無癥狀胸腺囊腫手術治療時機分析*

黃 浩，張 誠，吳慶琛

重慶醫科大學附屬第一醫院胸心外科，重慶 400042

胸腺囊腫為縱隔良性疾病，其發病率低，占縱隔腫瘤1%～3%[1]，好發于前上縱隔。胸腺囊腫多無臨床癥狀，其癥狀多與囊腫體積或囊腫感染、出血相關。影像學檢查是胸腺囊腫術前主要診斷手段，但難與其他縱隔腫瘤相鑒別，確診仍需要依靠病理診斷。手術仍然是胸腺囊腫主要治療方法，但對于胸腺囊腫的手術干預時機，目前尚無定論。本文回顧性分析本院2002年1月至2020年12月收治的105例胸腺囊腫手術患者的臨床資料，現將研究結果報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 納入本院2002年1月至2020年12月收治的105例胸腺囊腫手術患者為研究對象，其中男53例、女52例，年齡(54.10±12.30)歲。根據有無臨床癥狀將患者分為有癥狀組(50例)和無癥狀組(55例)。其中，有癥狀組包括胸痛19例，咳嗽10例，胸悶6例，重癥肌無力4例，氣促3例，胸腔積液2例，嗆咳2例，背痛2例，顏面部水腫1例，肢體麻木1例。無癥狀組55例患者均無任何臨床癥狀，為體檢時行胸部影像學檢查發現。在105例患者中，術前診斷為胸腺囊腫21例(20%)，胸腺瘤49例，縱隔囊腫9例，心包囊腫7例，縱隔腫瘤7例，囊性畸胎瘤3例，包裹性積液、支氣管肺囊腫、縱隔惡性腫瘤各2例，淋巴管囊腫、皮樣囊腫、食管囊腫各1例。所有患者術后均經病理學診斷為胸腺囊腫。

1.2方法 所有患者術前均行胸部CT，均有異常發現，病灶均位于縱隔，以前上縱隔居多。比較兩組年齡、性別、囊腫最大平面內徑、平掃CT值、增強CT值、增強后增加CT值、囊腫密度是否均勻、手術時間、術中出血量、術后住院時間等。

2 結 果

2.1105例患者胸部CT結果及兩組臨床資料比較 105例患者中，104例CT報告了囊腫最大平面內徑，為3.50(2.00，5.55)cm；62例詳細描述了平掃CT值，為(21.02±15.16)HU，52例描述了增強CT值，為(27.71±20.86)HU,增強后CT值增加0.00(0.00，10.00)HU；余43例未詳細描述CT值；74例患者描述了囊腫密度，囊腫密度均勻者62例，不均勻者12例。所有患者均行手術治療，其中胸腔鏡手術93例，開胸手術11例，胸腔鏡中轉開胸手術1例。兩組患者性別、囊腫最大平面內徑、平掃CT值、囊腫密度差異均有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 無癥狀組與有癥狀組臨床資料單因素分析[M(P25,P75)或或n(%)]

2.2兩組術后并發癥發生情況比較 無癥狀組有4例發生術后并發癥：肺部感染2例，乳糜瘺1例，胸腔積液1例。有癥狀組5例發生術后并發癥：肺部感染、胸腔積液、乳糜瘺、心包積液、菌血癥各1例。兩組均無死亡病例。兩組術后并發癥發生率差異無統計學意義(P>0.05)。

2.3胸腺囊腫患者出現臨床癥狀的危險因素分析 將差異有統計學意義的指標再進行多因素Logistic回歸分析，結果發現囊腫最大平面內徑大、囊腫平掃CT值高是胸腺囊腫出現臨床癥狀的獨立危險因素(P<0.05)。見表2。

表2 胸腺囊腫患者出現臨床癥狀的Logistic回歸分析

3 討 論

胸腺囊腫可發生在胸部的任何解剖水平，從頸部[2]到膈肌均可能發生，以前上縱隔最多見。胸腺囊腫按其發生機制分為先天性和后天性，先天性胸腺囊腫來源于胸腺導管，多數為單房囊腫，囊腔內為透明的液體，大多不含炎癥細胞[3]，后天性囊腫多為胸腺小體、網狀細胞和淋巴細胞的炎性或退行性改變，常為多房囊腫，其機制被認為是上皮對炎癥的反應，導致囊變[4]，囊腔內多為渾濁的液體或膠狀物質，病理學檢查大多含有炎癥細胞或纖維組織[5]。胸腺囊腫常無臨床癥狀，大多為偶然行胸部影像學檢查發現。本研究105例患者中，55例(52.38%)無臨床癥狀,與文獻[6-7]所報道的相似。目前，胸腺囊腫治療方式主要為手術治療。大多數學者都認可將臨床癥狀作為胸腺囊腫的手術指征，但對于無臨床癥狀的胸腺囊腫患者手術指征和手術時機尚不清楚。一方面，無癥狀胸腺囊腫有囊體增大、破裂、出血、感染的風險，且有一定的惡性變概率[8-10]，有學者報道囊腫急劇增大產生臨床癥狀[11]，危及安全，故部分學者認為胸腺囊腫一經發現即存在手術指征。另一方面，胸腺囊腫為良性病變，多數囊腫較為穩定，進展極為緩慢，甚至囊體縮小[12]，對患者健康及生活質量無不良影響，故有學者認為部分無癥狀胸腺囊腫患者和小囊腫患者可隨訪觀察，避免被過度手術治療[13]，而對于何時為無癥狀胸腺囊腫手術時機，并未提及。

本研究結果顯示，兩組患者在手術時間、術中出血量、術后患者住院時間、術后并發癥發生率比較，差異無統計學意義(P>0.05)，即出現臨床癥狀后手術治療并不會增加手術難度，也不會增加術后并發癥風險，表明對于部分無癥狀胸腺囊腫患者或小囊腫的患者，隨訪觀察也是可行的。

臨床癥狀作為胸腺囊腫的主要手術指征，引起臨床癥狀的危險因素不得不納入考慮范圍。胸腺囊腫出現臨床癥狀主要是由于囊腫增大引起的體積效應[4]，最常見為壓迫氣管引起呼吸困難、呼吸急促[14-15]，本研究中有1例患者囊體壓迫上腔靜脈而引起顏面部水腫。此外，胸腺囊腫部分破裂、與鄰近縱隔結構粘連或胸腺不均勻改變都會導致胸腺囊腫炎癥、出血，從而引起胸痛、胸腔積液等臨床癥狀，也有報道提及胸腺囊腫導致縱隔炎癥出現癥狀[2]。部分囊腫與自身免疫性疾病有一定相關性，包括干燥綜合征、再生障礙性貧血、癥肌無力[4,16]。由此可見，囊腫大小與囊腫發生炎癥是胸腺囊腫出現臨床癥狀的危險因素，二者均可由胸部CT評估。胸部CT作為胸腺囊腫常規影像學檢查，CT 中胸腺囊腫多表現為圓形或橢圓形，邊緣清楚，密度均勻，無強化或邊緣輕度強化的占位病變[17]。囊液的性質對CT值有很大影響[6]，囊腫自發性出血、炎癥可能會增加囊腫的密度，CT值增大[18]，王迅等[19]也提到了囊液清亮者及黏稠者平掃CT值范圍分別為0～24 HU和20～50 HU，可能也是CT值較大的胸腺囊腫易出現臨床癥狀的原因所在，這與本研究結果一致。本研究中，無癥狀組囊腫最大平面內徑平均值<4 cm，平掃CT值平均值<20 HU，有癥狀組囊腫最大平面內徑平均值>4 cm，平掃CT值平均值>20 HU，可以將胸腺囊腫最大平面內徑4 cm和平掃CT值20 HU作為無癥狀患者出現臨床癥狀危險因素的分界點，即胸腺囊腫最大平面內徑>4 cm，平掃CT值>20 HU，胸腺囊腫出現臨床癥狀的可能性大，反之，胸腺囊腫較穩定，出現臨床癥狀的可能性小。

綜上所述，無癥狀胸腺囊腫患者，應常規行胸部CT檢查，若胸腺囊腫最大平面內徑>4 cm，CT平掃值>20 HU，出現臨床癥狀可能性大，此時應考慮積極行手術治療。若胸腺囊腫最大平面內徑<4 cm，平掃CT值<20 HU，出現臨床癥狀可能性小，則應慎重手術。