HIV感染合并中毒性表皮壞死松解癥1例

朱青，鄭芳

患者，男，20歲，因發現HIV抗體陽性1個月、皮疹4 d于2020年11月13日入院。患者2020年9月27日于當地疾病預防控制中心確認HIV-1抗體陽性，CD4+計數300×106/L。10月23日開始服用拉米夫定、富馬酸替諾福韋二吡呋酯、依非韋倫抗病毒治療。入院前4 d無明顯誘因軀干四肢出現紅色斑疹，無明顯破潰及滲液，不伴發熱。入院查體：貧血貌，消瘦，皮膚鞏膜無黃染，顏面部、軀干、四肢可見紅斑疹，伴瘙癢，無破潰、脫屑、結痂，口腔黏膜無白斑，心肺腹未見明顯異常體征。肺部CT平掃無明顯滲出病灶，腋窩較大淋巴結。入院后立即停用依非韋倫，予地塞米松(10 mg/d)抗炎。11月20日，患者發熱，皮疹增多，呈紅色斑疹，部分破潰，累及顏面部、軀干四肢。眶周水腫明顯并結膜下出血。予去甲萬古霉素抗感染，改用甲潑尼龍(120 mg/d)抗炎。11月23日患者最高體溫40℃，PCT 2.0 ng/ml，ALT 1 110 U/L，AST 881 U/L，肌酐113.3 μmol/L，加用美羅培南抗感染、人免疫球蛋白抗炎，暫停抗逆轉錄病毒治療。11月27日患者最高體溫38.5℃，四肢、軀干、生殖器彌漫分布大小不等的紅斑，部分融合，顏面部、雙手掌、腳掌皮疹破潰，PCT 5.0 ng/ml，ALT 553.7 U/L，AST 687.8 U/L，SCr 132 μmol/L，血培養有頭狀葡萄球菌，停去甲萬古霉素，改美羅培南聯合利奈唑胺抗感染。11月29日皮膚科會診后診斷為中毒性表皮壞死松解癥(TEN)。12月2日行血漿置換(PE)，共置換血漿2 000 ml。2周后患者皮損好轉，復查PCT、肝腎功能均正常。遂重新啟動抗逆轉錄病毒治療，方案為艾考恩丙替片。12月21日患者出院，出院3個月后未再發皮疹，復查血常規、肝腎功能、PCT均正常。

討 論中毒性表皮壞死松解癥(toxic epidermal necrolysis,TEN)是一種發病率低但病死率高達30%～50%的嚴重藥疹[1]，其病理組織學特征是角質形成細胞迅速廣泛凋亡，導致表皮與真皮分離，其臨床表現為起病快、大面積表皮反應、紅斑、滲出、糜爛或淺表性潰瘍、壞死和剝脫。根據表皮脫落面積的大小，TEN可分為3種類型：脫落面積<10%的稱為Stevens-Johnson綜合征(SJS)；剝脫面積>30%的稱為TEN；剝脫面積占10%～30%的稱為SJS/TEN重疊[2]。TEN有斑疹型和無斑疹型，致病的藥物多為抗生素、磺胺類藥物、抗驚厥藥物、解熱鎮痛藥及消化系統藥物等引起[3-4]。

患者用藥史、比較典型的臨床表現和組織病理學通常作為診斷TEN的依據。TEN主要與多形紅斑、尋常型天皰瘡、金黃色葡萄球菌燙傷樣綜合征、泛發性大皰性固定性藥疹等疾病相鑒別。TEN的診斷一旦確定，通常按照燒傷原則治療，同時使用TEN嚴重程度量表(SCORTEN)評分系統評估TEN的嚴重程度，確定治療方案及預測預后[5]，基于7個獨立指標(年齡、有無惡性腫瘤、心率、表皮剝脫面積、血清尿素、血糖及碳酸氫鹽)進行評價，將3分及以上的患者收入重癥監護病房。

TEN的最佳治療方案一直備受爭論，也沒有推薦的首選治療方案，目前針對TEN的治療主要包括立即停用可疑藥物，使用糖皮質激素和抗組胺藥物，靜脈注射免疫球蛋白(intravenous immunogloblin, IVIg)，使用英夫利昔單抗等腫瘤壞死因子抑制劑、環孢素及血漿置換等。人免疫球蛋白、糖皮質激素(glucocorticoid,GC)等作為TEN的一線治療方案，但臨床療效欠佳。GC是治療重癥藥疹的首選藥物，但伴有糖尿病、高血壓等病史的患者大劑量使用GC后極易引起其他嚴重的不良反應，因此非激素治療重癥藥疹變得越來越重要[6]。近年來有研究分析發現，GC與IVIg聯合治療可更快地控制癥狀，縮短住院時間，減少GC總使用量。在TEN的治療方法中，血漿置換是其他治療方法無效時的一種有效的治療方法[7]。血漿置換可以迅速清除血液循環中的藥物、抗原、抗體和免疫復合物，迅速改善病情，減少GC用量，降低各種不良反應發生的幾率。血漿置換療法對有較嚴重和難治性肝腎功能損傷者尤為積極。有研究發現，在GC和IVIg無明顯療效的情況下，改用血漿置換，不僅患者的表皮細胞迅速再生，而且其整體癥狀也得到了改善。血漿置換法治療在國內外報道中不斷增多，每次治療置換血漿2 000～3 000 ml，每周1～3次，一般治療1～7次[8]。

本例患者在診治過程中，停用依非韋倫，予甲潑尼龍聯合免疫球蛋白后患者皮損面積仍擴大，且迅速出現PCT、肝腎功能進行性升高，遂立即采取血漿置換，患者僅進行了一次血漿置換后，病情迅速得到控制。在診治過程中，加強對患者病情監控，尤其是皮膚感染、水電解質平衡、肝腎功能等的監測。最終療效較為滿意。由于缺乏臨床經驗，該患者未做組織病理檢查，此為不足之處。

綜上所述，TEN臨床表現類型多，病理機制尚不明確，且TEN進展迅速、病情兇險，準確診斷、進行病情評估并及時予以規范化治療對緩解病情及改善預后非常關鍵，臨床應該對HIV感染合并TEN強調多途徑、多步驟的綜合性治療，并采取積極有效的護理，對患者的全身狀況也應予以關注。