拉薩地區1 196例藏族兒童維生素D營養狀態分析*

尼瑪頓珠，秦緒珍，邊 珍，張 婉

1.西藏自治區人民醫院檢驗科，西藏拉薩 850000；2.中國醫學科學院北京協和醫院檢驗科，北京100730；3.西藏自治區人民醫院兒科，西藏拉薩 850000

近年來，對維生素D(VD)的研究發現，其在參與骨骼形成代謝的同時，還通過抗氧化應激、調節細胞凋亡及細胞增殖分化等途徑參與機體免疫和代謝[1-2]。在我國嬰幼兒中，VD缺乏性佝僂病屬于常見病，VD缺乏會引起體內鈣、磷代謝失常，導致長骨干骺端和骨組織礦化不全，以致骨骼發生病變，還可影響神經、肌肉、造血、免疫等組織器官的功能，并與兒童感染性疾病關系密切，因此VD缺乏是影響小兒健康的危險因素之一[3-5]。不同地域、人群、年齡階段VD營養狀態都有所不同[6-7]，但關于拉薩地區0～12歲兒童VD營養狀況相關報道較少。本研究旨在分析拉薩地區0～12歲兒童VD的營養狀態，并分析比較不同性別、年齡、季節兒童VD營養狀態。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2017年1月至2018年12月就診于西藏自治區人民醫院兒科門診的1 196例兒童作為研究對象，剔除佝僂病、急性上呼吸道感染、支氣管肺炎、營養不良、嬰幼兒腹瀉等明確診斷病例。

1.2方法

1.2.1檢測方法 抽取兒童清晨空腹靜脈血3 mL，分離血清，采用索霖化學發光法全自動分析儀及配套試劑檢測血清25(OH)D水平。室內質控和室間質評均合格，保證結果準確性。

1.2.2分組標準 按年齡將入選兒童分為嬰兒組(0～1歲)、幼兒組(>1～3歲)、學齡前組(>3～6歲)、學齡組(>6～12歲)，按季節分為春季(3、4、5月)、夏季(6、7、8月)、秋季(9、10、11月)、冬季(12、1、2月)。參考文獻[8]，VD營養狀態根據血清25(OH)D水平可分為6個級別：血清25(OH)D<10 ng/mL、10 ng/mL≤25(OH)D<20 ng/mL、20 ng/mL≤25(OH)D<30 ng/mL，分別可判斷為VD嚴重缺乏、缺乏和不足，血清30 ng/mL≤25(OH)D<100 ng/mL可判斷為VD充足，血清100 ng/mL≤25(OH)D<150 ng/mL、25(OH)D≥150 ng/mL分別可判斷為VD過量、中毒。VD嚴重缺乏和缺乏可診斷為VD缺乏性佝僂病。

1.3統計學處理 采用SPSS22.0統計學軟件分析數據，由于血清25(OH)D水平呈非正態分布，所以計量資料以M(P25，P75)表示，計數資料或等級資料以率或構成比描述，組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗或χ2檢驗或Kruskal-Wallis檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1拉薩地區兒童血清25(OH)D水平和VD營養狀態 1 196例兒童血清25(OH)D總體水平為19.7(10.2，27.9)ng/mL，VD充足、不足、缺乏、嚴重缺乏、過量患兒占比分別為21.3%、27.2%、26.9%、24.3%、0.3%。其中可診斷為VD缺乏性佝僂病的患兒共613例，占51.3%。

2.2不同VD營養狀態兒童性別構成比及其血清25(OH)D水平比較 不同VD營養狀態女童低于男童，差異有統計學意義(P<0.05)。根據血清25(OH)D水平分組，只有VD缺乏組女童低于男童，其余各組比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 不同VD營養狀態兒童性別構成比及其血清25(OH)D水平比較(n=1 196)

2.3不同年齡兒童血清25(OH)D水平和VD狀態 各階段兒童25(OH)D水平中位數均低于30 ng/mL。學齡前組VD水平最高，幼兒組、嬰兒組和學齡組依次降低(P<0.05)。隨著兒童年齡增長，VD充足率逐漸降低(P<0.05)，幼兒組、學齡前組、學齡組兒童VD充足率均不足20%。VD不足組、缺乏組、嚴重缺乏組中，占比最高的分別為學齡前組、學齡組、嬰兒組。嬰兒組及學齡前組分別有0.3%、0.7% VD過量率，其余各組均無VD過量情況。見表2。

表2 不同年齡兒童血清25(OH)D水平和VD狀態比較

續表2 不同年齡兒童血清25(OH)D水平和VD狀態比較

2.4不同季節各年齡段兒童血清25(OH)D水平和VD營養狀態比較 各年齡段兒童血清25(OH)D水平均是夏季最高，冬季最低。不同季節血清25(OH)D水平兩兩比較，夏、秋季差異無統計學意義(P>0.05)，接近或高于20 ng/mL，春、冬季則相反，各年齡段兒童血清25(OH)D水平均低于20 ng/mL，但差異有統計學意義(P<0.01)。

3 討 論

VD是人體必須營養素，具有類固醇激素作用，主要通過食物獲取和皮膚合成兩種途徑獲得，人體約90%的VD通過皮膚經陽光照射(波長290～315 nm)合成VD3，同時與飲食中獲取的VD2/D3轉運至肝臟經25-羥化酶作用下形成25(OH)D，隨后轉運至腎臟形成有生物活性的1，25(OH)2D。通常檢測的VD并非1，25(OH)2D，而是半衰期較長、濃度較高、較穩定的25(OH)D，因此25(OH)D被認為是評價VD營養狀況的重要指標[4]。

本研究顯示，拉薩地區兒童血清25(OH)D總體水平低于20 ng/mL，即多數處于VD缺乏的狀態。1 196例兒童中VD缺乏率接近51.3%，不足率27.2%，明顯高于其他地區、民族。凌昱等[9]發現，云南省6～13歲兒童VD營養不良率為11.90%，其中VD缺乏率為5.03%，不足率為6.88%；VD營養不良狀況由高到低依次為漢族(28.00%)、白族(9.62%)、布朗族(7.37%)、傣族(3.82%)。西安地區1 333例兒童中，以25(OH)D 低于20.0 ng/mL判為缺乏標準，VD缺乏率為52.21%，不足率為19.20%[10]。在廣州地區，以25(OH)D水平低于12 ng/mL判為缺乏為標準，13 502例兒童血清VD缺乏率為13.7%；以25(OH)D水平低于16 ng/mL、高于12 ng/mL判為不足標準，不足率為51.64%[11]。由于入組人群、評價標準、檢測方法不同，這些研究與本研究結論不盡一致，但可以看出，與這些地區的兒童比較，拉薩地區兒童VD缺乏率較高。

通常會認為拉薩處于低緯度、高海拔區域，全年紫外線充足，人體能夠合成足夠的VD，但研究表明，VD的產生與皮膚暴露的面積、膚色、年齡及日光中紫外線的強度都有關系，血清VD水平與海拔并不呈線性關系[7]。雖然拉薩全年紫外線通量高，西藏空氣氣溶膠相對少，散射影響也相對小，大部分長波太陽光穿透大氣層到達地面，但是四季實地觀測顯示，拉薩波長小于300 nm的地面太陽紫外光譜強度幾乎為零，表明波長小于300 nm的太陽紫外線被大氣層吸收，沒有到達地面。有研究發現，拉薩波長280～315 nm的地面太陽紫外線也很少，明顯少于315～400 nm的地面太陽紫外線[12]。另外，拉薩地區由于早晚溫差大，穿衣較厚，藏族膚色又偏深，導致皮膚合成的VD含量偏低，同時藏族糌粑、牛肉、蔬菜等傳統飲食中VD含量很低，海鮮類食物又很少，從飲食中獲取VD的可能性較小。這些因素都可能導致皮膚和飲食中VD來源缺乏。

按性別、年齡分層研究，拉薩地區男童血清25(OH)D水平高于女童，學齡前兒童最高，學齡兒童最低，其次是嬰兒組。這可能與男童、學齡前兒童戶外活動時間長，學齡兒童學習任務加重，主要在室內活動，日曬時間縮短有關。既往研究顯示，孕晚期25(OH)D可通過胎盤轉運至胎兒，是新生兒VD儲備的主要來源，因此，嬰幼兒VD缺乏不僅是嬰幼兒期自身合成和(或)VD補充不足，也可能是胎兒時期從母體獲得的VD儲備不足導致[13-14]。雖然拉薩地區已免費發放嬰幼兒輔食，但是人們缺乏定期孕檢、補充VD的觀念，以及醫療條件受限導致嬰幼兒血清25(OH)D水平處于缺乏狀態。在季節方面，本研究結果顯示，拉薩地區與廣州、青海、內蒙古地區的研究結論基本一致[11,15-16]，夏、秋季VD水平明顯高于冬季，冬季VD缺乏率明顯升高。原因可能是，冬季高原冰雪覆蓋面大，太陽反射率增加，戶外活動和皮膚暴露的面積減少，導致VD產生減少。

綜上所述，拉薩市0～12歲兒童普遍存在VD缺乏和不足的現象，應改善飲食習慣，攝入VD含量較高的食物，根據不同地區、季節進行戶外運動，增加皮膚暴露面積。孕婦及不同年齡段兒童補充VD，定期監測血清25(OH)D水平，做到“因時、因地、因人而異”，并進行廣泛的宣傳教育。