動脈瘤性蛛網膜下腔出血患者術后發生延遲性腦缺血的相關因素及對預后的影響

巨濤，劉增強，亓乾偉，岳新鵬，王鑫超，宋波

延安大學咸陽醫院神經外科，陜西 咸陽 712000

動脈瘤性蛛網膜下腔出血(subarachnoid hemorrhage caused by intracranial aneurysms，aSAH)是一種常見的出血性腦血管疾病，是指腦血管破裂后血液流至蛛網膜下腔所引起的一系列病理癥狀，會對患者腦部組織造成嚴重損害，甚至威脅患者的生命健康[1]。目前多采用動脈瘤夾閉術進行治療，可有效降低動脈瘤破裂引發大出血的危險[2]。延遲性腦缺血是aSAH術后最常見的并發癥之一，可導致患者出現不可逆的神經功能障礙甚至死亡[3]，而早期預測其發生并給予積極干預，對于降低患者死亡率極為重要。本研究旨在探究aSAH患者動脈瘤夾閉術后發生延遲性腦缺血的相關因素及其對預后的影響，為延遲性腦缺血的臨床防治提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2018年5月至2021年1月于延安大學咸陽醫院行動脈瘤夾閉術治療的53例aSAH患者的臨床資料。納入標準：①根據《中國蛛網膜下腔出血診治指南2015》[4]診斷為aSAH，并經數字減影血管造影等檢查確診；②行動脈瘤夾閉術治療者；③臨床資料完整者。排除標準：①嚴重臟器功能異常者；②合并惡性腫瘤疾病患者；③行動脈瘤介入栓塞術治療者；④術前已出現腦缺血者。53例患者中男性30例，女性23例；年齡39～63歲，平均(52.37±5.09)歲；動脈瘤位于前循環25例、后循環16例、前后循環12例；Hunt-Hess分級：1級8例、2級9例、3級10例、4級15例、5級11例；多發動脈瘤27例。根據延遲性腦缺血發生情況[3]將患者分為腦缺血組15例和正常組38例。本研究經醫院醫學倫理委員會批準。

1.2 研究方法 (1)資料收集：采用一般資料調查表對患者基本情況進行調查，填寫時間限制在30 min內，于填寫后立即回收問卷，并將問卷結果輸入電腦，主要包括性別、年齡、吸煙史(≥1支/d，且持續1年以上)、飲酒史(≥50 g/d，且持續1年以上)、手術時期等，統計患者動脈瘤大小、位置等數字減影血管造影檢查結果，并于患者入院時進行Hunt-Hess分級[5]，Ⅰ級為無癥狀；Ⅱ級為顱神經麻痹；Ⅲ級為輕度神經功能缺失，意識模糊；Ⅳ級為中重度偏側功能麻痹；Ⅴ級為深度昏迷。(2)預后分組：于術后28 d采用格拉斯哥預后評分(Glasgow Outcome Scale，GOS)[5]評估患者預后，1分為死亡，2分為植物生存僅有最小反應，3分為重度殘疾，4分為輕度殘疾且生活可自理，5分為恢復良好。根據患者GOS評分將其分為預后良好(4～5分)和預后不良(1～3分)。

1.3 觀察指標比較腦缺血組及正常組患者的一般資料，分析影響延遲性腦缺血發生的危險因素，并分析各危險因素對延遲性腦缺血發生的預測價值；比較腦缺血組及正常組患者的預后，分析延遲性腦缺血與患者預后的關系。

1.4 統計學方法應用SPSS22.0統計軟件分析數據。計數資料比較采用χ2檢驗；計量資料經正態檢驗后呈正態分布，以均數±標準差(±s)表示，組間比較采用t檢驗；采用多元Logistics回歸分析影響延遲性腦缺血發生的危險因素；采用比例風險回歸模型(proportional hazards model，Cox模型)分析延遲性腦缺血與預后的關系；采用受試者工作特征曲線(receiver operating characteristic curve，ROC曲線)曲線分析糖尿病、Hunt-Hess分級等對延遲性腦缺血發生的預測價值。以P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者的一般資料比較腦缺血組患者在Hunt-Hess分級4～5級、患糖尿病、腦血管痙攣、動脈瘤大小＞2.5 cm方面的人數比例明顯高于正常組，差異均有統計學意義(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組患者的一般資料比較[例(%)]

2.2 影響延遲性腦缺血發生的危險因素經Logistic回歸分析結果顯示，Hunt-Hess分級4～5級、患糖尿病、腦血管痙攣是aSAH患者發生延遲性腦缺血的危險因素(P＜0.05)，見表2。

表2 影響延遲性腦缺血發生的危險因素

2.3 各危險因素對延遲性腦缺血發生的預測價值經ROC曲線分析結果顯示，Hunt-Hess分級、糖尿病、腦血管痙攣預測延遲性腦缺血發生的曲線下面積(AUC)分別為0.674、0.705、0.679，見表3和圖1。

表3 各危險因素對延遲性腦缺血發生的預測價值

圖1 各危險因素預測延遲性腦缺血發生的ROC曲線分析

2.4 腦缺血組及正常組患者的預后比較腦缺血組患者的預后不良發生率為86.67%(13/15)，明顯高于正常組的23.68%(9/38)，差異有統計學意義(χ2=15.073，P＜0.05)。

2.5 延遲性腦缺血發生與預后的關系經COX回歸分析結果顯示，發生延遲性腦缺血是影響患者預后的危險因素(β=0.718，SE=0.196，waldχ2=13.420，OR=2.050，P＜0.001，95%CI：1.396～3.011)。

3 討論

延遲性腦出血是由腦血管痙攣引發局部供血區營養不足而導致的，是aSAH最嚴重的并發癥之一，也是aSAH患者致殘、致死的主要原因[6]。相關研究指出，aSAH患者延遲性腦缺血的發生率經有效治療后顯著降低，但總體發生率仍較高[7]。本研究發現，所調查的aSAH患者中延遲性腦缺血發生率為28.30%，略高于既往研究[8]，這可能與本研究中合并糖尿病、高脂血癥等基礎疾病的患者較多有關。

動脈瘤破裂出血可使大量紅細胞破裂，過量氧自由基的釋放會造成血管壁損傷，且血管活性物質的釋放會改變血管壁平滑肌細胞膜的通透性，致使血管內鈣離子內流量增加、血管平滑肌異常收縮，而引發腦缺血[9-10]。動脈瘤夾閉術是動脈瘤破裂出血的常用治療方法之一，雖夾閉動脈瘤頸部，阻斷動脈瘤和腦循環血流，并恢復了正常的載瘤動脈供血，但患者術后延遲性腦缺血的發生率仍較高[11]。故本研究分析了影響患者出現延遲性腦缺血的因素，結果發現，Hunt-Hess分級4～5級、患糖尿病、腦血管痙攣是aSAH患者發生延遲性腦缺血的危險因素，表明患糖尿病、腦血管痙攣等可增加患者出現延遲性腦缺血的危險性。其原因在于，aSAH患者易出現腦血管痙攣，使腦灌注減少，造成腦實質發生缺血性損害，誘發顱內高壓，進而導致延遲性腦缺血的發生。而糖尿病患者長期處于高血糖狀態，會導致血液高凝狀態及機體細胞糖代謝異常，加之術后機體處于應激狀態，血糖難以控制，血黏稠度增加，影響腦部供血，進而導致延遲性腦缺血的發生[12]。MA等[13]研究認為后循環動脈瘤最不易發生延遲性腦缺血。但本研究發現，患者發生延遲性腦缺血與動脈瘤的解剖位置無關，這可能與本研究樣本量少有關，故后期需增加樣本量以進一步分析aSAH患者出現延遲性腦缺血與動脈瘤解剖位置的關系。本研究發現，Hunt-Hess分級、糖尿病、腦血管痙攣預測延遲性腦缺血發生的AUC分別為0.674、0.705、0.679，表明糖尿病的發生與否對延遲性腦缺血的發生具有預測價值。

動脈瘤夾閉術可阻斷瘤內血流，使瘤頸內膜化，從而對動脈瘤起到治療作用。相關研究發現，患者術后腦缺血的發生可能會影響預后[14]。本研究發現，發生延遲性腦缺血是影響患者預后的危險因素，說明延遲性腦缺血會增加不良預后發生的危險性，這主要是因為延遲性腦缺血會導致腦組織缺血缺氧，并會使顱內壓增高更加明顯，且會加重腦水腫，影響腦組織功能的恢復[15-16]。

綜上所述，aSAH患者動脈瘤夾閉術后延遲性腦缺血發生率為28.30%，Hunt-Hess分級4～5級、患糖尿病、腦血管痙攣是aSAH患者發生延遲性腦缺血的危險因素，且發生延遲性腦缺血是影響患者預后的危險因素。