基于臨床路徑管理框架下的DRG精細化管理研究

何冬欽

摘要：醫保制度支付改革制度背景下，對綜合醫院提高管理質量尤為重要。將DRG與臨床路徑相結合進一步提高醫院內部精細化管理，優化臨床路徑病種，為臨床路徑文本制定開辟新的空間，目前DRG付費實施過程中，進一步降低醫院病種成本并控制醫療費用增長。推動過程中，從調整組織框架、信息系統開發、配套監管等內容分析臨床路徑結合醫院信息系統對DRG病組管理情況。

關鍵詞：醫療機構;臨床路徑管理框架;績效考核;精細化管理

【中圖分類號】 R4 【文獻標識碼】 A? ? ? 【文章編號】2107-2306（2022）10--01

臨床路徑為一種質量管理工具，其目的為建立標準化、規范化醫療流程，規范醫療行為并減少醫療隨意性，促進合理用藥，保障醫療質量及其安全，合理化利用醫療資源，促使醫療費用趨于合理性[1]。2009年衛生部啟動臨床路徑試點工作，當前多數研究開展中傾向于探討臨床路徑管理對單病種患者住院費用影響，但單病種按照疾病診斷分組，尚未將其他因素內容考慮進去[2]。疾病診斷相關分組（Diagnosis re-lated groups，DRG）很好解決上述問題。DRG依據患者年齡、性別、疾病診斷、治療方式、合并癥等因素下，分為若干個組別，費用相對標化進行橫向、縱向比較，有助于深入開展費用管理分析[3]。本文就基于臨床路徑管理框架下DRG精細化管理情況如下分析。

1.組建工作小組、落實培訓

為保障DRG付費工作順利進行，并順應當前醫保支付方式改革，組織相關職能部門，應當組建DRG領導工作小組，包括醫務部、信息科、醫保科、護理部、病案科等相關職能部門，指定醫務部為牽頭部門，由臨床科室主治及以上職稱醫生為DRG臨床路徑管理員，將臨床路徑與DRG有機結合，實現臨床科室為主體，由牽頭部門督導全過程，各相關職能科室多學科聯合運行辦公模式，兩者相互配合并做到明確分工，責任到人，激勵得當，獎懲分明[4]。對人員培訓管理上，從理論知識、實踐指導、靈活運用等多個方面展開培訓，提高廣大醫務人員對新型付費模式熟知程度，培訓后進行考核，并將成績納入到績效考核與年終評獎評優，提高醫務人員對DRG付費的認識與認同感，提高對臨床路徑工作重要性認知程度，促使廣大醫務人員進一步改善醫療服務理念，關心病患，注重醫療安全與醫療質量。

2.依托信息技術，優化路徑管理

DRG病組管理中，基于臨床路徑管理系統中加入信息化管理，可全程實現對病例的住院過程全程費用實時管理，對進入臨床路徑管理病組上，通過費用測算，在住院過程中，全程實施監控統計資源消耗情況，并在系統中設置預警、提醒功能，出院后統計分析住院階段費用，利用管理工具PDCA循環解決醫院DRG費用管控難題[5]。以衛健委發布臨床路徑文本作為基礎，各臨床科室結合當地DRG細分組情況，實現科內專家共識并制作院內DRG版本的臨床路徑文本，實現DRG病組成本測算，依據測算結果制定出重點醫囑、相關診療措施。通過實施信息技術，對病例管理中界面清晰顯示測算費用標準對比，設置預警及短信提醒功能，為醫生實施下一步診療提供參考。當完成臨床路徑后，對實際發生費用與DRG標準費用對比分析，能依據病情及時調整診療措施，控制不合理費用[6]。依托臨床路徑管理框架下的DRG費用管控模式，緊密結合臨床診療活動，通過治療前費用測算，實施中預警，完成治療后成本對比分析，進一步控制住院費用。對提高服務效率及醫療費用不合理增長控制具有重要作用。

3.精細化管理

依托臨床路徑作為基礎，實現醫保結算清單管理與監測分析系統，統一規范CHS-DRG分組思路、分組策略等分組理念統一，分析查找整改點，引導臨床主動控制費用并合理診療[7]。精細化管理中主要涉及以下幾個方面：1.分組測算：輸入DRG分組信息，通過分組測算歷史記錄管理，全程剖析分組信息，展示出分組結果、支付標準及平均住院日等信息。2.費用預警：與電子病歷系統對接，依據臨床所填寫診斷信息做好分組，依據費用消耗高、中、低風險預警，同時對在院患者分組測算，針對異常情況做好管理[8]。3.費用監管：要求相關行政職能管理人員定期對各個科室費用消耗情況、病案首頁填寫監管，包括各個科室首頁主要診斷填寫錯誤、虧損病歷、費用消耗高中低風險病歷檢測指標[9]。4.嵌入信息系統：DRG系統嵌入醫院病歷信息系統中，建立事前提醒、有效執行醫保規則、病歷書寫習慣改變，患者入院后將首頁出院診斷、主要操作方式預填寫，系統性進行預分組。臨床科室、相關管理部門實時查看患者基本狀況，合理化調整主要診斷、其他診療行為。

4.思考與建議

基于臨床路徑管理框架下的DRG精細化管理作為一項系統工程，對醫院管理者而言，應當充分認識到規范診療過程中臨床路徑作用，能合理控制診療費用并推動醫院精細化運營，被動轉變為主動，實現經營績效、醫院品質提升，推動價值醫療實現。有效注重流程梳理、職責制定、利益關系協調，完善臨床路徑監管同時，進一步實現對醫院績效考核、專科運營管理、病案質量管控等制度，適應DRG付費管理下臨床路徑需求[10]。依托信息化平臺建立與支撐作用，進一步提高路徑精細化管理水平。為推動醫院DRG的臨床路徑管理，以績效考核為“指揮棒”作用，依據臨床路徑建設模型、DRG作用機制與利益相關方分析，設計匹配績效考核、獎懲制度，覆蓋至方方面面，如住院、檢驗檢查、手術等，醫師收入與價差控制、時間/費用消耗指數等作為DRG核心指標掛鉤，理順臨床醫師與病案、醫保等利益機制，推動臨床路徑與DRG付費落實[11]。同時，注重對DRG與臨床路徑應用深度，依據DRG運行結果，對全院病組進行劃分，通過劃分盈利類、平衡類、虧損類，依據臨床路徑進行有效分析，擬定出針對性方案。盈利類重點分析價值效益，對重點業務扶持提高專科經營績效。平衡類做好維持工作，保證盈虧平衡同時轉向盈利類病組[12]。虧損病組分析虧損原因，疑難重癥或應用臨床創新手段所致虧損，在DRG“合理超支分擔”基礎上，可向醫保與財政實現補助。成本控制不佳所致虧損，優化流程實現精細化管理，控制藥品、材料、住院日等實現改進。將醫聯體、醫共體等分工協作作用發揮出來，推動醫療服務體系優化重組。

5.小結

醫改中醫保支付方式改革及實施，對各級醫療機構醫保管理工作帶來新的機遇與挑戰，對各級醫院管理上，應當采取更加科學、合理、操作性強的臨床路徑，進一步規范診療服務流程，提供更為優質醫療服務技術，提升醫療服務質量，完善院內醫德醫風建設，提高對醫保基金使用效率及患者就醫滿意度。

參考文獻：

[1]李夢瀅，孫志成，唐堯，等. 基于DRG的公立醫院臨床路徑管理體系建設[J]. 衛生經濟研究，2022，39（2）：67-69，74.

[2]張宏亮，章忠明，陳鳳磊，等. DRG背景下基于循證藥學制訂藥物治療臨床路徑實踐探索[J]. 中國醫院，2022，26（2）：16-18.

[3]劉芳，尹龍燕，關華，等. 基于DRG分析臨床路徑管理對住院費用的影響[J]. 廣州醫藥，2020，51（1）：74-77.

[4]李文坤. DRG對原發性支氣管肺癌臨床路徑實施療效的優化分析[J]. 云南醫藥，2020，41（3）：222-223.

[5]邱晶青，湯天鳳，薛繆群，等. DRG對原發性支氣管肺癌臨床路徑實施效果的優化研究[J]. 江蘇衛生事業管理，2018，29（9）：1033-1037.

[6]黃杰烽，蔣旭宏，孫華琴，等. 基于DRG和加速康復外科理念的中醫骨傷科臨床路徑制定探討[J]. 浙江中醫藥大學學報，2020，44（8）：810-814.

[7]王艷，賈可，劉珍. DRG下臨床路徑對下肢靜脈曲張手術患者時間消耗指數的影響分析[J]. 藥店周刊，2021，30（11）：29.

[8]李洪強，張曉斌，張宏偉，等. 基于DRGs測算數據分析血液系統疾病的臨床路徑管理問題[J]. 中國醫藥科學，2021，11（12）：223-226.

[9]林家榮，蘇智軍，鄭輝明，等. 不同DRGs分組患者臨床路徑管理效果分析[J]. 中華醫院管理雜志，2019，35（7）：548-553.

[10]金玲，劉敏，朱凱嫣，等. 社會辦醫療機構應對DRG支付改革的策略研究——以成本與績效管理為抓手[J]. 衛生經濟研究，2021，38（12）：77-79.

[11]劉菊梅，劉靖，吳利納. 基于DRG的綜合管理措施對闌尾炎手術患者控費作用效果評價[J]. 中國衛生經濟，2021，40（4）：82-84.

[12]鄭金坡，田羿，李軍，等. DRG支付方式改革醫療機構面臨的挑戰與應對措施[J]. 中國醫院，2021，25（7）：22-24.