早期心肺康復對機械通氣撤機困難AECOPD患者臨床療效觀察

武建福 何麗丹 王鋒 趙輝 肖輝

摘要：目的：觀察早期心肺康復對機械通氣撤機困難AECOPD患者LIPS、血漿BNP檢測及胸部CT的影響。方法：本研究選取行機械通氣的AECOPD患者60例為研究對象，按照隨機原則將其分為兩組，即觀察組（A組）和對照組（B組），每組各30例。予以常規治療，A組加早期心肺康復治療，依據2周內患者撤機成功與否。比較兩組患者入院后24 h內、治療2周后能否撤機、LIPS、血漿BNP檢測及胸部CT水平，評價早期心肺康復在預測患者預后的臨床意義。結果：入院后24 h內LIPS評分、血漿BNP水平、胸部影像學變化評分比較，差異無統計學意義（P>0.05）。治療2周后，A組患者LIPS評分、血漿BNP水平、胸部影像學變化評均優于于B組，改善更為顯著，差異有統計學意義（P<0.05）。結論：研究早期床邊心肺康復對機械通氣AECOPD患者撤機成敗、LIPS、血漿BNP檢測及胸部CT的預后具有一定的評估價值，值得臨床借鑒。

關鍵詞：心肺康復：血漿BNP;機械通氣;撤機成功;AECOPD

【中圖分類號】? R563【文獻標識碼】A 【文章編號】1673-9026（2022）14--02

急性加重期慢性阻塞性肺疾病（AECOPD）發病較急、病情進展迅速，易導致患者呼吸衰竭而死亡[1]，機械通氣是重要的治療手段，具有較為確切的臨床療效。臨床實踐中，仍有部分AECOPD的患者會出現不同程度的機械通氣撤機困難[2]，機械通氣的危重病人、營養支持不足或使用激素和其它藥物引起肌無力，以及隨著家庭呼吸機使用的增加和部分難撤機病人的長期呼吸機支持，存在明顯的周圍骨骼肌萎縮，早期心肺康復有助于病情的改善和撤機成功。基于此，本研究以機械通氣撤機困難的AECOPD患者為研究對象，探討早期床邊心肺康復是否幫助患者撤機成敗，及對LIPS、血漿BNP檢測、胸部CT的影響，現報道如下。

1臨床資料

1.1一般資料2019年1月-2021年8月在本院重癥監護室（ICU）選取行機械通氣的AECOPD患者60例為研究對象，所有病例均符合我國的AECOPD患者的診斷標準[3]，按照隨機原則將其分為兩組，即觀察組（A組）和對照組（B組），每組各30例。對照組男18例，女12例，觀察組男17例，女13例，兩組患者年齡、性別等比較差異均無統計學意義（P>0.05）。本研究提交醫院倫理委員會審議通過后予以實施，與所有入組患者簽署知情同意書（倫理編號：2019-002）。

1.2方法（1）選取行機械通氣的AECOPD患者60例均為予以AECOPD的常規治療，包括呼吸支持、抗炎、祛痰、解痙、糾正水電解質紊亂以及營養支持等治療。采用PB840呼吸機進行機械通氣，24 h內進行A/C輔助控制通氣，以后改為同步間歇指令通氣+壓力支持通氣（SIMV+PSV）模式。根據患者病情、通氣狀況、血氣分析及耐受情況調節吸氣壓力水和吸氧濃度，維持指脈氧飽和度血氧飽和度（SpO2）>90%。患者出現肺部感染控制窗（pulmonary infection control window）予拔管脫離機械通氣，改為無創呼吸機（S/T）通氣。患者自主呼吸穩定后，撤離無創呼吸機。（2）A組患者在常規治療的基礎上加早期床邊心肺康復，其中主要包括縮唇呼吸﹑腹式呼吸及肢體關節關節活動度訓練，整個心肺功能訓練持續2周，具體操作如下：①縮唇呼吸：讓患者閉口，盡量用鼻子來吸氣，然后像吹口哨樣進行縮唇呼氣，呼氣與吸氣的時間比是2：1或3：1;呼氣時縮唇大小程度，由患者自我調整。縮唇口形越小，呼氣阻力越大，呼氣時費力，呼氣時間延長，呼氣量反而減少;當患者縮唇口形太大，卻不能有效防止小氣道過早踏陷和閉合。眾所周知，縮唇呼氣是腹式呼吸的一個重要組成部分之一，必要時要求患者縮唇呼氣結合腹式呼吸訓練。②腹式呼吸：在進行訓練時，要求患者靜息呼吸，經鼻吸氣，從口呼氣，呼吸氣應該緩慢和均勻，吸氣時可見到上腹部鼓起;呼氣時可見到腹部凹陷，而胸廓保持最小活動幅度或不動。逐漸延長呼氣時間;進行2次/日，5 min/次，動作要領掌握以后，可逐漸增加次數和每次的時間。即用一手按在上腹部，呼氣時，腹部下沉，該手稍微加壓用力，以進一步增加腹內壓，促使膈肌上抬;吸氣時，上腹部對抗該手的壓力，徐徐隆起。這樣患者可通過手感，來了解胸腹呼吸運動是否符合要求，注意及時糾正不正確的動作。在病情允許的情況下，可以在任何體位，隨時隨地進行呼吸功能鍛煉，力求形成一種不自覺的習慣呼吸方式。③肢體關節關節活動度訓練（ROM）：a、被動ROM練習：患者舒適、放松體位，按病情確定運動順序。固定肢體近端，托住肢體遠端，操作者動作緩慢、柔和、平穩、有節律在無痛或輕微的疼痛范圍內進行，逐漸增加活動范圍;患者感覺功能不正常時，應做生理ROM被動運動。每一動作重復10-15次，2次/日。b、主動-輔助關節活動度練習：在外力的輔助下，患者主動收縮肌肉來完成的運動或動作。這種運動常是由被動運動向主動運動過渡的形式。其目的是逐步增強肌力，建立協調動作模式。每一動作重復10-15次，2次/日。c、主動ROM練習：適用于肌力在3級的患者，主要通過患者主動用力收縮完成的訓練。既不需要助力，也不需要克服外來阻力。其目的是改善與恢復肌肉功能、關節功能和神經協調功能等。每一動作重復10-15次，2次/日。

患者的整個心肺康復訓練都在我院專業康復治療師的指導下進行。

1.3評價指標

1.3.1 LIPS評分收集各入院后24 h內各項指標的最差值，完成LIPS系統評分。LIPS系統從患者易感因素、高風險手術、創傷和風險修正等方面進行評分，總分33.5分。

1.3.2血漿BNP水平患者入院后24 h內、治療2周后，分別于清晨、空腹狀態下抽取患者靜脈血4 ml，采用快速熒光免疫法檢測血漿BNP濃度，BNP測定試劑盒及儀器擬由美國Abbott Laboratories公司提供。

1.3.3胸部影像學變化患者入院后24 h內、治療2周后，分別行胸部螺旋CT檢查，評估肺部病變恢復情況，影像學結果由兩名高年資影像專業醫師評估，結果記錄為：不良進展、無變化、好轉、明顯好轉、痊愈五個層次。

1.2.4撤機成功的標準患者拔管后6h無呼吸窘迫，無呼吸循環障礙，無需進行氣管插管機械通氣，血氧飽和度維持在80%及以上，心率（HR）與SBP增長>20%，呼吸頻率<30次/min，PH值>7.2，拔管后3d內患者生命體征基本穩定。

1.4相應標準

1.4.1 2小時撤機試驗觀察期間患者若指標如下：呼吸淺快指數≤105;呼吸頻率≤35次/分或改變<50%;自主呼吸潮氣量>4 mL/kg;心率<120～140次/分或變化<20%，沒有新發的心律失常，收縮壓在90～180 mmHg之間變化<20%，氧飽和度≥90%，且能耐受者則考慮拔出氣管插管。但3天內再次插管的患者視為撤機失敗。

1.4.2再次氣管插管標準患者出現呼吸困難，且經藥物及無創呼吸機輔助通氣不能緩解出現下述情況：嚴重呼吸困難，輔助呼吸肌參與，并出現胸腹矛盾呼吸;危及生命的低氧血癥PaO2<40 mmHg;嚴重呼酸中毒pH<7.25;呼吸頻率>35次/分或出現呼吸抑制;意識障礙。

1.5統計學分析采用SPSS 25.0版統計學軟件進行處理，本研究數據計量資料采用（x±s）形式表示，如資料符合正態分布且方差齊，組間采用單因素方差分析，組內采用配對t檢驗;不符合正態分布或方差不齊，則采用秩和檢驗。計數資料頻速表示，采用χ2檢驗進行，P<0.05表示差異具有統計學意義。

2結果

2.1撤機成功率A組：撤機成功28例（93.3%），B組：撤機成功19例（63.3%）。A組與B組治療后比較，P<0.05。見表1。

2.2血漿BNP水平收集各入院后24 h內各項指標的最差值，完成LIPS系統評分，總分33.5分。血漿BNP水平：患者入院后24 h內、治療2周后，分別于清晨、空腹狀態下抽取患者靜脈血4 ml，采用快速熒光免疫法檢測血漿BNP濃度。見表2。

2.3胸部影像學變化入院后24 h內和治療2周后，分別行胸部螺旋CT檢查，評估肺部病變恢復情況，結果記錄為：A組：不良進展：1例、無變化：2例、好轉：7、明顯好轉：11例、痊愈：9例。撤B組：不良進展：2例、無變化：13例、好轉：8、明顯好轉：5例、痊愈：2例。與組內治療前比較，P<0.05;與B組治療后比較，P<0.05。

3討論

慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一種常見的以持續性氣流受限和進行性發展為主要特征的呼吸系統疾病，一般認為與慢性支氣管炎和慢性阻塞性肺氣腫有關。流行病學數據[4]顯示，全球40歲以上人群COPD的發生率高達10%左右，且近年來其全球發病率、致殘率以及致死率呈現快速增長的趨勢，不僅影響患者的身心健康和生活質量，也是一種沉重的社會公共衛生問題。在臨床分期方面，COPD可分為穩定期和AECOPD。AECOPD并發呼吸衰竭時是臨床的危急重癥疾病，機械通氣是重要的治療手段，在呼吸機的治療過程中，可以使患者維持氣道的通暢，改善通氣和氧合狀況，防止機體出現缺氧和二氧化碳蓄積，導致低氧血癥和高碳酸血癥，從而使機體度過基礎疾病所致的呼吸功能衰竭[5]。盡管機械通氣治療AECOPD并呼吸衰竭具有較為確切的臨床療效，但長時間機械通氣容易引發呼吸機相關性肺炎、呼吸機依賴等并發癥，早脫機則可消除或降低這些并發癥的發生率[6]，但臨床實踐中仍有部分AECOPD并發呼吸衰竭的患者會出現不同程度的機械通氣撤機困難，此外還存在許多影響因素，綜合文獻研究觀點，患者年齡越大，拔管時白細胞計數、C反應蛋白、清蛋白越高，有創機械通氣時間越長，患者撤機拔管越困難，其中基礎心肺功能狀況是影響患者能否成功撤機的一個重要因素，早期心肺康復有助于病情的改善和撤機成功，探討早期心肺康復是否幫助患者撤機成敗，及觀察AECOPD患者的LIPS、血漿BNP檢測、胸部CT的臨床評估指標。

目前，危重病嚴重程度的評分方法很多，如急性生理學及慢性健康狀況評分（APACHE）、序貫器官衰竭評估（SOFA）等，APACHEⅡ評分系統是目前應用廣泛的評估危重癥患者病情嚴重程度的評分系統，也一直是臨床常用的作為危重病患者預后的評估指標，但用于預測AECOPD的特異性均較差。各方面以分數形式客觀的評價肺損傷嚴重程度，這些評分數據在入院早期即可獲得，跟患者是否機械通氣無關。此評分系統的優點在于能及時發現進展迅速的嚴重肺部感染患者。

腹式呼吸作用：主要是靠腹肌和膈肌的收縮而進行的呼吸，關鍵在于協調膈肌與腹肌在呼吸運動中的活力。COPD患者由于肺氣腫等病理改變致使膈肌下移，收縮效率降低，加之氣道狹窄、萎縮，分泌物增多，使氣道阻力增加，肺與胸廓的順應性降低，往往要動員輔助呼吸肌參與呼吸過程。以膈肌活動為主的腹式呼吸，深沉而緩慢，可改變患者的淺促呼吸方式，在提高潮氣量的同時減少無效腔，增加肺泡通氣量，改善氣體重新分布，從而緩解COPD患者缺氧癥狀，呼吸困難得以改善。縮唇呼吸的作用：縮唇呼吸可以提高氣道內壓，防止氣道過早陷閉，促使肺內殘余氣體更易排出體外，有助于患者吸入更多的新鮮空氣。在增加通氣量與肺泡換氣的同時，使二氧化碳排出量增加，改善患者缺氧和通氣/血流比例失調狀況。通常情況下，COPD患者的呼吸模式是淺快的，呼吸頻率也較高，縮唇呼吸與腹式呼吸能夠改善這種情況，對患者的呼吸肌也有較好的調節作用，患者呼吸肌的耗氧量也會大為減少，患者的肺功能也會大為改善。

綜上所述，研究早期床邊心肺康復是否幫助患者撤機成敗以及血漿BNP水平的影響進行研究具有一定的評估價值，值得臨床借鑒。

參考文獻：

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[6]悅云.纖維支氣管鏡對機械通氣治療COPD并呼吸衰竭的效果及并發癥的影響[J].中國急救醫學，2015，（4）：355-357，358.

基金項目：嘉興市科技計劃項目（2019AD32173）

作者簡介：武建福（1978，05）男，樂清人，漢，香港理工大學，碩士，主治醫師，單位：桐鄉瑞金中西醫結合醫院康復科，臨床康復方向。

通訊作者：何麗丹，浙江新安國際醫院呼吸與重癥科。