包裹夾閉術治療頸內動脈血泡樣動脈瘤6例臨床分析

韋明桂，陳來照，宋緒林

血泡樣動脈瘤(blood blister-like aneurysm，BBA)可位于顱內任何部位，但最好發于頸內動脈床突上段前壁或前內側壁[1]。頸內動脈BBA起源于非分支動脈血管壁，瘤體小、瘤頸寬、瘤壁脆弱，較普通的囊性動脈瘤更易破裂出血[2]，屬于特殊類型的復雜動脈瘤，處理不當易導致災難性后果。目前BBA仍是神經外科治療的難點，對于BBA的最佳治療方案尚無定論，無論是開顱動脈瘤夾閉，還是血管內介入治療，都難以取得滿意療效。有研究認為，顱內外血管搭橋聯合載瘤動脈閉塞技術可能最終治愈血泡樣動脈瘤，但該手術操作復雜，技術要求高，且手術費時，難以在臨床上普遍開展。現分析包裹夾閉術治療部分直接夾閉和血管內介入均難以處理的血泡樣動脈瘤6例的臨床特點、診治過程及隨訪結果，為臨床上治療BBA提供依據。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2016年12月—2021年12月山西醫科大學第二醫院收治頸內動脈BBA患者6例，男1例，女5例，年齡35～62歲，中位數45歲；合并高血壓病3例，糖尿病2例，均無明顯頭頸部外傷病史。術前Hunt-Hess分級[3]Ⅱ級2例，Ⅲ級2例，Ⅳ級2例，見表1。

表1 BBA患者6例臨床資料分析

1.2 首發癥狀 均表現為劇烈頭痛，同時伴有意識不清4例，惡心、嘔吐2例，肢體活動不靈等缺血表現2例。

1.3 影像學表現 患者均行頭顱CT檢查，可見蛛網膜下腔出血，出血多見于側裂，進一步完善數字減影血管造影(DSA)明確BBA，其中2例行3D-DSA檢查后明確診斷。DSA檢查中，3例患者發現存在不同程度的動脈粥樣硬化。動脈瘤位于頸內動脈前壁5例，前內側壁1例。

1.4 動脈瘤包裹夾閉術 6例BBA患者均行動脈瘤包裹夾閉術，術前均行DSA 檢查評估側支循環代償情況，完善各項實驗室檢查，充分評估手術風險，根據術前影像學檢查所顯示的病變位置、特征制定手術方案，采用合理的手術入路。所有患者術前均暴露頸段頸內動脈，以備術中臨時阻斷控制出血。開顱前早期持續側腦室引流，充分釋放腦脊液，使腦組織塌陷，預留較大的操作空間。手術采用標準翼點入路或改良翼點入路，仔細分離側裂，暴露動脈瘤及分離周圍重要的分支血管，夾閉前臨時阻斷近端血流，裁剪大小合適的包裹材料，對載瘤動脈及動脈瘤進行環形包裹，避開周圍血管分支，然后動脈瘤夾夾閉固定包裹材料。使用血管補片2例，薄層棉片(Teflon棉)4例。動脈瘤成功夾閉后均行吲哚箐綠熒光造影，可見動脈血流通暢，動脈瘤未見顯影，造影劑未滲漏。3例經典病例診治經過見圖1、2。

注：A.術前頭顱CT示左側裂蛛網膜下腔出血；B.術前3D-DSA見動脈瘤位于左側頸內動脈床突上段前壁，寬基底(箭頭指向BBA)；C.術中見動脈瘤表面覆蓋一層凝血塊；D.術中取相應大小薄層棉片環形包裹載瘤動脈及動脈瘤，動脈瘤夾夾閉固定

1.5 結果與預后 術中動脈瘤破裂出血1例，經動脈瘤夾閉成功，其余5例手術過程順利。術后隨訪3個月～4年，中位數18.5個月。患者均行DSA復查，未見動脈瘤復發，出現動脈輕度狹窄2例，但無臨床癥狀，無神經功能障礙。預后隨訪采用mRS評分即改良Rankin評分量表，評價腦卒中患者神經功能恢復情況。mRS評分≤2分表示預后良好，mRS評分>2分表示預后差[4]，其中0分2例，1分2例，2分1例，3分1例，見表1。

注：A.術前頭顱CT示左側外側裂池蛛網膜下腔出血；B.術前3D-DSA見左側頸內動脈前壁BBA可能；C.術中見動脈瘤(箭頭所指)呈紅色血泡樣，瘤壁薄；D.取相應大小的薄層棉片環形包裹載瘤動脈及動脈瘤,動脈瘤夾夾閉固定

2 討 論

血泡樣動脈瘤發病率低下，占頸內動脈瘤的0.9%～6.5%[5-6]，好發于頸內動脈床突上段的前壁和前內側壁，且右側多見。關于BBA的發病機制目前尚不清楚，血流動力學改變及動脈粥樣硬化可能是導致BBA形成的主要原因[7-8]。BBA形態結構特殊，呈寬基底的半球形微小突起，相關病理研究顯示[9]，BBA管壁結構不完整，缺乏內膜及彈力層，僅有外膜及纖維結構，耐受血流沖擊的臨界點較低，極易破裂出血。診斷主要依靠影像學檢查，BBA體積微小，易被頸內動脈及骨質遮擋，普通血管造影很難發現，建議行3D血管旋轉成像[10]，另外，BBA可在短期內發生形態變化，由血泡樣向囊狀轉變，首次造影陰性的患者建議短期內復查，可能有陽性發現，提高檢出率。DSA仍是診斷血泡樣動脈瘤的“金標準”，但最終的確診還是依賴術中探查及術后病理[11]。

BBA治療頗為棘手，通過不斷的研究探索，提出了很多針對BBA的治療方案，如單純夾閉、單純包裹或聯合夾閉、單純縫合或聯合夾閉、顱內外血管搭橋聯合動脈瘤孤立術、單純栓塞、支架輔助栓塞、多重疊支架、密網支架、血流導向裝置等，但是鑒于BBA病理結構的特殊性，不管采取何種治療方案，均難以取得令人滿意的臨床效果，最佳的治療方案目前還存在爭議[12]。有薈萃分析指出[13]，顯微外科手術的動脈瘤完全閉塞率高于血管內治療，但有較高的術中出血風險，且并發癥發生率高；血管內治療則具有較高的安全性，但完全閉塞率較開顱手術低，且有更高的復發和再出血風險，術后需長期服用抗凝藥物也會進一步增加出血的風險，患者往往需要再次治療，增加患者的痛苦及手術費用。此外還有被認為可最終治愈BBA的顱內外血管搭橋聯合動脈瘤孤立術，但該手術過程復雜，技術要求水平較高，且急性期蛛網膜下腔出血血管痙攣，術后仍有發生腦梗死的風險[14]。

當BBA無法進行手術直接夾閉或血管內治療時，特別是對于像BBA一樣的寬頸、壁薄的動脈瘤，包裹夾閉術是一種可行的替代方法[15-16]，即在瘤頸夾閉前使用包裹材料環形包裹載瘤動脈及病變，在保證載瘤血管通暢的同時加固動脈瘤壁，防止動脈瘤進一步擴張，同時增加摩擦力，防止瘤夾滑脫撕裂瘤頸。BBA呈寬頸，甚至與周圍正常的載瘤動脈沒有明確的分界，常伴有載瘤動脈壁瘤化，且瘤壁非常脆弱，單純夾閉易撕裂瘤頸導致術中發生不可控制的大出血。為避免動脈瘤頸撕裂，夾閉時需夾取部分正常的載瘤動脈壁，若夾閉過多，會導致載瘤動脈狹窄，術后引起嚴重的缺血性并發癥。按Bojanowski等[17]對BBA進行形態學分型中，Ⅰ、Ⅱ型BBA病變累及范圍小，采用直接夾閉可能是簡單且安全有效的治療措施；對于Ⅲ、Ⅳ型BBA病變可能擴展至載瘤動脈縱軸，采用包裹夾閉術更能有效解決問題。BBA患者多數以蛛網膜下腔出血就診，嚴重時出血較多甚至伴有顱內血腫形成，此時采用顯微外科開顱手術可在解決動脈瘤的同時清除顱內血腫，挽救患者的生命。

在開顱手術前，需充分評估手術風險。建議所有患者術前均行血管造影，評估動脈瘤的大小、形態、位置、指向等情況，為后續的治療方案提供指導意見。重點評估患者的側支循環代償情況，若代償良好，術中若發生不可控制的出血時，可直接行動脈瘤孤立術；若代償差，建議在行動脈瘤孤立術前先行顱內外血管搭橋手術，建立側支循環。

手術過程中動脈瘤破裂的風險極大，BBA位置深，操作空間狹小，可先行側腦室鉆孔引流術，緩慢釋放腦脊液，使腦組織塌陷增加手術視野；預先解剖頸動脈，盡量磨除前床突，預留臨時阻斷夾的放置空間。夾閉前臨時阻斷近端的血流，減少瘤腔內血流，使BBA體積縮小，有利于手術安全進行，但要注意阻斷血流時間的控制，避免阻斷時間過長引起術后腦缺血癥狀。BBA周圍臨近重要的神經血管，如后交通動脈、脈絡膜前動脈等，放置包裹材料時要注意避開這些重要的穿支血管，必要時可將包裹材料進行裁剪行交叉包裹。夾閉完成后常規行吲哚箐綠熒光造影，查看血管通暢情況，指導調整動脈瘤夾，有時需要放置多個瘤夾加強固定。

包裹材料的選擇也應謹慎，其可引起嚴重的炎性反應、異物肉芽腫、感染等并發癥。目前常用的包裹材料包括棉布、薄紗、肌肉、硅橡膠片、自體硬腦膜、纖維素織物、聚四氟乙烯等。最初使用的肌肉、筋膜等自體組織易吸收，不能很好地防止BBA復發和再出血，目前已很少使用。當前聚四氟乙烯材料使用較多，且效果較好。有學者對BBA患者采用聚四氟乙烯材料進行包裹夾閉，均取得滿意的臨床效果，未發現相關并發癥，患者隨訪預后良好[18-19]。還有直接內襯包裹材料的血管環繞夾，但是這種瘤夾應用較少，使用較局限，其尺寸固定，只能用于大小相匹配的血管。本研究6例BBA患者中2例使用血管補片，4例患者使用薄層棉片行包裹夾閉治療，血管補片及薄層棉片易裁剪，與走形彎曲的頸內動脈有較強的貼附性，可完整地包裹動脈瘤，且機械應力較強，足夠對抗快速的血流沖擊防止動脈瘤進一步擴大，在隨訪中患者未出現明顯的異物反應，預后良好。但本研究例數有限，且隨訪時間較短，血管補片及薄層棉片的使用效果還需較多的研究證實。

總之，BBA不同于普通的囊性動脈瘤，由于其病理的特殊性，易在血流沖擊下破裂出血，嚴重威脅患者的生命安全，且其診斷和治療復雜，是臨床研究難點。目前BBA的治療方式主要包括血管內介入治療及開顱顯微手術。隨著介入技術及介入材料的不斷發展，血管內介入治療逐漸成為治療BBA的首選方案，但該治療存在一定的缺點，如耗材昂貴、需長期服用抗凝藥、易復發再出血等，對部分患者來說可能很難承擔這些風險。本研究使用包裹夾閉術治療BBA，通過對6例 BBA 患者的臨床診治進行回顧性分析，發現包裹夾閉術是治療BBA的有效選擇之一。

利益沖突：所有作者聲明無利益沖突