從脾胃論治小兒濕瘡*

全佳，趙麗麗，李經緯，張云璧，瞿幸

北京中醫藥大學東直門醫院，北京 100700

濕瘡是一種以真皮淺層及表皮炎癥為主要表現的超敏反應性皮膚病，包括西醫的濕疹及特應性皮炎，因皮損總有濕爛、滲液、結痂而得名。根據其病程分為急性、亞急性、慢性[1]。小兒濕瘡在嬰兒期有“奶癬”[2]“胎斂瘡”[3]等不同名稱。中醫古代文獻根據其皮損特點及發病部位的不同又存在不同命名，泛發全身者稱為“浸淫瘡”[4]；發于耳部者稱“旋耳瘡”“月食瘡”[5]；發于四肢屈側肘窩、腘窩等部者稱為“四彎風”[3]。小兒濕瘡在臨床中十分常見，2015年Dogruel等[6]報道全世界嬰幼兒濕疹的發病率為12%～25%，且呈逐年上升趨勢。2017年對我國12座城市小兒皮膚病發病率調查顯示，濕疹及特應性皮炎位居首位，占18.71%[7]。我國小兒濕疹的發病率為12%～25%，且呈逐年上升趨勢。患兒常有家族過敏史[8-10]，其臨床表現多種多樣。因患兒年幼缺乏自制力，治療配合度較低等原因，常給患兒帶來生理上的痛苦，同時給家長帶來精神上的壓力，因此在臨床中尋找有效治療小兒濕瘡的方法十分重要。

筆者跟隨北京中醫藥大學東直門醫院著名中醫皮膚科專家瞿幸教授學習，從脾胃論治小兒濕瘡，積累了一定的臨證經驗。臨床中治療小兒濕瘡在注重祛除風濕熱等外邪的同時，更應注意固護脾胃之氣，以這一治療思想貫穿始終，療效顯著。現將從脾胃論治小兒濕瘡的思路論述如下。

1 內外因兼夾，脾胃失和為關鍵病機

小兒濕瘡的病因分為內因、外因兩方面，可以概括為：稟賦不耐，后天喂養調護不當，脾胃失和，外受風濕熱邪侵襲，蘊于肌膚而發病[1]。《醫宗金鑒·外科心法要訣》中提到濕瘡的病機：“由濕熱內搏，滯于膚腠，外為風乘，不得宣通[3]。”指出小兒濕瘡常由多種內外因素兼夾為病。

1.1 脾虛濕蘊為病之本《素問·至真要大論》云：“諸濕腫滿，皆屬于脾[11]。”《雜病源流犀燭》指出：“濕之為病，內外因固俱有之。其由內因者，則脾土所化之濕[12]。”小兒“脾常不足”[13]，出自明代萬密齋《育嬰家秘》一書，是古代兒科醫家對小兒脾胃特點的概括。一方面，脾喜燥惡濕，小兒脾常不足，臟腑未充，稟賦不耐，脾胃運化失職，中焦濕阻，復感風濕熱等外邪，發于肌膚則成濕瘡，表現為淡紅斑片、水腫、丘疹或丘皰疹、結痂、鱗屑、糜爛滲出[1]等脾虛濕蘊之象。另一方面，小兒多缺乏自制力，易多食，加之家長喂養不當，飲食不節，運化不及，中焦食積濕濁蘊阻，日久化熱；或因母親在孕期肆意飲食，胎火內蘊，加之患兒脾運不健，無以運化水濕，食滯不化，蘊濕生熱，濕熱相搏，此時感受外邪，發為濕瘡。《外科正宗》中論述小兒濕瘡病因：“奶癬，因兒在胎中，母食五辛，父餐炙煿，遺熱于兒[14]。”表現為皮損潮紅灼熱、紅斑水皰、瘙癢劇烈、抓破脂水淋漓、浸淫成片[1]等濕熱浸淫之象。同時，因小兒脾常不足，無法正常運化水谷精微以生成氣血津液，反生濕邪，病程日久者，血虛津虧、生風化燥，表現于肌膚則見干燥、脫屑、瘙癢、皮損粗糙肥厚、肌膚甲錯[1]等血虛風燥之象，屬慢性期表現，在臨床中此期癥狀較為多見。《醫學綱目》提到：“諸癢為虛，血不榮于肌腠，所以癢也[15]。”指出肌膚失于濡養，血虛風燥，可導致皮膚瘙癢。

多種病機的產生均由脾胃不和導致，體現其對小兒濕瘡的發病有著重要影響。因此，臨床治療應重視健脾和胃，抓住病機要點辨證施治，方能收效。

1.2 風濕熱邪侵襲為病之標小兒皮膚嬌嫩，腠理疏松，易受外來邪氣侵襲。《諸病源候論》指出：“小兒五臟有熱，熏發皮膚，外為風濕所折，濕熱相搏身體，其瘡初出甚小，后有膿汁，浸淫漸大，故謂之浸淫瘡也[16]。”風濕熱邪含義甚廣，其不僅代表自然界氣候因素，如干燥、潮濕、炎熱等，還包括患兒生活環境中可能接觸到的刺激性及過敏性物質，如塵螨、花粉、化纖織物、化學物質等，以及辛辣發物、肥甘厚味等不易消化的食物[17-19]。

風為百病之長，常兼夾濕、熱等邪氣共同致病；風性開泄動搖，風勝則燥，小兒腠理不固，易受風邪，可表現為皮疹干燥脫屑，瘙癢劇烈。濕性重濁黏滯，因此濕邪為病常纏綿難愈，病程較長，反復發作；若外感濕邪，侵襲肌膚，阻遏氣機，郁結不散，則可致氣血運行不暢；濕邪發于肌膚，則可見丘皰疹、水皰、浸漬、糜爛、滲出等表現；濕邪郁久化熱，表現為皮損色紅，觸之發熱，瘙癢劇烈。風濕熱邪郁于皮膚肌腠，日久耗傷津液而化燥，又因脾胃失和，無法運化水谷精微以生成氣血津液，病程日久亦可發為血虛風燥之證。

因小兒的特殊體質，小兒濕瘡常內外之邪合而為病，若喂養或調護不當，則易感風濕熱邪導致發病。其中脾虛濕蘊為病之本，風濕熱邪侵襲為病之標。

2 固護脾胃之氣，謹守標本同治原則

2.1 健脾和胃，祛除外邪治療小兒濕瘡從固護脾胃出發，內外兼顧，標本同治，以健脾和胃、祛風除濕止癢為基本治療原則。因脾胃失和為本病病機的關鍵，臨床中應用“一方為主，辨證論治”的思路，選用瞿幸教授治療小兒濕疹經驗方和中祛濕湯為主方。本方由炒神曲、茯苓、炒山楂、陳皮、地膚子、防風、甘草等藥物組成，主要功效為和胃健脾，祛濕止癢。

本方由《丹溪心法》保和丸[20]化裁而來。方中炒神曲、茯苓為君。炒神曲消食和胃，能消食積，健脾止瀉，兼以解表；茯苓健脾滲濕、寧心安神。我國古代醫家對神曲、茯苓主治功效的記載頗多，陳士鐸《本草新編》提及神曲的功效：“止瀉，開胃，化水谷，消宿食……行而不損，與健脾胃之藥同用，多寡勿忌[21]。”葉天士所著《本草經解》中指出神曲“主化水谷宿食，癥結積聚，健脾暖胃”[22]，均明確提出神曲具有較好的健脾和胃消食之功。關于茯苓功效的論述，《本草正》有云：“能利竅去濕，利竅則開心益智，導濁生津；去濕則逐水燥脾，補中健胃[23]。”李中梓 《雷公炮制藥性解》記載：“茯苓……味淡，是太陽滲利之品也。微甘，是中央脾土之味也，故均入之。夫脾最惡濕，而小便利則濕自除，所以補脾[24]。”均可看出茯苓具有良好的利濕之效，同時可健脾安神。二者同為君藥，能利水祛濕、調和中焦。炒山楂、陳皮為臣，炒山楂消食化積，善消油膩肉食積滯；陳皮理氣和胃燥濕，共助君藥調理脾胃，除濕消導。佐以地膚子清熱利濕止癢；防風祛風勝濕止癢。甘草為使，健脾的同時可調和諸藥。

臨床治療小兒濕疹在辨證的基礎上靈活應用和中祛濕湯，以和中祛濕湯為基礎方，隨證加減。慢性期可加養血潤燥藥物，急性期則加清利濕熱之品。慢性期癥狀在臨床上較為常見，表現為病程較長，皮疹淡紅，干燥脫屑瘙癢，為風濕熱邪蘊久化燥之象，可加四物湯養血潤燥，常用藥物有生地黃、當歸、赤白芍；若皮損色紅，煩躁不安，小便黃，舌質紅，為心經有熱，加導赤散，其中多用生地黃、淡竹葉、燈芯草以清心火利小便，導熱下行；若皮損紅腫滲出明顯，加馬齒莧、車前草清熱消腫斂瘡。用藥劑量根據患兒體質量斟酌加減。

2.2 藥性平和，慎用苦寒小兒濕瘡用藥應盡量選擇藥性平和之品。患兒病機本為脾胃功能失職，若又用燥烈苦寒之品猛補峻攻，則更易損傷脾胃。苦參、白鮮皮、地膚子等為臨床成人常用清熱除濕祛風止癢藥，考慮到苦參、白鮮皮味苦，患兒不易服用，且其性苦寒，易傷脾胃，故常選用地膚子，而基本不使用苦參、白鮮皮。此外，防風配伍荊芥以祛風止癢，當歸與赤白芍配伍以養血潤膚止癢，均為臨床常用藥對。藥性柔和，方能穩步固護后天之本。

2.3 加強消導，固護脾胃對于病程較長之患兒，濕邪困脾日久，或苦寒清利之品損傷脾胃，脾胃之氣難免受損。調理脾胃的思路應貫穿治療始終，常用炒神曲、炒山楂而少用其焦制品，因二者炒制之健脾消食化積效果優于焦制。并多用陳皮，既用其調理中焦脾胃之功，又用其利濕之效。脾胃和則水谷精微得以運化，濕邪不易留戀停滯，氣血津液得以化生。

3 病案舉例

王某，女，4歲，主訴“四肢、面、背部皮疹，伴瘙癢反復發作3年”，于2021年6月3日初診。患兒3年前無明顯誘因面部、四肢、背部起皮疹，伴瘙癢，就診于某院，診斷為“濕疹”，予吡美莫司乳膏、二甲硅油乳膏等藥物外用后未見明顯緩解。曾于某中醫院就診，予清熱除濕之中藥湯劑口服治療，皮疹及瘙癢稍減輕，后仍反復發作。刻診癥見：面部、四肢、背部起皮疹伴瘙癢，納少，眠可，小便調，大便偏干，2 d一行。查體：四肢、面部、背部皮膚干燥，散在淡紅斑丘疹，脫細屑，舌淡紅苔白，脈細。西醫診斷：濕疹；中醫診斷：濕瘡，血虛風燥證。治以健脾和胃利濕、養血祛風止癢。方用和中祛濕湯加減，藥物如下：炒神曲10 g，炒山楂10 g，陳皮5 g，茯苓10 g，生白術 8 g，連翹8 g，防風6 g，荊芥6 g，當歸6 g，白芍8 g，生地黃6 g，生甘草5 g。14劑，每日1劑水沖服，早晚分服。外用硅霜合黃連膏調涂患處，早晚各1次。囑其保持皮膚潤澤，避免過度清潔，可于沐浴后涂搽潤膚品；忌食辛辣油膩；避免搔抓，避免刺激性及過敏物質接觸皮膚。

2021年6月17日二診：服上方后面部、背部皮疹較前減輕，瘙癢減輕，后因食蝦皮疹色紅，四肢紅色斑丘疹、脫屑，納少，眠可，二便調，舌紅苔白，脈細滑。在前方基礎上去陳皮、連翹，加大生地黃用量至10 g，加淡竹葉5 g，通草3 g，馬齒莧10 g。繼服14劑，煎服法同前。外用中藥顆粒劑：苦參10 g，黃柏10 g，赤芍10 g，防風10 g，自行研磨成細末，與硅霜調勻后涂于患處，早晚各1次。

2021年7月1日三診：藥后脫屑明顯減輕，面部、背部皮疹消退，四肢小片淡紅斑丘疹，色沉，時覺瘙癢，納眠可，二便調，舌紅苔白，脈細滑。前方基礎上去通草、馬齒莧，加大生白術用量至10 g，加地膚子10 g，陳皮6 g。14劑，煎服法同前。外用藥同前方，汗出時外用爐甘石洗劑涂抹患處。后痊愈，隨訪未復發。

按語：患兒脾氣虛弱，脾失健運而致濕熱內生，外發于肌膚則見紅斑丘疹，以陳皮調中燥濕，生白術燥濕利水，茯苓藥性平和，健脾利水滲濕而不傷氣，三藥同用，其功亦彰，連翹不僅能夠消食導滯，還可清食積化生之熱，此外，在諸降氣之消食導滯類藥物中，連翹具有升浮宣透之力，可同時防止消降太過，有升有降，消散并舉[25]，共奏清熱利濕之效。患兒氣血生化乏源，血虛風燥，則見皮膚干燥、脫屑、瘙癢，方中防風、荊芥配伍以祛風止癢，當歸補血活血，白芍歸脾經，養血斂陰，生地黃清熱涼血、養陰生津。脾胃運化不及，則見納少，炒神曲、炒山楂配伍，增強消食和胃之力。二診時，患兒因食蝦后皮疹色紅，舌質紅，脈細滑，為濕熱之象，加入淡竹葉、通草、馬齒莧以清利濕熱，并加大生地黃用量以清熱涼血。三診時，患兒時覺瘙癢，加入地膚子以止癢。諸藥合用，量小力專，祛邪的同時始終固護脾胃之氣，共奏健脾和胃利濕、養血祛風止癢之功。

4 結語

治療小兒濕瘡以固護脾胃兼祛除外邪的中心思想貫穿始終，在用藥方面藥性平和且量小力專，少用苦寒之品，避免用藥過程中對患兒脾胃之氣的損傷，加強消食導滯，重視皮膚護理、飲食、居室環境等日常調護，穩步調理而不急于求成，方能夯實脾土，本固枝榮。