中途轉院或退出者。觀察組患者的臨床治療總有效率為100.00%，明顯高于對照組的76.92%，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患兒的臨床療效比較[例(%)]

2.2 兩組患兒的臨床相關指標比較觀察組患兒的發(fā)熱時間、咳嗽時間、住院時間明顯短于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表3。

表3 兩組患兒的臨床相關指標比較(±s，d)

表3 兩組患兒的臨床相關指標比較(±s，d)

組別觀察組對照組t/χ2值P值例數39 39發(fā)熱時間4.25±1.02 6.18±1.25 7.471 0.001咳嗽時間8.22±2.02 12.78±3.08 7.731 0.001住院時間9.23±2.52 15.26±3.15 9.335 0.001

2.3 兩組患兒治療前后的免疫球蛋白水平比較治療后，兩組患兒的血清IgM、IgG水平明顯低于治療前，且觀察組明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表4。

表4 兩組患兒治療前后的免疫球蛋白水平比較(±s,g/L)

表4 兩組患兒治療前后的免疫球蛋白水平比較(±s,g/L)

注：與本組治療前比較，a P＜0.05。

組別例數IgA IgM IgG觀察組對照組t值P值39 39治療前1.15±0.25 1.18±0.22 0.563 0.575治療后1.12±0.23 1.13±0.21 0.201 0.842治療前1.98±0.33 1.95±0.31 0.414 0.680治療后1.53±0.15a 1.76±0.23a 5.231 0.001治療前11.26±2.12 11.31±2.08 0.105 0.917治療后8.23±1.26a 9.76±1.67a 4.567 0.001

2.4 兩組患兒治療前后的炎癥因子及氧化損傷指標水平比較治療后，兩組患兒的血清SP-D、TLR2及MDA水平明顯低于治療前，且觀察組明顯低于對照組，血清SOD水平明顯高于治療前，且觀察組明顯高于對照組，差異均具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表5。

表5 兩組患兒治療前后的炎癥因子及氧化損傷指標水平比較(±s)

表5 兩組患兒治療前后的炎癥因子及氧化損傷指標水平比較(±s)

注：與本組治療前比較，a P＜0.05。

組別例數SP-D(g/L) TLR2(g/L) IgG MDA(nmol/L)觀察組對照組t值P值39 39治療前20.22±5.23 20.36±5.31 0.117 0.907治療后8.26±1.22a 13.56±3.65a 8.600 0.001治療前16.26±3.51 16.35±3.58 0.112 0.911治療后11.23±2.26a 14.43±2.38a 6.089 0.001治療前11.23±2.12 11.55±2.05 0.678 0.500治療后3.28±0.85a 5.65±1.23a 9.899 0.001治療前14.56±3.22 14.74±3.29 0.244 0.808治療后26.26±5.12a 21.02±4.28a 4.904 0.001

3 討論

兒童MPP具有病情緊急、病情進展快、易反復等特點，影像學以肺間質病變?yōu)橹鳎∽兝奂按笮獾馈㈤g質和肺泡腔，其引起的肺泡上皮脫落、氣管壁水腫潰瘍、氣道黏液栓及纖毛功能障礙等均直接影響患兒肺通氣功能，造成小氣道功能受累、肺不張等，嚴重時可出現(xiàn)肺纖維化、心肌炎，影響患兒預后[8]。臨床治療兒童MPP相對棘手，通常采用阿奇霉素等大環(huán)內酯類抗生素進行抗感染治療，但臨床報道，此類抗生素應用廣泛，患者極易出現(xiàn)耐藥情況，加之藥物不良反應等，目前整體治療效果依然不夠理想[9]。支氣管鏡技術是近年、新興的診療技術，其主要結合外科學膿腫局部清創(chuàng)原理與纖支鏡技術兩項技術，通過纖支鏡直達病變組織，清理呼吸道脫落的上皮細胞、炎性分泌物、痰栓等，發(fā)揮疏通堵塞的支氣管、促進肺復張、減少致熱源等功效，進而有利于肺功能改善[10]。本文對MMP患兒采用阿奇霉素聯(lián)合BAL治療，發(fā)現(xiàn)病情改善顯著，證實其治療的有效性。

然而本文中，觀察組治療總有效率為100.00%，顯著高于對照組的76.92%，且患兒血清免疫球蛋白(IgM、IgG)水平改善更為明顯，主要與加用甲基潑尼松龍有關。研究表明，MP可通過內毒素毒性作用或直接侵襲的損害途徑破壞宿主細胞，進而破壞機體免疫應答模式平衡，引起免疫炎性損害，造成炎癥瀑布級聯(lián)反應[11]，本文患兒治療前，均存在血清血清免疫球蛋白(IgM、IgG)水平高表達情況，與文獻報道結論一致。而甲基潑尼松龍屬于中長效的腎上腺皮質激素類藥物，在過敏性疾病和炎癥性疾病的應用較為廣泛，在有效的血藥濃度下，能有效緩解病灶組織炎性水腫，改善炎癥反應，并對脂質過氧化起到一定抑制作用；此外，甲基潑尼松龍可提高β受體敏感性與體內茶酚胺發(fā)揮協(xié)同效應，促進腺苷酸環(huán)化酶活性，進一步促進cAMP合成，進而利于提高機體應激反應，改善循環(huán)功能[11-13]。且大量研究表明，甲基潑尼松龍輔助應用于MPP患兒治療中能有效緩解病情，利于患兒預后，且并發(fā)癥相對較少，臨床應用安全性佳[15-17]，故本文觀察組患兒效果更佳。

SP-D是C型凝集素家族成員之一，其分泌部位為肺泡Ⅱ型上皮細胞(AT-Ⅱ)，可通過與巨噬細胞、MP及諸多革蘭陽性細菌等結合，阻斷病原體對宿主細胞的攻擊，并促進啟動體液免疫和細胞免疫，抑制炎癥瀑布級聯(lián)反應，改善機體炎癥狀態(tài)，文獻報道，MMP患兒多表現(xiàn)為SP-D高表達狀態(tài)，與本文患兒治療前檢測結果一致[18]。TLR2是機體炎癥反應信號分子，研究顯示，MPP患兒多存在血清TLR2高表達情況，主要與MPP誘發(fā)的炎性反應有關，本文患兒血清TLR2含量明顯增高，預示患兒炎癥反應加重[19]。脂質過氧化損傷參與MPP的整個病理過程，其中作為細胞膜脂質過氧化的最終產物——MDA，可造成蛋白質、核酸出現(xiàn)變形，屬于高敏感性的氧化損傷標志物[20]。SOD屬于酶促防御體系，其高活性表達能參與機體抗氧化損傷過程，起到防御屏障作用[21]。本研究中，觀察組加用甲基潑尼松龍治療后血清SP-D、TLR2、MDA水平下降，SOD水平明顯上升，且變化幅度均大于對照組，提示加用甲基潑尼松龍可改善炎癥反應及氧化應激，再次證實上文結論。

綜上所述，支氣管肺泡灌洗聯(lián)合甲基潑尼松龍治療MPP合并肺實變患兒的療效顯著，能明顯促進發(fā)熱、咳嗽等癥狀體征恢復，縮短住院時間和病程，且能糾正異常免疫應答反應，并可能通過下調血清SP-D、TLR2水平的作用途徑以減輕炎癥反應，可能通過抑制血清MDA水平，并促進SOD高水平表達，以起到明顯抗脂質過氧化損傷的作用，從而有效減輕肺炎。