血栓彈力圖及血小板相關參數在妊娠期血小板減少癥患者中的變化特點

董莉蒔，何榮霞，路麗，范倩倩

妊娠期血小板減少癥(gestational thrombcytopenia，GT)是一種常見的妊娠期血液系統疾病,常在妊娠中晚期出現, 若凝血功能異常會導致孕婦發生出血及感染，嚴重者會導致產后大出血、全身自發性出血、新生兒顱內出血、胎死宮內等[1]，危及母兒生命，值得臨床關注，故凝血功能的監測在GT的處理方面至關重要。臨床上對GT患者往往過于關注血小板計數(PLT)，而忽視了其他凝血指標的監測。現對妊娠晚期孕婦的血栓彈力圖(thromboelastogram,TEG)及血小板相關參數進行監測，觀察GT產婦分娩、產后出血情況、新生兒結局及實驗室指標變化，報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年10月—2021年10月于蘭州大學第二醫院產科診治的GT患者55例為觀察組，年齡21～35(27.65±1.02)歲，孕周36～41(39.01±0.35)周，再按照血小板計數分為A亞組25例(PLT<50×109/L)和B亞組30例[PLT(51～99)×109/L]。取同期入院正常妊娠者50例為對照組，年齡21～33 (27.55±1.10)歲，孕周37～41(39.14±0.30)周。2組年齡、孕周比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經醫院倫理委員會批準(2021A-165)，受試者及家屬均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 病例選擇標準 (1)納入標準：年齡21～35歲，孕周30～41周；中、晚孕期至少2次檢查血小板減少(PLT<100×109/L)；孕前均無血小板減少病史。(2)排除標準：孕前或孕期出現導致血小板減少的內外科或產科合并癥、病毒感染及藥物因素影響。

1.3 觀察指標與方法

1.3.1 血小板相關參數檢測：入組時，采集研究對象空腹肘靜脈血5 ml，EDTA-K2抗凝，采用邁瑞廠家生產BC-7500型全自動血液細胞分析儀電阻抗法檢測PLT、血小板壓積(PCT)、平均血小板體積(MPV)、血小板分布寬度(PDW)。

1.3.2 血栓彈力圖參數檢測：上述靜脈血1.5 ml置于含有枸櫞酸鈉的真空抗凝管中，于2 h內利用其配套試劑進行TEG測定，其通過反應時間(reaction time，R)、凝血時間(clotting time，K)、α角(angel)、最大振幅(maximum amplitude，MA)、凝血綜合指數(CI)等參數,對血凝塊形成的速度、強度及穩定性，凝血因子、血小板計數和功能，纖維蛋白溶解等相關因素進行綜合評估。其中K值>3 min、α角<53°，提示纖維蛋白原活性低；MA<50 mm提示血小板功能低，CI<-3為低凝狀態，CI>+3為高凝狀態,見圖1。

圖1 TEG描記圖

1.3.3 產婦、新生兒情況：記錄產婦分娩方式、出血情況；采用Apgar評分判斷新生兒窒息情況[2]：7～10分為相對安全，4～6分為中度窒息，1～3分為重度窒息。

2 結 果

2.1 2組血小板相關參數比較 觀察組PLT、PCT低于對照組，MPV、PDW高于對照組，差異均有統計學意義(P<0.01)，見表1。

表1 對照組及觀察組產婦血小板相關參數比較

2.2 不同血小板計數亞組GT患者血栓彈力圖指標比較 B亞組K值小于A亞組，α角、MA值和CI值大于A亞組 (P<0.01); 2亞組R值比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表2。

表2 不同血小板計數亞組血栓彈力圖檢測指標比較

2.3 2亞組產婦分娩及新生兒情況比較 55例GT患者中陰道分娩22例、剖宮產33例，B亞組陰道分娩比例高于A亞組，剖宮產比例低于A亞組(P<0.01)。B亞組產后出血比例低于A亞組(P<0.05)。55例新生兒中Apgar評分7～10分50例，4～6分3例(其中A亞組2例，B亞組1例)，1～3分2例(均為A亞組)，早產兒1例(A亞組)，未出現圍生兒死亡情況；2亞組早產及新生兒窒息發生率比較差異無統計學意義(P>0．05)。2亞組均無新生兒血小板減少癥出現，見表3。

表3 不同血小板計數亞組產婦分娩及新生兒情況比較 [例(%)]

3 討 論

血小板減少癥即PLT低于100×109/L，在妊娠期血液系統疾病中居于第二位[3-4]。研究報道，血小板減少癥在妊娠期婦女的發生率為7%～10%。妊娠合并血小板減少最常見的原因是GT，占70%～80%。GT在妊娠的任何階段都有可能發生，但以妊娠中晚期最常見[5]。分娩后1～2個月血小板計數可恢復至正常水平，GT患者的復發率為50%，有研究表明，既往患有GT的患者再次發生GT的風險是無GT婦女的14.2倍[6]。其發病機制目前尚不清楚，研究發現可能與血液稀釋、人體免疫系統的復雜應答有關，這使其診斷存在很大困難，易出現臨床誤診或過度治療的問題[7]。對于GT患者的診斷沒有特異的實驗室標志物，在診斷時需進行逐一排除，有時很難區別GT和特發性血小板減少性紫癜 (ITP)，給臨床醫生在處理GT患者帶來很多困擾，如在剖宮手術時麻醉方式選擇的問題；評估患者術中、術后、產時及產后是否會出現顱腦出血、產后出血、多臟器出血的問題；是否會出現新生兒窒息、新生兒血小板減少癥、新生兒臟器出血的問題。GT患者臨床評估不僅需考慮血小板計數，還需要評價血小板的功能及相關凝血指標的監測，并結合是否合并內外科疾病及血小板減少的原因進行綜合評估。因此實時監測妊娠期婦女的血小板相關參數和血栓彈力圖指標，有助于醫務人員及時發現孕婦凝血功能狀態，進而采取相應措施。在臨床工作中，往往重點關注了血小板計數及凝血四項，而忽略了其他凝血指標的監測，但妊娠期血小板減少癥患者若無凝血因子缺乏的情況存在時，單純用傳統的凝血功能檢測來評估患者的凝血功能存在一定的局限性[8-9]。

血小板相關參數中，PLT的多少直接影響人體骨髓的造血功能，而PCT降低也是骨髓造血功能不良的表現，PCT一般與血小板數量的變化保持一致，受血小板數量和大小的雙重影響；當PLT減少、PCT降低時可能導致人體出現異常出血的情況。PDW可反映血小板體積差異程度，MPV可以對血小板的功能進行評估，并能對致病原因進行診斷[10-11]。TEG是近些年來逐漸發展起來的檢測凝血全過程的技術，在多種疾病凝血和纖溶功能的監測中已被廣泛應用，它能夠實時監測凝血強度變化，利用計算機模擬血凝塊形成、收縮及溶解過程，利用凝血—纖溶曲線動態觀察凝血過程的發展[12-15]。其中，K值是反映纖維蛋白功能和水平的指標，Fib水平、凝血因子及血小板數量對其均有影響[16-18];α角反映部分血小板功能及Fib的水平; MA值是直觀反映血凝塊最大強度或硬度的指標，也可側面反映血小板數量和功能；CI值是反映總體血凝狀態的指標。本研究發現，與對照組比較，觀察組PLT、PCT減小，MPV、PDW升高，說明血小板不斷消耗，并不斷合成新生血小板，并且隨著血小板計數降低，機體逐漸出現代償反應，使MPV、PDW增加以維持凝血與抗凝平衡。與鄭劉芳等[19]的研究結果一致。對PLT不同的2亞組患者比較發現，B亞組K值小于A亞組，α角、MA值和CI值大于A亞組，這與尹維等[20]的研究結果一致。說明PLT<50×109/L的妊娠期婦女，纖維蛋白原功能下降，血小板功能降低，患者的血液呈低凝狀態，并未呈現妊娠晚期高凝狀態，提示患者在產時、產后存在出血高風險；而PLT(50～99)×109/L的妊娠期血小板減少癥患者纖維蛋白原及血小板功能均有明顯提升，凝血功能狀態明顯增加，這說明患者發生出血的風險顯著降低。此外研究結果還顯示，A亞組的妊娠期婦女發生產后出血、剖宮產率均增加及胎兒窘迫的發生率增高。分析原因可能是血小板數量減少、功能異常導致了凝血功能紊亂，因此患者在分娩過程中易發生出血。胎兒窘迫的發生原因目前還不清楚，可能與患者在分娩過程中出血量偏多或剖宮產手術時選擇全身麻醉的方式導致新生兒呼吸抑制有關。國外文獻報道GT患者的新生兒血小板減少相當少見，也有輕度和中度血小板減少的新生兒的病例報道[21]。本研究中2亞組均無新生兒血小板減少癥的出現，一般不需要特殊的治療，這與國內外的許多研究結果是一致的[20]。臨床上對分娩方式的選擇，目前沒有可供參考的臨床指南和專家共識，有文獻報道，即使血小板計數低，如果沒有出現出血等嚴重的并發癥，經過產前、產時及產后的嚴密監測和對癥處理，孕婦依然能夠于孕足月分娩，但是如果治療效果不理想或出現嚴重的并發癥則需及時終止妊娠[22]。因此臨床醫生在處理此類患者時不能僅靠血小板的數量決定分娩方式，還要綜合考慮是否合并內外科疾病、疾病的嚴重程度等多因素進行分析后決定，還要排除因產科指征的剖宮產后，陰道分娩仍是首選的。但本研究發現，K值降低，α角、MA值和CI值增大時，同時結合PLT<50×109/L的患者發生產后出血、剖宮產率增加、胎兒窘迫發生率高，故在臨床上處理此類患者時，可將剖宮產指征適當放寬一些，建議臨床給予一定的輸血及積極預防產后出血。因此臨床醫生考慮妊娠期血小板減少癥需結合血小板相關參數指標及TEG指標綜合評估。通過此項研究發現，對于妊娠期血小板減少癥患者在臨床上僅評估血小板計數是遠遠不夠的，還需評價血小板功能及血栓彈力圖相關指標，以便更好地對妊娠期血小板減少癥患者進行評估及處理。

綜上所述，妊娠期血小板減少癥患者不僅要評估血小板數量，還要對血小板其余相關參數及血栓彈力圖相關指標進行動態監測。血栓彈力圖聯合血小板相關參數用于妊娠期血小板減少癥患者凝血功能的監測，可以更好地評估出血風險，指導臨床醫生選擇合適的分娩方式，以有效改善妊娠的預后。但本研究樣本數量有限，希望在以后的臨床工作中可以進一步進行大樣本隨機對照研究。

利益沖突：所有作者聲明無利益沖突

作者貢獻聲明

董莉蒔：研究選題，設計研究方案，實施研究過程，論文撰寫、修改及審核；何榮霞：設計研究方案，論文審核；路麗、范倩倩：提出研究思路，進行文獻調研與整理，數據收集，進行統計學分析