2022版《中國老年2型糖尿病防治臨床指南》專家解讀

張茜，王戰(zhàn)建，周亞茹，高懷林

中國老年醫(yī)學會內(nèi)分泌代謝分會制定的《中國老年2型糖尿病防治臨床指南(2022年版)》(簡稱“指南”)[1]正式發(fā)布，該“指南”是在2018年版《中國老年2型糖尿病診療措施專家共識》基礎(chǔ)上，匯總國內(nèi)外老年糖尿病相關(guān)指南，并在內(nèi)容上進一步優(yōu)化，以促進老年2型糖尿病患者的規(guī)范化預防、診療，并提高總體管理水平。相較于2018年版指南，新“指南”的內(nèi)容更加詳細地闡述了老年2型糖尿病患者的個體化控制目標、治療方案、糖尿病并發(fā)癥及老年綜合征的管理。本文著重解讀老年2型糖尿病的更新要點。

1 我國老年糖尿病的流行病學與診斷

根據(jù)國家統(tǒng)計局的數(shù)據(jù)，2017年我國60歲以上的老年人占總?cè)丝诘?7.3%，約2.4億，其中20%以上的老年人為糖尿病患者[2-3]；2020年我國60歲以上的老年人占總?cè)丝诘?8.7%，約2.604億，其中30%以上的老年人為糖尿病患者[4-5]。我國近40余年糖尿病流行病學調(diào)查研究顯示，隨著糖尿病總患病率的增加，老年2型糖尿病的患病率也呈上升趨勢。

“指南”強調(diào)：(1)老年糖尿病分型無特殊；(2)近年全國糖尿病流行病學的調(diào)查研究顯示，將糖化血紅蛋白(glycated hemoglobin A1c, HbA1c)≥6.5%作為糖尿病的診斷標準可增加0.5%～1.9%的檢出率[3,5-6]，故“指南”將HbA1c≥6.5%作為糖尿病診斷標準[7]；(3)老年糖尿病的診斷標準與中青年患者相同，即存在多尿、多飲、多食、體質(zhì)量減輕等典型糖尿病癥狀，加上空腹血糖(fasting plasma glucose, FPG)≥7.0 mmol/L，或隨機血糖≥11.1 mmol/L，或口服葡萄糖耐量試驗(oral glucose tolerance test,OGTT)2 h血糖≥11.1 mmol/L，或HbA1c≥6.5%，即可診斷。若無典型糖尿病癥狀者，需擇期復查。考慮到患者的血糖變異性及臨床表現(xiàn)差異，對于FPG、餐后2小時血糖(2-hour postprandial blood glucose,2 hPG)或隨機血糖僅有一項升高達糖尿病診斷標準的患者，盡管其HbA1c<6.5%，均應擇期行OGTT明確診斷。但需除外1周內(nèi)有嚴重感染、嚴重外傷(創(chuàng)傷)等可導致血糖升高的應激性因素或特殊用藥史。

2 老年2型糖尿病的三級預防與綜合評估

老年2型糖尿病患者的三級預防無特殊，與中青年患者相同。

老年2型糖尿病患者的臨床表現(xiàn)異質(zhì)性較大，需對其進行綜合評估，并據(jù)此制定老年2型糖尿病患者的個體化血糖控制目標，使其獲益最大化，風險最小化。對于初次就診的老年2型糖尿病患者，主要通過以下5個方面進行評估：(1)了解患者血糖控制水平，主要包括HbA1c水平、血糖波動情況、血糖變化特點、低血糖發(fā)生風險及影響血糖控制的因素；(2)了解患者自身糖調(diào)節(jié)能力，通過測定老年2型糖尿病患者的血漿胰島素和/或C肽濃度，結(jié)合血糖波動情況及糖尿病病程、了解胰島β細胞分泌水平和胰島素抵抗程度；(3)評估患者其他代謝異常，定期監(jiān)測血壓、血脂及血尿酸水平，測量腰圍；(4)評估是否合并糖尿病并發(fā)癥及其臟器功能情況，通過詢問病史、病程及相關(guān)輔助檢查，明確是否存在糖尿病并發(fā)癥并評估其損害程度；(5)評估患者的自我管理水平，通過智能和體能、認知狀況、自我約束力及財力等方面，綜合評估患者的自我管理水平。

3 老年2型糖尿病患者個體化控制目標的制定

我國老年糖尿病人群中95%以上是2型糖尿病，其中大部分為60～75歲、新發(fā)糖尿病或病程在10年以內(nèi)、預期壽命在10年以上、有良好健康理念的糖尿病患者[8]，因此有必要明確老年2型糖尿病患者的血糖控制目標。對于初診斷、低血糖風險低、應用非胰島素促泌劑類降糖藥物者，為預防糖尿病并發(fā)癥，建議其FPG控制在4.4～7.0 mmol/L，2 hPG血糖<10.0 mmol/L，HbA1c≤7.0%；對于病程大于5年，存在一定的低血糖風險，應用胰島素或胰島素促泌劑等降糖藥物者，為減少糖尿病并發(fā)癥，建議其FPG<7.5 mmol/L，2 hPG<11.1 mmol/L，HbA1c控制在 7.0%～ 8.0%；對于伴發(fā)多種基礎(chǔ)疾病，預期壽命較短，低血糖風險較大的患者，建議FPG≤8.5 mmol/L，2 hPG<13.9 mmol/L，HbA1c≤8.5%。

除空腹、餐后測量點的血糖及HbA1c外，近年研究顯示，全天血糖控制在目標范圍內(nèi)時間(time in range, TIR)(3.9～10.0 mmol/L)與微血管、大血管病變之間關(guān)系密切[9]。短期連續(xù)血糖監(jiān)測發(fā)現(xiàn)，TIR<70%仍存在一定的心血管風險，與TIR>85%比較，TIR 71%～85%、51%～70%和≤50%時，全因死亡率和心血管疾病死亡風險均增加[10]。Vigersky等[11]和Beck等[12]根據(jù)線性回歸模型結(jié)果推導出TIR與HbA1c之間的換算關(guān)系：70%的TIR對應的HbA1c為6.7%～7.0%，因此將TIR>70%定為良好血糖控制的目標值。“指南”強調(diào)，老年2型糖尿病患者除空腹及餐后測量點血糖和HbA1c達標外，TIR需>50%。

4 老年2型糖尿病的控制策略和治療途徑

“指南”仍然延續(xù)以飲食、運動、教育、監(jiān)測、藥物作為控制血糖的主要手段。二甲雙胍仍是老年2型糖尿病患者的首選降糖藥物，二甲雙胍無年齡限制，除嚴重腎功能不全的患者外，均可長期應用。“指南”對藥物治療路徑進行了修改，主要表現(xiàn)為：當患者處于糖尿病前期時，其主要通過生活方式管理延緩糖尿病的發(fā)生；當患者處于糖尿病早期時，其主要通過應用非胰島素促泌劑減輕胰島素抵抗；當患者處于胰島素分泌明顯不足的階段時，主要選用胰島素促泌劑，必要時聯(lián)合應用基礎(chǔ)胰島素；當患者處于胰島素缺乏階段時，主要采用胰島素治療，輔以口服降糖藥。對于新診斷或未能達到良好血糖控制目標的老年2型糖尿病患者，若并存高血糖(HbA1c>9.5%，F(xiàn)PG>12 mmol/L)、合并感染或急性并發(fā)癥、處于手術(shù)或應激狀態(tài)、應用拮抗胰島素作用的藥物(如糖皮質(zhì)激素)時，需積極采用一天多次胰島素強化降糖治療模式，以解除胰島β細胞的糖毒性，盡快糾正高血糖。其降糖路徑見圖1。

注：HbA1c.糖化血紅蛋白； GLP-1R.胰高糖素樣肽-1受體； CSII.持續(xù)皮下胰島素注射； CKD.慢性腎臟病； DPP-4.二肽基肽酶-4； SGLT-2i.鈉葡萄糖共轉(zhuǎn)運蛋白-2抑制劑； ASCVD.動脈粥樣硬化性心血管疾病

“指南”對于降糖藥物治療途徑的另一更新亮點是關(guān)于鈉葡萄糖共轉(zhuǎn)運蛋白2抑制劑(sodium-glucose cotransporter 2 inhibitor, SGLT-2i)和胰高血糖素樣肽-1受體激動劑(glucagon-like peptide-l receptor agonist, GLP-1RA)，二者在糖尿病治療過程中的地位明顯提高。GLP-1RA以葡萄糖依賴方式促進胰島素分泌，單獨應用不會出現(xiàn)低血糖。而SGLT-2i通過抑制腎臟近曲小管鈉—葡萄糖共轉(zhuǎn)運蛋白2重吸收葡萄糖，使過量的葡萄糖從尿液中排出，從而達到降血糖作用，單獨應用亦不會出現(xiàn)低血糖。近年來，多項大型臨床研究顯示，SGLT-2i和GLP-1RA均有心血管獲益。SGLT-2i被證實可降低主要心血管不良事件的發(fā)生風險及心力衰竭住院率，并減少尿蛋白的排出，使腎臟事件復合終點發(fā)生風險顯著下降，成為糖尿病腎病患者的首選用藥[13-17]。GLP-1RA可以不同程度地降低心腦血管事件的發(fā)生風險，且有降低體質(zhì)量、血壓和三酰甘油的作用，是合并心腎疾病患者或需減重患者的首選降糖藥物。因此，當合并動脈粥樣硬化性心血管疾病(atherosclerotic cardiovascular diaease, ASCVD)、腎臟疾病、心力衰竭或存在ASCVD高危因素時，均應根據(jù)患者情況優(yōu)先選擇SGLT-2i或GLP-1RA控制血糖。

5 老年2型糖尿病的綜合控制目標

老年人心腦血管死亡最主要的危險因素及高血壓和血脂紊亂，約72%的糖尿病患者合并高血壓和血脂紊亂，三者并存將使心腦血管死亡風險增加3倍[18]。因此有必要制定老年2型糖尿病患者的心血管疾病危險因素控制目標，見表1。“指南”強烈建議老年2型糖尿病患者戒煙，并定期評估其血管及肺功能，已戒煙患者也應定期檢測血管及肺功能，及早發(fā)現(xiàn)病變并及時治療。近年來發(fā)現(xiàn)，阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征(obstructive sleep apnea syndrome，OSAS)和高同型半胱氨酸血癥是老年2型糖尿病患者心血管疾病和死亡的危險因素[19]。基于此，“指南”增加了關(guān)于上述2種疾病的闡述，目的是增強醫(yī)務(wù)人員對這2種疾病的認識，以期對疾病進行相應篩查和早期治療。

表1 老年2型糖尿病患者ASCVD風險因素綜合控制目標

6 老年2型糖尿病的急性并發(fā)癥

老年2型糖尿病的急性并發(fā)癥包括糖尿病酮癥酸中毒(diabetic ketoacidosis, DKA)、高血糖高滲狀態(tài)(diabetic hyperglycemia and hyperosmotic status, HHS)和糖尿病相關(guān)低血糖癥。

相較于2018年的專家共識，“指南”對老年2型糖尿病患者發(fā)生低血糖的原因進行了具體分類，主要包括：(1)糖調(diào)節(jié)異常相關(guān)低血糖，因胰島素釋放延遲所致；(2)胰島素水平不適當增加；(3)降糖藥物相關(guān)性低血糖，因應用胰島素或胰島素促泌劑。“指南”強調(diào)，二甲雙胍、GLP-1RA、DPP-4i等抑制肝糖原分解的非胰島素促泌劑類降糖藥，可在有低血糖傾向時抑制患者的自身糖調(diào)節(jié)能力，導致低血糖的發(fā)生。另外，老年2型糖尿病患者的腸促胰素水平減低、肝糖原儲存和釋放功能減弱、自身調(diào)節(jié)低血糖能力下降，因此，在治療過程中易發(fā)生低血糖且有反復發(fā)生低血糖的趨勢。故均應對老年2型糖尿病患者進行低血糖風險評估，進一步制定合理、具體、個體化的治療方案，降低低血糖發(fā)生風險。

7 老年2型糖尿病的慢性并發(fā)癥

老年2型糖尿病的慢性并發(fā)癥主要包括大血管并發(fā)癥和微血管并發(fā)癥。

7.1 老年2型糖尿病患者的大血管并發(fā)癥 包括糖尿病心腦血管疾病和糖尿病足。

7.1.1 糖尿病心血管病變：老年2型糖尿病患者在就診時即需篩查動脈粥樣硬化病變，確定病變程度并指導治療。對于已確診無癥狀冠心病的老年2型糖尿病患者，若無明顯禁忌證，應優(yōu)先選擇SGLT-2i或GLP-1RA[20]。而對于已經(jīng)發(fā)生心肌梗死的老年2型糖尿病患者，需到專科就診，并放寬血糖控制標準，防止發(fā)生低血糖。

7.1.2 糖尿病腦血管病變：老年2型糖尿病患者合并的腦血管疾病90%以上是缺血性腦梗死[2,21]。“指南”指出，老年2型糖尿病患者通過飲食管理聯(lián)合1種或2種以上非胰島素促泌劑治療時，HbA1c應<7.0%。而對于需要胰島素或胰島素促泌劑治療的老年2型糖尿病患者，因存在一定的低血糖風險，建議HbA1c應<8.5%，2 hPG或隨機血糖應<13.9 mmol/L，避免再次誘發(fā)腦梗死。

7.1.3 糖尿病足：老年2型糖尿病患者普遍存在下肢動脈粥樣硬化性病變，主要表現(xiàn)為下肢靜息痛和間歇性跛行，嚴重者可發(fā)展為潰瘍和壞疽。足背動脈相較于全身其他動脈而言，易于觸摸，可評估病變程度。“指南”指出，對于足背動脈搏動正常且已明確合并動脈粥樣硬化病變的患者，需在糾正不良生活方式的基礎(chǔ)上，嚴格控制血糖、血壓、血脂等代謝指標，并依據(jù)患者病情加用抗血小板聚集藥物；對于足背動脈搏動明顯減弱或消失，踝肱指數(shù)>0.9且無明顯間歇性跛行者，需在積極控制各項代謝指標的基礎(chǔ)上，積極啟用抗血小板治療；若存在間歇性跛行且踝肱指數(shù)<0.9者，需進一步完善下肢動脈CTA等檢查，明確病變程度并評估是否進行血管重建治療。

“指南”強調(diào)，糖尿病足是老年2型糖尿病患者致殘、致死的慢性并發(fā)癥之一。糖尿病足的預防重于治療，應注意消除可能導致糖尿病足的各種危險因素。對于已經(jīng)發(fā)生潰瘍或壞疽的患者，需按照Wanger分級進行處置，同時輔以降糖、局部清創(chuàng)引流、改善全身營養(yǎng)狀況等治療，降低糖尿病足的致殘率和病死率。

7.2 老年2型糖尿病患者的微血管并發(fā)癥 主要包括糖尿病腎病、糖尿病視網(wǎng)膜病變和糖尿病周圍神經(jīng)病變。

7.2.1 糖尿病腎病：糖尿病腎病是糖尿病患者的主要微血管并發(fā)癥之一。據(jù)統(tǒng)計[22]，老年2型糖尿病患者約1/3合并腎損傷，單純因糖尿病所致者占1/3。“指南”指出，對于合并糖尿病腎損傷的患者，需嚴格控制血糖、血壓、血脂、血尿酸及體質(zhì)量。SGLT-2i不僅通過增加尿糖排出的方式降低血糖，還可增加水鈉排泄，從而降低腎小球囊內(nèi)壓、改善糖尿病腎病的結(jié)局。此外，SGLT-2i的心腎保護作用不受年齡和糖尿病病程的影響，對于無泌尿生殖道感染、營養(yǎng)不良、重度腎功能不全等禁忌證的老年2型糖尿病患者，可優(yōu)先選用。另外，“指南”指出：胰島素用量>50 U/d時，聯(lián)合應用SGLT-2i和GLP-1RA有助于改善糖尿病腎病患者的預后。

7.2.2 糖尿病視網(wǎng)膜病變：“指南”指出，糖尿病視網(wǎng)膜病變是糖尿病特有的微血管并發(fā)癥，可始于糖尿病前期。在老年2型糖尿病患者中，老年后診斷為糖尿病者的糖尿病視網(wǎng)膜病變患病率(12%)遠低于老年前診斷為糖尿病者(24%)[23-24]。“指南”指出，黃斑病變、白內(nèi)障等是導致老年2型糖尿病患者失明的重要原因。因此，應每年進行眼底檢查，早期發(fā)現(xiàn)病變并給予治療，以降低失明風險。“指南”還指出，治療糖尿病相關(guān)和老年相關(guān)的黃斑水腫，貝伐利珠單抗優(yōu)于雷尼珠單抗和阿柏西普。

7.2.3 糖尿病周圍神經(jīng)病變：糖尿病周圍神經(jīng)病變是糖尿病患者最常見的慢性并發(fā)癥。“指南”指出，糖尿病周圍神經(jīng)病變患者應嚴格控制血糖，使HbA1c<7.0%，以延緩病變的進展。“指南”強調(diào)，可通過消除病因治療老年2型糖尿病周圍神經(jīng)病變，如應用己酮可可堿、胰激肽原酶改善循環(huán)，α-硫辛酸抗氧化應激，或醛糖還原酶抑制劑依帕司他改善代謝紊亂。也可應用甲鈷胺、神經(jīng)營養(yǎng)因子等營養(yǎng)和修復神經(jīng)。

8 老年2型糖尿病治療過程中需注意的問題

老年2型糖尿病患者常合并骨量減少，骨折的發(fā)生風險高于非糖尿病者。有研究顯示[25]，老年2型糖尿病合并骨質(zhì)疏松癥患者的HbA1c控制在6.5%～6.9%，骨折發(fā)生風險最低。“指南”指出，雙膦酸鹽類仍是糖尿病合并骨質(zhì)疏松癥患者的首選治療藥物，DPP-4i、GLP-1RA、二甲雙胍可促進骨形成，對老年2型糖尿病患者的骨骼健康有促進作用[26]。“指南”強調(diào)，對于合并骨質(zhì)疏松癥的老年2型糖尿病患者，不建議選用格列酮類藥物，因其增加骨質(zhì)疏松的發(fā)生風險。

9 老年綜合征的評估和管理

由于環(huán)境、社會等多種因素的影響，常出現(xiàn)一組影響老年生活能力、漸趨衰弱的癥狀體征，即老年綜合征。主要包括：視聽障礙、肌肉衰減癥、認知功能障礙、軀體功能及多重用藥風險等。研究顯示[27]，糖尿病患者老年綜合征的檢出率遠高于非糖尿病患者。

9.1 肌肉衰減癥 “指南”指出，隨著年齡增加，脂肪組織增多、肌容積進行性減少，胰島素敏感性隨之下降，加速了糖尿病的發(fā)生。而血糖控制欠佳所導致的蛋白質(zhì)代謝紊亂也是肌肉衰減癥發(fā)生的主要原因。肌肉衰減癥主要通過肌肉力量、肌肉含量和日常活動能力三方面診斷，營養(yǎng)支持和運動康復是主要的治療方式。老年糖尿病合并肌肉衰減癥者需在糖尿病飲食基礎(chǔ)上攝入足夠蛋白質(zhì)、維生素D、抗氧化物質(zhì)及長鏈不飽和脂肪酸，并應進行必要的抗阻運動和有氧運動。

9.2 認知功能障礙 “指南”指出，神經(jīng)認知功能障礙包括記憶力、執(zhí)行功能、注意力、語言及視空間功能等認知域的損害。糖尿病患者的認知功能障礙風險高于非糖尿病患者，且進展更快。治療原則是早期識別和控制存在的危險因素，并進行針對性治療，后期則是基本生活功能的支持和維護。

10 結(jié) 語

2022版“指南”更加符合中國人群特點、中國經(jīng)濟發(fā)展現(xiàn)狀，更符合我國國情和臨床治療的需要，對于我國老年2型糖尿病患者的規(guī)范化治療具有指導意義。

利益沖突：所有作者聲明無利益沖突