雙軌制在醫(yī)院文書檔案管理的實踐應用

馮祺

濰坊市皮膚病防治所財務科，山東濰坊 261041

對于醫(yī)療機構而言其文書檔案是反映醫(yī)療過程的法律文件，包括醫(yī)院在日常運行過程中的所有文書資料，為醫(yī)療服務的集中體現(xiàn)，同時還能反映醫(yī)院發(fā)展的歷史[1]。隨著信息化時代的到來，醫(yī)院文書檔案資料在管理上由以往的依托紙質管理手段轉變?yōu)榧堎|與電子文書檔案相結合的管理制度[2]。 其紙質與電子文件相結合的管理制度有效地同步了文書資料的歸檔過程，提高醫(yī)院文書檔案管理的有效、可靠及安全性[3]。積極地實施紙質與電子文書檔案相結合的雙軌制管理，以常規(guī)紙質文書檔案管理系統(tǒng)為基礎，加強電子信息化處理[4]，同步錄入醫(yī)療過程中所產生的各種信息記錄，并借助打印系統(tǒng)和電子存儲系統(tǒng)，針對相關文書資料進行紙質版的轉變，達到歸檔保存、實時上傳與共享的目的。該研究于2018年1月—2020年5月選擇該單位文書檔案資料100 份為研究對象，針對醫(yī)院文書檔案資料實施雙軌制管理的經驗，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇該院文書檔案資料100 份為研究對象。 2018年1—12月實施常規(guī)紙質版管理文書管理的50 份納入對照組，2019年1月—2020年5月實施紙質與電子文件相結合的雙軌制文書管理的50 份納入觀察組。

1.2 方法

對照組實施常規(guī)紙質化醫(yī)院文書檔案管理，病歷文書主要由醫(yī)師手寫，并裝訂成冊歸檔病案室管理，在查閱時由授權人至病案室，通過系統(tǒng)編碼實施現(xiàn)場查閱。

觀察組實施紙質化聯(lián)合電子文書檔案相結合的雙軌制管理：首先制定雙軌制管理的完整規(guī)程制度，確保醫(yī)院文書檔案在各個管理環(huán)節(jié)中均得到落實，結合醫(yī)院醫(yī)療現(xiàn)狀，針對醫(yī)院現(xiàn)有業(yè)務實施總結與整理，尤其是針對臨床醫(yī)務人員文書書寫，后期信息計算機維護人員等的職責進行明確劃分，確保各司其職。 與此同時還應加強檔案管理各環(huán)節(jié)管理過程中的權限明晰，確保文書檔案在書寫、制作與存儲、歸檔過程中的順暢進行，其次注意制定關于醫(yī)院文書的合理管理流程，確保全面、高效地完成，從而實現(xiàn)醫(yī)院針對醫(yī)療文書的雙軌制檔案管理；具體上需要合理設置各管理環(huán)節(jié)，將文書檔案的簽收、歸檔、備份等工作納入統(tǒng)一管理，提高制度落實的執(zhí)行能力；針對不合理、非授權的查閱與使用，及時發(fā)現(xiàn)并制止，尤其對于可疑醫(yī)療糾紛者，切實落實電子與紙質版文書檔案的實效性與法律效應。最后設定嚴格的文書檔案歸檔時限，在此過程中則以紙質版檔案的歸檔為重點，嚴格規(guī)定紙質版文書歸檔時間，一般建議將紙質文書檔案歸檔時間設定為患者正常出院的72 h，患者死亡的48 h 內，可以醫(yī)療糾紛的24 h 甚至更短時間，同時加強對電子版文書的與紙質版文書之間的相互轉化。

1.3 觀察指標

比較兩組獲取與整理放回醫(yī)院文書檔案資料耗時，統(tǒng)計兩組文書檔案資料齊全率、單次順利提取利用率，及兩組年終時醫(yī)院對文書檔案資料管理的認可度，統(tǒng)計兩組文書檔案書寫質量中A 級以上與書寫規(guī)范化比例。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計學軟件處理數(shù)據(jù)，符合正態(tài)分布的計量資料用（±s）表示，組間差異比較采用t 檢驗，非正態(tài)分布資料，以秩和檢驗進行；計數(shù)資料用[n（%）]表示，組間差異比較采用χ2檢驗，P＜0.05 差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組歸檔與調閱醫(yī)院文書檔案資料耗時比較

觀察組歸檔醫(yī)院文書檔案資料耗時和調閱醫(yī)院文書檔案資料耗時均顯著短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。 見表1。

表1 兩組獲取與整理放回醫(yī)院文書檔案資料耗時比較（±s）

表1 兩組獲取與整理放回醫(yī)院文書檔案資料耗時比較（±s）

組別觀察組（n=50）對照組（n=50）t 值P 值歸檔醫(yī)院文書檔案資料耗時（d）1.1±0.7 2.5±0.9 6.682＜0.001調閱醫(yī)院文書檔案資料耗時（min）2.5±0.3 5.5±0.5 36.380＜0.001

2.2 兩組文書檔案資料齊全率、單次順利提取利用率比較

觀察組文書檔案資料的齊全率和單次順利提取利用率均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。 見表2。

表2 兩組文書檔案資料齊全率、單次順利提取利用率比較[n（%）]

2.3 兩組年終時醫(yī)院對文書檔案資料管理的認可度比較

觀察組年終時醫(yī)院對文書檔案資料管理工作中的整體管理水平、醫(yī)院文書檔案資料存取效率的認可度顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。 見表3。

表3 兩組年終時醫(yī)院對文書檔案資料管理的認可度比較[n（%）]

2.4 兩組文書檔案書寫質量中A 級以上與書寫規(guī)范化比例比較

觀察組文書檔案書寫質量中A 級以上與書寫規(guī)范化比例均顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組文書檔案書寫質量中A 級以上與書寫規(guī)范化比例比較[n（%）]

3 討論

醫(yī)院傳統(tǒng)的文書檔案管理多采取手工紙質版模式進行，其手工書寫耗時長，效率低下，影響檔案歸檔時間[5]。針對醫(yī)院文書檔案實施雙軌制管理，通過電子文書檔案所提供的標準化、專業(yè)化文書模板，部分內容可以復制、粘貼形式進行[6]，顯著縮短了文書的書寫時間，提高醫(yī)務人員工作效率，釋放醫(yī)師更多時間用于診療疾病及與患者溝通[7]。 而且實施雙軌制后文書可以電子文件形式進行直接打印，在后歸納為紙質檔案并實施編排，有效提高了紙質版與電子版文書之間的一致性，有效提高文書的歸檔效率[8]。

針對醫(yī)院文書檔案管理，該研究觀察組實施紙質版與電子文書檔案相結合的雙軌制管理，相對于以往的單純紙質版管理。比較兩組獲取與整理放回醫(yī)院文書檔案資料耗時發(fā)現(xiàn)，觀察組獲取醫(yī)院文書檔案資料耗時和放回醫(yī)院文書檔案資料耗時均顯著短于對照組（P＜0.05）。說明針對醫(yī)院文書檔案管理，實施紙質版與電子文書檔案相結合的雙軌制管理，更有效提高了醫(yī)院文書資料歸檔與調閱時間。另外比較兩組文書檔案資料齊全率、單次順利提取利用率發(fā)現(xiàn)，觀察組文書檔案資料的齊全率和單次順利提取利用率均高于對照組（P＜0.05）。 證實針對醫(yī)院文書檔案管理，實施紙質版與電子文書檔案相結合的雙軌制管理，對確保數(shù)字檔案資料的齊全性以及在需要進行病案調閱時的順暢度。而且統(tǒng)計兩組年終時醫(yī)院對文書檔案資料管理的認可度發(fā)現(xiàn)，觀察組年終時醫(yī)院對文書檔案資料管理工作中的整體管理水平、醫(yī)院文書檔案資料存取效率的認可度顯著高于對照組（P＜0.05）。其顯著提高了醫(yī)院文書檔案資料管理效率，使檔案文書管理工作更受到醫(yī)院領導與上級領導的重視。最后比較兩組文書檔案書寫質量中A 級以上與書寫規(guī)范化比例發(fā)現(xiàn)，觀察組文書檔案書寫質量中A 級以上與書寫規(guī)范化比例均顯著高于對照組（P＜0.05）。說明針對醫(yī)院文書檔案管理，實施紙質版與電子文書檔案相結合的雙軌制管理，可提高整體醫(yī)院文書書寫質量。

以往實施紙質版文書管理時，鑒于不同醫(yī)務人員的工作習慣，其書寫中可能存在字跡模糊、意義不明等問題[9]，造成文書檔案歸檔過程的辨別困擾，降低工作效率[10]。 進行雙軌制文書檔案管理后，通過電子版文書資料，實現(xiàn)了字體規(guī)范化，以既定格式結合專業(yè)術語[11]，提高了文書管理的規(guī)范性，提高了紙質版文書檔案的效率與便捷性，在根本上解決了醫(yī)院文書檔案書寫水平與質量問題[12]。 還有利于文書檔案書寫過程中的實時監(jiān)控，及時發(fā)現(xiàn)問題，及時進行改進，強化服意識，提高醫(yī)療質量[13]。 而且還可有效確保紙質檔案與電子檔案之間的優(yōu)勢互補，確保雙軌制管理下的紙質版與電子版文書的優(yōu)勢互補，提高文書檔案管理治療[14-15]。

綜上所述，針對醫(yī)院文書檔案管理實施雙軌制管理，能有效提高文書書寫效率與管理效率，確保文書資料管理的有效性。