經陰道多普勒超聲在不孕癥患者排卵預測及卵巢儲備功能評估中的價值

岳文麗，李亞梅，王亞茹，劉志玲

西安市婦幼保健院婦科1、超聲科2，陜西 西安 710002

不孕癥一般指有正常性生活的夫婦未采取避孕措施1年及以上，女方無法妊娠或維持妊娠的疾病[1]。伴隨生活水平提高，人們生活習慣產生巨大的變化，女性患不孕癥的發病率有攀升趨勢[2]，致病原因也較為多樣，常見的有子宮內膜異常、輸卵管黏連以及排卵功能障礙、卵巢綜合征等，其中排卵功能障礙的占比最高[3]。有研究顯示，胚胎移植和體外受精技術能有效治療不孕不育，但決定其治療成功的關鍵在于卵泡的質量，前提是具備良好的卵巢儲備功能[4]。因此準確地評估卵巢儲備功能，對卵巢反應性的預測以及不孕癥的治療都具有重要的意義。本研究分析經陰道多普勒超聲在不孕癥患者排卵預測及卵巢儲備功能評估中的價值，為臨床該類疾病的治療方案提供可參考的建議。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2019年2月至2021年1月于西安市婦幼保健院婦產科收治的110例不孕癥患者納入不孕組，平均不孕時間(3.35±1.14)年，其中原發性不孕45例，繼發性不孕65例。納入標準：①年齡＜40歲；②月經正常；③對本研究了解知情。排除標準：①合并生殖系統畸形；②卵巢有占位性病變；③男方不育而導致不孕患者；④盆腔手術史；⑤有陰道彩超禁忌證。根據卵巢儲備功能正常情況將不孕組患者分為正常組(67例)和異常組(43例)。卵巢儲備功能異常評價標準為[5]：早卵泡期的血清卵泡刺激素＞10 U/L，兩側竇卵泡數＜5個等。另外納入同期體檢正常的婦女70例作為健康組，平均孕次(2.25±0.42)次，產次(0.85±0.30)次，不孕組和健康組婦女的一般資料比較差異均無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性，見表1。本研究經醫院醫學倫理委員會批準。

表1 不孕組與健康組婦女的一般資料比較(±s)

表1 不孕組與健康組婦女的一般資料比較(±s)

組別不孕組健康組χ2/t值P值例數110 70年齡(歲)31.57±4.11 31.02±3.45 0.930 0.354體質量指數(kg/m2)24.27±2.09 23.78±2.32 1.187 0.237月經周期規律(d)28.60±2.84 26.01±3.26 5.628 0.001初潮平均年齡(歲)13.72±2.03 14.01±2.14 0.915 0.362

1.2 檢查方法使用彩色多普勒超聲顯像儀對不孕組婦女進行檢查，檢查前排空膀胱，取截石位，經陰道超聲掃描，探頭頻率9 MHz，于探頭頂端涂耦合劑，戴保險套，置入陰道內頂端到達宮頂處或穹窿部，緩慢勻速行多方位、多切面掃查，記錄左右卵巢內部卵泡大小、數目和形態變化。健康組婦女在月經周期第2～3天行陰道多普勒超聲檢查，之后分別于月經干凈后2～3 d(卵泡前期)、下次月經來潮前半月(排卵期)、來潮前一周(黃體期)和來潮前2～3 d(黃體萎縮期)檢查；不孕癥婦女經垂體調節后于月經周期第3天檢查，每天定期檢查，直至卵泡發育成熟、排卵結束為止，若無排卵則繼續監測、檢查至下次月經周期。排卵標準根據相關文獻確定[6]：卵泡明顯變小或消失，卵泡壁不規則、塌陷或增厚。

1.3 觀察指標觀察并計算所有受試者的卵巢體積、卵泡計數、卵巢動脈收縮期最高血流速度(peak systolic vdocity，PSV)、舒張期末峰值流速(end diastolic vdocity，EDV)。

1.4 統計學方法應用IBM SPSS Statistics24.0軟件行數據統計學分析。計量資料呈正態分布，以均數±標準差(±s)表示，采用單因素方差分析和獨立t檢驗；計數資料比較采用χ2檢驗，采用受試者工作特征曲線(receiver operating characteristic curve，ROC)分析經陰道多普勒超聲對不同卵巢儲備功能的評估價值。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 不孕組與健康組婦女經陰道多普勒超聲檢查結果比較180例受試者觀察180個月經周期，其中不孕組監測正常卵泡排卵周期64個，異常卵泡周期46個，健康組婦女的卵泡計數、卵巢體積和PSV、EDV明顯高于不孕組，差異均有統計學意義(P＜0.05)，見表2。

表2 不孕組與健康組婦女經陰道多普勒超聲檢查結果比較(±s)

表2 不孕組與健康組婦女經陰道多普勒超聲檢查結果比較(±s)

組別不孕組健康組t值P值例數110 70卵泡計數(個)6.49±3.01 11.66±5.23 8.414 0.001卵巢體積(cm3)4.77±1.65 5.85±0.52 5.306 0.001 PSV(cm/s)11.43±2.24 17.28±4.02 12.522 0.001 EDV(cm/s)5.20±2.07 7.09±1.14 6.990 0.001

2.2 正常組與異常組婦女經陰道多普勒超聲檢查結果比較正常組婦女的卵泡計數、卵巢體積和PSV、EDV明顯高于異常組，差異均有統計學意義(P＜0.05)，見表3。

表3 正常組與異常組婦女經陰道多普勒超聲檢查結果比較(±s)

表3 正常組與異常組婦女經陰道多普勒超聲檢查結果比較(±s)

組別正常組異常組t值P值例數67 43卵泡計數(個)9.14±4.21 2.36±1.17 10.293 0.001卵巢體積(cm3)5.40±2.01 3.79±1.09 4.813 0.001 PSV(cm/s)13.53±2.42 8.16±1.96 12.202 0.001 EDV(cm/s)6.25±2.32 3.57±1.68 6.548 0.001

2.3 不同周期婦女的卵巢血液動力學檢查結果比較監測正常排卵64例不孕組患者和70例健康婦女，共134例受試者經陰道多普勒超聲檢查，PSV、EDV在卵泡生成前期到黃體期呈上升趨勢，黃體期到萎縮期呈下降趨勢，不同周期婦女PSV、EDV比較差異有統計學意義(P＜0.05)，見表4。

表4 不同周期婦女的卵巢血液動力學結果(±s)

表4 不同周期婦女的卵巢血液動力學結果(±s)

排卵期卵泡前期排卵期黃體期黃體萎縮期F值P值例數134 134 134 134 PSV(cm/s)9.57±2.11 18.60±2.84 21.42±2.73 13.90±2.62 4.066 0.007 EDV(cm/s)3.02±0.45 6.01±1.06 8.67±2.94 3.35±0.32 2.761 0.042

2.4 經陰道多普勒超聲檢查參數對卵巢儲備功能的評估價值采用ROC曲線分析卵巢體積、卵泡計數、PSV和EDV對卵巢儲備功能的鑒別效能，曲線下面積(AUC)、臨界值、敏感度、特異度和置信區間如表2所示，其中卵泡計數評估卵巢儲備功能正常和異常的效果最好，AUC為0.847(95%CI：0.725～0.930)，敏感度最高(78.79%)；卵巢體積評估的特異度最高(95.45%)，見表5、圖1。

表5 經陰道多普勒超聲檢查參數對卵巢儲備功能的評估價值

圖1 經陰道多普勒超聲檢查參數評估卵巢儲備功能的ROC曲線

3 討論

現代醫學將性生活正常但未采取避孕措施的夫妻1年以上無法懷孕的現象稱為不孕癥，該癥已成為困擾女性的重要問題[7]。不但嚴重影響女性生育，還可能給夫妻關系、家庭和諧造成不良后果[8]。對女性卵巢功能進行有效檢查，明確發病原因，有助于后續臨床治療方案的制訂。傳統檢查方式一般采用經腹部超聲檢查，該手段需患婦充盈膀胱，這可能導致卵巢受到壓迫或者充盈不足成像不清晰[9]。經陰道多普勒超聲是近些年頗受推崇的檢查手段[10-11]，可避免經腹部超聲檢查的缺點，有效監測卵泡發育、成熟過程和異常情況，應用效果較好。本研究分析經陰道多普勒超聲對不孕癥患者排卵預測及卵巢儲備功能評估中的價值，有望為不孕癥的臨床檢查提供可靠的手段。

本研究結果顯示，180例受試者，不孕組監測正常卵泡排卵周期64個，異常卵泡周期46個，健康組的卵泡計數、卵巢體積和PSV、EDV均高于不孕組，而儲備功能正常組的卵泡計數、卵巢體積和PSV、EDV均明顯高于異常組，差異有統計學意義。提示不孕癥患婦與健康婦女、卵巢儲備功能正常和異常的患婦之間，卵泡計數、卵巢體積和PSV、EDV均有顯著差異。陳鈺儀等[12]在研究中則表示不孕癥患者在卵巢體積及竇卵泡計數上與健康對照組比較無普遍差異性，與本研究結果不同。推測原因可能是所選指標竇卵泡計數對卵泡發育無明顯預測價值，同時多普勒超聲的測量可能與測量角度、部位有重要關系，無法充分徹底地反映卵巢血流灌注的情況，具體關系仍應進一步進行探討。

同時，經陰道多普勒超聲檢查，不孕組監測正常排卵64例與健康組共134例受試者，其PSV、EDV在卵泡前期到黃體期呈上升趨勢，而在黃體期到萎縮期開始下降；不同周期PSV、EDV比較差異有統計學意義，提示經陰道多普勒超聲對不孕癥患者排卵預測有較好的評估價值。原因可能是不同時期卵巢血流灌注的變化信息能有效檢查卵巢功能，而卵巢兩側血管阻力因優勢卵泡增加、性激素水平上升而存在顯著差異，進而可見優勢卵泡壁上有新生血管和環狀血流[13]，提示可能開始排卵。趙明珠等[14]在研究中持這樣觀點，他們認為排卵后新生血管形成，卵巢一側血管阻力會因此下降；鐘思苗等[15]也發現排卵前后卵巢EDV有明顯下降，與本研究結果不謀而合。

另一方面，本次研究使用ROC曲線分析經陰道多普勒超聲檢查對卵巢儲備功能的評估效能，發現卵巢體積、卵泡計數、PSV和EDV值對卵巢儲備功能均有一定的評估價值，其中卵泡計數評估卵巢儲備功能的AUC和敏感度最高，卵巢體積評估卵巢儲備功能的特異度最高，提示卵泡計數對卵巢儲備功能正常、不足的評估效能最高，是經陰道多普勒超聲檢查卵巢儲備功能較理想的指標。同時PSV和EDV值的AUC較小，鑒別效能較低。有研究表明，目前評估卵巢儲備功能的指標很多，如竇卵泡數、激素及生長因子等，但特異度及靈敏度均未令人滿意[16]；而KHAN等[17]在關于40歲以下女性的生育能力狀況和月經特征的報道中發現竇卵泡計數在卵巢功能評估有良好的應用效果，并且能預測卵巢的低反應性。國外研究表明，PSV和EDV同樣和卵巢反應有重要聯系，能較好地預測卵巢儲備功能和反應性[18]。

總而言之，經陰道多普勒超聲檢查對不孕癥婦女的排卵預測和卵巢功能儲備評估中有較好的臨床價值，其中卵泡計數可有效評估卵巢儲備功能，不同周期卵巢的PSV和EDV值亦存在差異，有助于尋找不孕癥的病因，并給臨床指導提供合理的排卵方案。