血乳酸對2型糖尿病相關膿毒癥患者預后的影響研究

羅 勇，王 偉，張 鑫，張彥鵬，孫 亮，顧大勇

深圳市第二人民醫院/深圳大學第一附屬醫院檢驗科，廣州深圳 518035

膿毒癥是由感染而引發的全身炎癥反應綜合征，病死率高達30%～50%，是危重癥患者死亡的主要原因之一[1]。由于抗炎反應和促炎反應會對器官組織、血管產生影響，過量炎癥介質長期存在易導致氧化應激反應，因而膿毒癥患者不僅會出現肺臟和腎臟等重要器官損傷，還可能發生感染性休克和多器官功能障礙綜合征[2]。血乳酸由橫紋肌、紅細胞和腦組織產生，是機體糖代謝的中間產物，因此血液中的乳酸水平與腎臟、肝臟的合成和代謝速率有關，能夠反映器官組織灌注不足和缺氧等疾病，有助于重癥疾病預后評估[3]。2型糖尿病患者多合并大血管和微血管病變，血氧飽和度降低，組織缺氧，因而血乳酸水平升高[4]。目前國內關于血乳酸與糖尿病膿毒癥患者預后的相關研究較少，且為研究短期預后，因此本研究探討血乳酸對2型糖尿病相關膿毒癥患者6個月生存狀況的影響，分析其是否對2型糖尿病相關膿毒癥患者生存狀況存在預測作用。現將結果分析報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2017年6月至2020年6月本院收治的132例2型糖尿病相關膿毒癥患者作為研究對象。其中男72例，女60例；年齡18～79歲，平均(51.29±6.39)歲；糖尿病病程1個月至15年，中位病程7.3年；感染部位：肺部感染79例，腹腔感染28例，泌尿系統感染15例，其他感染10例。膿毒癥診斷標準：具有2項或2項以上的下述臨床表現：(1)體溫>38 ℃或<36 ℃；(2)心率>90次/分；(3)呼吸頻率>20次/分或動脈血二氧化碳分壓(PaCO2)<32 mm Hg；(4)外周血白細胞計數>12×109/L或<4×109/L，或未成熟細胞>10%。納入標準：(1)臨床診斷為2型糖尿病導致的膿毒癥；(2)年齡≥18歲；(3)于重癥監護病房(ICU)住院時間≥7 d；(4)患者或其家屬自愿參加本項研究并已經簽署知情同意書。排除標準：(1)合并惡性腫瘤；(2)入院前合并肝、腎功能不全；(3)正在服用二甲雙胍；(4)臨床資料和隨訪資料不完整。

1.2方法

1.2.1乳酸水平測定和急性生理學及慢性健康狀況(APACHE Ⅱ)評分 于患者入院即時、6 h、24 h和48 h測定動脈血乳酸水平，抽取4 mL動脈血后立即送檢。采用丹麥雷度ABL825 FLEX全自動血氣分析儀進行血氣分析檢測，上述操作均按照儀器標準操作流程和試劑說明書嚴格執行，并計算Δ乳酸(Δ乳酸=入院即時-治療6 h)，于入院第1個24 h內完成APACHE Ⅱ評分。

1.2.2預后 于患者出院即開始隨訪，出院后6個月通過電話、門診、微信等方式對患者進行隨訪，記錄6個月內休克、多器官功能障礙綜合征和死亡發生率。

1.2.3亞組設計 按照入院24 h的乳酸水平將患者分為正常組(<2.4 mmol/L)和升高組(≥ 2.4 mmol/L)；按患者出院6個月時的存活和死亡情況，將患者分為存活組和死亡組。

2 結 果

2.1血乳酸正常組與升高組APACHE Ⅱ評分比較 入院24 h時血乳酸正常組和升高組患者APACHE Ⅱ評分分別為(17.32±7.27)分和(24.68±8.53)分，正常組明顯低于升高組，差異有統計學意義(t=5.245，P<0.001)。

2.2血乳酸正常組與升高組預后比較 血乳酸正常組患者6個月內休克、多器官功能障礙綜合征和死亡發生率均低于升高組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 血乳酸正常組與升高組6個月預后比較[n(%)]

2.3存活組與死亡組不同時點血乳酸水平比較 存活組、死亡組組內各時點血乳酸水平比較，差異有統計學意義(P<0.05)。存活組入院即時、6 h、24 h和48 h的血乳酸水平均低于死亡組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 存活組與死亡組不同時點血乳酸水平比較

2.4血乳酸水平對膿毒癥患者預后判斷的ROC曲線分析 經ROC曲線分析，24 h乳酸水平、Δ乳酸對膿毒癥患者預后具有較高的診斷價值，ROC曲線下面積(AUC)分別為0.847、0.761。見表3。

表3 ROC曲線分析結果

3 討 論

血乳酸作為人體內無氧代謝的中間產物，能夠反映細胞缺氧和組織灌注情況，因此當患者氧輸送不足或全身組織灌注不良時動脈血乳酸水平明顯升高[5-6]。臨床中已有研究指出，血乳酸水平可以作為預測膿毒癥患者病情進展的重要指標之一[7-8]。本研究中對血乳酸對2型糖尿病導致膿毒癥患者6個月生存狀況的影響進行了探究。

由于膿毒癥患者機體缺氧，因此多發組織微循環障礙、細胞代謝平衡失調、缺氧缺血，形成無氧代謝。機體氧供充足時在丙酮酸脫氧酶作用下丙酮酸氧化為乙酰輔酶A，并進入三羧酸循環，但若組織缺氧或灌注不足，丙酮酸首先生成乳酸，因而臨床中常將血乳酸>2.0 mmol/L作為膿毒癥患者組織灌注不足的標準[9]。臨床中給予糖尿病患者二甲雙胍治療，可能會引起血乳酸水平升高，且糖尿病患者自身多合并大血管/微血管病變、丙酮酸氧化障礙、乳酸代謝缺陷，血紅蛋白氧飽和度降低，組織缺氧，使血乳酸堆積，血乳酸水平升高[10-11]。本研究結果顯示，正常組患者6個月內休克、多器官功能障礙綜合征和死亡發生率均低于升高組，且存活組患者不同時點的血乳酸水平均低于死亡組，差異有統計學意義(P<0.05)。可能是由于患者合并膿毒癥，全身各組織處于灌注狀態，有效循環的血量較少，微循環灌注不足導致組織嚴重缺氧，堆積了較多乳酸等代謝產物，因此2型糖尿病相關膿毒癥患者體內乳酸水平明顯升高[12]。

APACHE Ⅱ評分是臨床中常用的評估危重患者病情的工具[13-17]，本研究中入院24 h時血乳酸正常組APACHE Ⅱ評分明顯低于升高組(P<0.05)，這一結果證實了血乳酸升高組的病情較重，提示血乳酸水平與患者病情有一定關系。由于正常情況下機體清除乳酸的主要場所為腎臟和肝臟，當患者機體內血乳酸>2.4 mmol/L時，肝臟的清除能力不足，加之炎癥因子的作用，氧利用率降低，組織細胞供氧不足，若患者出現膿毒癥休克，組織血流分布異常，組織灌注不足，機體氧供需失衡，增大了病死率[18]。

本研究結果顯示，入院24 h的血乳酸水平及血乳酸早期變化值(Δ乳酸)對該類患者的預后判斷具有較高的價值，ROC曲線的AUC分別為0.847、0.761，說明檢測血乳酸水平對2型糖尿病導致膿毒癥患者的預后具有較高的預測價值。因而，臨床上應運用正確有效的治療措施，改善膿毒癥患者的氧合情況和組織灌注情況，提高患者機體血乳酸清除率，改善臨床療效。目前研究對于膿毒癥患者發病后6 h和12 h的血乳酸水平監測相關研究較多，已經明確膿毒癥患者發病12 h內患者血乳酸水平與預后存在一定相關性，發病24 h內血乳酸水平持續升高并達到峰值，發病24 h后在各項治療措施的作用下逐漸降低至正常水平[19-20]，因此本文選取24 h血乳酸這一指標進行分析。

綜上所述，2型糖尿病相關膿毒癥患者的入院24 h血乳酸水平越高，患者預后越差，動脈血乳酸水平可作為判斷膿毒癥患者6個月生存狀況的重要指標。但本研究開展中并未能夠排除24 h內補液量和抗感染治療措施對血乳酸水平造成的影響，可能會對結果產生一定的影響，同時本研究中所選取的樣本量較小，且存在地域性，有待進一步擴大樣本量進行研究，以確保結果的準確性。