二陳湯加減聯合肺康復訓練治療胸腔鏡肺癌根治術后咳嗽*

高艷麗，趙明理，劉志娟

河南中醫藥大學第一附屬醫院，河南 鄭州 450000

據統計，全球癌癥新發病例高達1 810萬，死亡病例960萬，其中肺癌新發例數占11.6%，死亡病例占18.4%[1]。近年來，胸腔鏡肺癌根治術是治療肺癌的主要療法，與開胸手術相比，具有創傷小、并發癥少、恢復快等優勢，受到廣大患者及醫師的青睞[2-3]。但術后心肺功能受損，加之術后切口疼痛、心理壓力及咳嗽等情況，會阻礙患者康復進展，影響其生活質量[4]。咳嗽是機體主要的防御反射機制，有利于清除呼吸道分泌物、黏液及有害因子，但頻繁咳嗽會損害機體的生理、心理功能，且局部炎性反應是導致術后咳嗽的重要原因[5]。中醫藥對肺癌術后咳嗽的診治積累了豐富經驗。二陳湯出自《太平惠民和劑局方》，有除濕化痰、祛瘀止咳、理氣和胃之功，適用于咳嗽痰多、惡心嘔吐等病癥[6]。肺康復訓練是一種物理性干預方法，對胸腔鏡肺癌根治術后患者的呼吸功能和身體恢復有積極作用[7]。本研究對胸腔鏡肺癌根治術患者采用二陳湯聯合肺康復訓練干預，以期為臨床提供新的思路，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2020年1月至2021年2月在河南中醫藥大學第一附屬醫院就診的80例胸腔鏡肺癌根治術患者，按摸球法平均分為對照組和觀察組。對照組男17例，女23例；年齡31～77(59.70±10.94)歲；腺癌、原位癌、鱗癌分別為27例、8例、5例；學歷：小學及初中16例，高中13例，大專及以上11例；吸煙15例，吸煙時間8～31(16.73±6.11)年。觀察組40例，男22例，女18例；年齡37～82(60.30±9.61)歲；腺癌、原位癌、鱗癌分別為30例、7例、3例；學歷：小學及初中18例，高中12例，大專及以上10例；吸煙17例，吸煙時間8～30(9.12±1.50)年。兩組患者基線資料、6分鐘步行試驗(6-minute walk test，6MWT)、圣喬治呼吸問卷(St.George′s respiratory questionnaire，SGRQ)評分、術前肺功能[第1秒用力呼氣量(forced expiratory volume in the first second，FEV1)、用力肺活量(forced vital capacity，FVC)及最大通氣量(maximal voluntary ventilation，MVV)]、咳嗽癥狀比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。該研究遵照赫爾辛基宣言，研究無倫理糾紛，并經醫院倫理委員會批準通過。

表1 兩組患者治療前6MWT、SGRQ評分、肺功能比較

1.2 病例納入及排除標準納入標準：①患者均符合文獻指南中肺癌標準[8]；②具備手術指征，自愿接受胸腔鏡手術，術后主訴咳嗽癥狀，咳嗽痰多，氣機不暢，舌苔白滑或膩，脈滑，證型屬痰濕型咳嗽；③既往無重大上腹部或開胸手術；④未伴慢性阻塞性肺疾病等其他肺部疾病；⑤對研究具體事宜、目的等過程知情，簽署同意書。排除標準：①伴凝血障礙、血液疾病、免疫系統疾病或者伴心肌梗死、精神障礙類疾病等；②腫瘤轉移或合并其他類型腫瘤；③中轉開胸手術。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組患者口服復方甲氧那明膠囊[第一三共制藥(上海)有限公司，產品批號：SX226AA]，每次2粒，每日3次。術后指導患者準確咳嗽、呼吸，嚴密觀察患者體征、癥狀變化；做好患者心理疏導、健康宣教，提高患者治療依從性。

1.3.2 觀察組在對照組治療基礎上給予二陳湯加肺康復訓練。二陳湯(河南中醫藥大學第一附屬醫院院內煎劑，方藥組成：半夏、橘紅各15 g，白茯苓9 g，炙甘草4.5 g。痰濕者加蒼術、厚樸，痰熱者加膽南星、瓜蔞，寒痰者加干姜、細辛，氣滯者加青皮、香附，每袋200 mL，每日2次分服)。肺康復訓練：肺癌術后采用肺康復訓練。即使嚴格執行適應證原則，仍然會有部分患者不能完全適應，產生諸多不適。因此，醫護人員需向患者、家屬做好健康宣教，說明堅持肺康復訓練的必要性及作用，提高患者堅持康復訓練的依從性。①構建肺康復干預流程。根據患者肢體功能鍛煉、肌肉力量、疾病程度等綜合標準，制定運動方案。有氧運動：每周鼓勵患者堅持進行中小強度有氧運動，每次運動時間50 min，或做高強度運動，每次運動25 min。呼吸困難(Borg量表)分值4～6分，要求患者術前1 d、術后1 d至出院日進行呼吸、有氧運動訓練。②呼吸訓練。于術前1天至出院日指導患者做腹式、縮唇呼吸及吹氣球訓練，術后堅持訓練，每次5～10 min，每天3～5次。鼓勵患者術后準確咳嗽、排痰，運動宜循序漸進、堅持不懈，并酌情增加運動量。③呼吸訓練儀器。三球式肺功能訓練儀器，時間2～3 min，每天 3～5次。運用呼吸訓練器：患者坐位，平靜呼氣，用嘴含緊吸氣管的嘴部，緩慢深吸氣，流速浮標維持正常值，吸氣在最大限度，屏氣2～3 s后緩慢呼氣，重復訓練，每次20 min，每天4次。④主動呼吸循環技術干預。其干預包括呼吸控制、胸部擴張及用力呼氣。呼吸控制：高側臥位、前傾坐位及放松坐位，逐漸放松肩、胸及腹部，采用膈式呼吸，用下胸部完成呼吸。胸部擴張：訓練患者主動深呼吸，吸氣末時屏氣3 s，再被動呼氣，將手部放置在鼓勵運動的胸部區域，深吸氣后屏氣3 s，促進肺部擴張，增加肺通氣量及胸壁運動。用力呼氣：深吸氣至飽和狀態，胸廓擴展至最大容積，小吸氣后完成呵氣運動，再重復深吸氣進行最大呵氣運動，松解黏稠的遠端分泌物并順利咳出。舒適體位，緩慢深吸氣至最大限度，緩慢用力呼氣，吸氣與呼氣比值14，待自覺呼氣有阻力最佳，呼氣3次，間隔5次正常呼吸，每次訓練 15 min，每天3～5次。⑤肌力訓練。指導患者做上肢、下肢運動，上肢做上臂負重前伸、外展、上舉及下垂等活動，下肢做抬腿、上下樓梯、平板支撐等活動。活動訓練時配合呼吸康復鍛煉，每次5～10 min，暫停1～3 min 后繼續重復上述活動，每天3～5次。有氧運動以慢跑、定點行走為主，每次運動5～10 min，每天 3～5次，期間血氧飽和度>88%，避免出現明顯不適。指導患者做八段錦、六字訣呼吸操等活動，每次訓練20～30 min，每天1～2次。

1.4 觀察指標

1.4.1 咳嗽癥狀中文版萊斯特咳嗽量表(mandarin Chinese version of the leicester cough questionnaire，LCQ-MC)[9]，包括咳嗽對生理、心理及社會3個功能的影響，總計19個條目，每個條目設計1～7正向分，評分隨咳嗽程度減輕而增加，取每個功能平均值，評價其咳嗽功能。日間與夜間咳嗽：前者評分：從無咳嗽、偶發性并輕微影響機體的日間活動到咳嗽明顯且次數增加并嚴重影響到日間活動，計分0～3分。后者評分：無咳嗽、入睡時輕微咳嗽、咳嗽輕微影響睡眠、咳嗽頻發嚴重影響睡眠質量，分別計0～3分[10]。

1.4.2 運動耐力6MWT：于病區走廊做1條30～50 m平坦走廊，地面防滑，設計明顯地標，以身體無明顯不適在走廊兩端進行循環往復干預，持續 6 min；采用Brog指數[11]，分值為0～10分，分值隨呼吸困難的提高而增加。

1.4.3 肺功能肺功能儀測定患者的FEV1、FVC、MVV。

1.4.4 生活質量SGRQ共有50個條目，評估疾病對患者活動能力及以及生活影響，若生活影響越明顯，其評估分數越高[12]。

1.4.5 術后恢復統計術后胸管留置時間、住院時間。

1.5 臨床療效判定標準顯效：咳嗽、咳痰等癥狀消失，兩周內未發作；有效：咳嗽次數減少>50%，咳痰量減少；無效：咳嗽、咳痰等癥狀未改善或加重[13]。

有效率=(顯效+有效)/n×100%

2 結果

2.1 兩組患者臨床療效比較觀察組有效率(100.0%)高于對照組(50.0%)(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者臨床療效比較 例

2.2 兩組患者治療后咳嗽癥狀評分比較觀察組干預后LCQ-MC評分高于對照組，咳嗽癥狀評分低于對照組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者治療后咳嗽癥狀評分比較 分)

2.3 兩組患者治療后運動耐力比較治療后，觀察組6MWT 高于對照組，Brog指數低于對照組(P<0.05)，見表4。

表4 兩組患者治療后運動耐力比較

2.4 兩組患者治療后肺功能比較觀察組干預后肺功能高于對照組(P<0.05)，見表5。

表5 兩組患者治療后肺功能比較

2.5 兩組患者治療后SGRQ評分比較觀察組治療后SGRP評分低于對照組(P<0.05)，見表6。

表6 兩組患者治療后SGRQ評分比較 分)

2.6 兩組患者術后恢復情況比較兩組患者術后恢復情況比較，觀察組優于對照組(P<0.05)，見表7。

表7 兩組患者術后恢復情況比較

3 討論

正常情況下，咳嗽可清除呼吸道的分泌物及有害物質，促使機體生理功能盡快恢復[14-15]。但術后持續咳嗽會影響患者生活質量，是指術后持續干咳兩周以上，胸部X線為無異常表現，排除支氣管哮喘、口服藥物等因素導致的咳嗽，即為術后持續性咳嗽[16-17]。目前，其發病病因尚未明確，可能是術后支氣管黏膜或肺部組織受損，肺臟通氣障礙、血流比值異常變化，均會增加肺臟血流量，導致肺部水腫、瘀血，形成肺部炎癥，導致咳嗽發生[18]。

復方甲氧那明是西醫治療呼吸系統疾病引起的咳嗽、咳痰、喘息等癥狀的常用藥物，可擴張支氣管平滑肌，減輕支氣管痙攣，并起到減輕支氣管黏膜充血水腫、抗炎的作用，減輕變態反應，故能緩解患者咳嗽程度。但該藥物起效慢，長期應用會發生惡心嘔吐、皮疹、瘙癢、心悸等不良反應。近年來，中醫藥在肺癌術后的作用優勢日益明顯。筆者在臨床觀察到，手術后咳嗽主要與麻醉和手術操作對肺臟的損傷有關。肺失宣降，咳嗽痰多，阻于胸腔，氣機不暢，證型屬痰濕型咳嗽。二陳湯是由橘紅、炙甘草、茯苓、半夏等組成，適用于胸膈痞悶、咳嗽痰多等病癥[19-20]。其中橘紅有理氣行滯、燥濕化痰之功；甘草有補脾補氣、清熱解毒、祛痰止咳、緩急止痛之功；茯苓有健脾除濕、寧心補氣之功；半夏有燥濕化痰、降逆止嘔、消痞散結之功。因此，全方對術后咳嗽、肺部疾病、機體正氣虛損有顯著效果。

肺康復訓練是康復醫學領域的重要手段，長期康復訓練能夠提高機體運動耐力，減少呼吸肌疲勞，增強其呼吸功能。對術后患者采用腹式、縮唇呼吸及吹氣球訓練，可擴張塌陷的肺泡，促使肺部瘀積氣體排出，提高肺換氣功能[21-22]；并能緩解膈肌疲勞，增加肺部順應性，減少肺部氧耗量，提高肺部通氣、換氣功能[23]；同時咳嗽咳痰訓練，可促進呼吸道分泌物排出，減少有害因子的蓄積，以此降低肺部炎癥反應、感染的發生率；而且上肢、下肢訓練、上下樓梯等康復干預，可提高機體運動耐力。此外，采用肺康復訓練，可增強患者呼吸肌肌群的耐力，有利于清理呼吸道分泌物，促進肺膨脹、氣體交換及肺部通氣量，提高呼吸效率及運動耐力[24]。本研究發現，治療后觀察組有效率(100%)高于對照組(50.0%)，LCQ-MC評分(生理、心理及社會功能)高于對照組，日間與夜間咳嗽評分低于對照組(P<0.05)。以上結果表明，二陳湯聯合肺康復訓練，能夠減輕術后咳嗽患者的咳嗽癥狀，提高臨床療效。陳瑞英等[25]證實，肺康復訓練可促使患者肺功能恢復，減少疾病對日常生活、活動能力的影響。肺康復訓練可提高患者的肺功能水平及活動耐量，改善全身健康狀態[26]。郭錦等[27]對風痰襲肺型咳嗽變異性哮喘患者采用二陳湯加味治療，治療后有效率(93.33%)高于西醫組(73.33%)(P<0.05)。術后采用肺功能訓練儀器，可解除呼吸道梗阻，順利排出支氣管分泌物；同時以呼吸訓練、主動呼吸循環技術干預方法，擴張胸廓運動及肺部擴張，改善肺部順應性及通氣、換氣功能，預防呼吸功能不全；而且采用肌力訓練，訓練患者做6 min步行運動，鍛煉上下肢負重前伸、外展、上舉等活動，并配合呼吸康復鍛煉，練習八段錦、六字訣呼吸操等活動，可糾正運動耐受障礙，以免發生機體生理系統紊亂，提高其肺部功能，減輕咳嗽癥狀[28]。

本研究發現，觀察組術后胸管留置及住院時間低于對照組，并發癥(5.0%)低于對照組(20.0%)，6MWT、Brog指數、肺功能及生活質量高于對照組(P<0.05)。以上結果表明，兩種聯合干預方法能夠加快患者康復速度，減輕呼吸困難程度，促使肺功能恢復，改善其生存質量。因此，采用肺康復干預，患者需要全身心配合，可轉移其注意力，且堅持有氧運動、八段錦活動及呼吸訓練，能增強機體心肺功能，緩解呼吸困難，提高患者生活質量；同時胸部擴張以及用力呼氣訓練可提高肺通氣、換氣能力，使痰液逐漸移動至中央氣道，加快痰液排出，加快術后康復速度[29]。

綜上所述，肺康復訓練聯合二陳湯可提高胸腔鏡肺癌根治術咳嗽患者的生活質量，減輕咳嗽程度，增強機體運動耐力。