朱璉抑制Ⅱ型針法對2型糖尿病伴失眠患者睡眠質量的影響▲

聶英杰 麥 威 龐瑞康 范郁山

(廣西中醫藥大學針灸推拿學院，南寧市 530001，電子郵箱：949409179@qq.com)

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2020年4～10月廣西中醫藥大學第一附屬醫院東葛院區內分泌科及針灸科收治的T2DM伴失眠患者80例作為研究對象。采用隨機數字表法將患者分為治療組與對照組，每組40例，治療過程中治療組脫落病例3例，對照組脫落2例，最終治療組37例，對照組38例，兩組患者一般資料比較，差異均無統計學意義(均P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較(x±s)

1.2 納入、排除及脫落標準

1.2.1 納入標準：(1)符合中、西醫診斷標準。西醫的T2DM診斷標準參考《中國2型糖尿病防治指南(2013年版)》[11]，患者空腹血糖≥7.0 mmol/L，糖化血紅蛋白≥6.5%，餐后2 h血糖≥11.1 mmol/L；失眠癥診斷標準參照《中國失眠癥診斷和治療指南》[12]，入睡困難或睡而易醒、醒后不寐，重者徹夜難眠，連續3周以上，伴有頭痛、頭暈、煩躁、心悸、乏力等癥狀，影響日常生活。中醫診斷符合2002年《中藥新藥臨床研究指導原則》[13](試行)中“消渴”“不寐”的診斷標準。消渴表現為口渴多飲、多食易饑、尿中有甜味、形體消瘦等；不寐的表現為入眠困難、易于驚醒、醒后難再入眠，晨醒過早，白天頭腦昏沉，反復發作。(2)18歲≤年齡≤80歲。(3)既往未服用過抗失眠藥物，或已停藥7 d以上。(4)糖尿病病程3個月以上。(5)患者對本研究知情同意。

1.2.2 排除標準：(1)不能配合針灸治療，或者經評估在針灸過程中可能出現意外事件的患者；(2)生命體征不平穩，合并處于急性期的心、肺、肝、腎或其他嚴重疾病者；(3)因其他嚴重原發性疾病導致睡眠障礙者，以及既往有精神疾病史者；(4)近1個月內血糖控制不穩定或有糖尿病酮癥酸中毒以及嚴重感染者；(5)妊娠及哺乳期的婦女。

1.2.3 脫落標準：(1)治療過程中，依從性差或接受其他可能影響本研究的治療者；(2)出現暈針、針刺部位感染、皮膚肌肉損傷等不良反應，不能繼續參與治療者；(3)病情惡化或出現與本研究無關的嚴重疾病者。

1.3 治療方法 兩組患者均保持原降糖方案，如控制飲食、適當運動、口服降糖藥物、皮下注射胰島素等治療，以維持血糖穩定。囑患者規律作息，調暢情志，忌可能對睡眠產生影響的刺激性食物,并給予睡眠衛生宣教。對照組在此基礎上口服阿普唑侖片(江蘇恩華藥業股份有限公司，國藥準字：H32020215)，0.4 mg/次，睡前溫水送服。治療組在控制血糖治療的基礎上給予針灸治療。主穴：然谷、三陰交、關元、內關，采用朱璉抑制Ⅱ型針法進行操作；配穴：風池、睛明、申脈、照海，采用平補平瀉針刺方法。兩組均以治療1周為1療程，共治療4個療程，均分別于治療前、治療結束時觀察各項指標。

針刺操作：患者取仰臥位，用75%醫用酒精消毒所選穴位皮膚及術者手指，選用0.25 mm×40 mm毫針(蘇州華佗牌針灸針)，主穴采用朱璉抑制Ⅱ型針法進行操作，以“緩慢捻進法”進針，在針尖未接觸皮膚時，以“指實”手法捏緊針柄，使針在接觸皮膚時保持“近、輕、穩”的狀態，當針尖接觸皮膚后，以“指虛”手法使手指稍放松，并以左、右180°角度捻針，幾秒鐘后，停留一下，再以“指實”“指虛”手法，反復交替，逐漸將針捻進皮下后開始行針。行針有“進、退、捻、留、搗”5種手法，以“進”法將針下插，當患者有感覺或得氣后，則將此進針深度分為“天、人、地”三部，即“淺、中、深”三層，逐層行“退”法上提，即為“進一分退三分”，注意在“進”“退”時行 “捻”法，將針不斷轉動。若行針時患者沒有產生針感則采用“搗”法，將針快速一起一落上下搗動來探索和加強針感。重復上述“進、退、捻”操作，直至患者出現局部放散性的輕度酸、麻或抓緊感后則行針結束，留針15 min后緩慢平拔出針，不按針孔[14-15]。配穴申脈、照海以直刺進針，采取平補平瀉手法，留針30 min，風池進針時向鼻尖方向斜刺1 cm，睛明針刺時囑患者閉目，將眼球向外推開固定后于眼眶和眼球之間緩慢直刺約0.5 cm，不提插捻轉，留針2 s，出針后用棉簽按壓針孔5 min。

1.4 觀察指標

1.4.1 睡眠質量和臨床癥狀：分別于治療前、治療4個療程后收集指標。(1)采用匹茲堡睡眠質量指數(Pittsburgh Sleep Quality Index，PSQI)[16]評價睡眠質量。該評分內容有主觀睡眠質量、睡眠潛伏期、睡眠持續性、習慣性睡眠效率、睡眠紊亂、白天功能紊亂(未納入“催眠藥物應用”評價)6項，共18分,得分越高表示睡眠質量越差。(2)采用中醫證候積分量表評價臨床癥狀改善情況。自行選取T2DM伴失眠患者5個常見癥狀進行評估，包括入睡困難、多夢易醒、口渴喜飲、五心煩熱、倦怠乏力。按照無、輕、中、重度分別給0、1、2、3分,總分15分，得分越高表示癥狀越嚴重。

1.4.2 療效評定：參照《中藥新藥臨床研究指導原則》[17]中有關治療失眠的臨床試驗改善標準進行評定，PSQI評分較治療前降低≥80%為痊愈；PSQI 評分較治療前降低≥50%但<80%為顯效；PSQI 評分較治療前降低≥20%但<50%為有效；PSQI 評分較治療前降低<20%或患者臨床癥狀未改善甚至加重為無效。總有效率=(痊愈+顯效+有效)例數/總例數×100%。

1.5 統計學分析 采用SPSS 23.0軟件進行統計學分析。計數資料以例數(百分比)表示，比較采用χ2檢驗；正態分布的計量資料以(x±s)表示，比較采用獨立樣本t檢驗，同組治療前后比較采用配對t檢驗。以P<0.05為差異具有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者治療前后PSQI評分比較 治療前，兩組患者PSQI總分及各維度評分比較，差異均無統計學意義(均P>0.05)；治療后，兩組患者PSQI總分及各維度評分均降低(P<0.05)，治療組PSQI總分、睡眠質量、日間功能障礙、睡眠時間、睡眠效率評分均低于對照組(均P<0.05)，兩組入睡時間和睡眠障礙評分差異無統計學意義(均P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者治療前后PSQI 評分比較(x±s,分)

組別n睡眠障礙治療前治療后t值P值日間功能障礙治療前治療后t值P值睡眠時間治療前治療后t值P值治療組372.65±0.481.24±0.809.176<0.0012.68±0.471.22±0.829.361<0.0012.60±0.501.46±0.658.438<0.001對照組382.66±0.481.58±0.727.671<0.0012.74±0.451.61±0.867.229<0.0012.47±0.511.79±0.665.052<0.001 t值-0.083-1.915-0.575-2.0081.043-2.175P值0.9340.060 0.5670.0480.3000.033

組別n睡眠效率治療前治療后t值P值治療組372.60±0.551.27±0.778.515<0.001對照組382.50±0.511.63±0.676.345<0.001 t值0.774-2.164P值 0.4410.034

2.2 兩組患者治療前后中醫證候積分比較 治療前，兩組患者中醫證候各項積分比較，差異均無統計學意義(均P>0.05)；治療后，治療組各項積分均較治療前下降，其中多夢易醒、口渴喜飲、五心煩熱、倦怠乏力積分均低于對照組(均P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者治療前后中醫證候積分比較(x±s,分)

續表3

2.3 兩組患者臨床療效比較 治療組總有效率為89.19%(33/37)高于對照組的68.42%(26/38)(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者臨床療效比較[n(%)]

3 討 論

糖尿病伴失眠屬于中醫“消渴不寐”范疇，由長期陰津虧耗，燥熱偏盛，出現營衛失衡，機體陰陽調節紊亂，臟腑氣血虧耗所致，表現為體內營衛運動變化失衡,如《三消論》云：“消渴者……燥熱郁盛之所成也……熱盛傷陰致令消渴。”T2DM伴失眠患者因消渴而出現陰液耗傷，導致營衛的盛衰變化，進而使睡眠調節紊亂，如《靈樞·營衛生會》曰：“營衛之行不失其常，故晝精而夜瞑。”營衛之氣正常運行，衛氣日滿則精，營氣夜盛則夜瞑。相反，營陰消耗則難以養神，衛陽偏盛而相對亢奮難以潛入陰分，陰陽失去流行方向無所依靠而失眠。

現代醫學表明，糖尿病患者血液黏度高、流速慢，微小血管血流不暢，神經長期營養供應不足，易出現紊亂，進而發生失眠[18]。糖尿病患者膽堿能神經元和腎上腺能神經元活動減少，使額葉皮質中與睡眠有關的5-羥色胺含量降低而失眠[19]。睡眠質量差會刺激中樞神經系統分泌大量兒茶酚胺，導致患者血糖進一步升高[20]。失眠可導致晝夜自穩態的功能失調，使胰島的動態調節功能紊亂，不能正常發揮對血糖的合成、轉化、消耗作用[21-22]。因此，調節睡眠對控制患者血糖水平有一定作用，值得引起臨床重視。

朱璉針法是基于巴普洛夫神經反射作用機制的針刺手法，通過調節神經的興奮或抑制功能而達到治療疾病的目的，其中抑制型手法能發揮神經抑制作用，調節神經的自我修復和代償機能，改善患者內分泌系統功能[23]，從而改善糖尿病伴失眠患者睡眠質量。治療時一般選取2～4個穴位，應用緩慢捻轉手法，保持平穩，使患者感到局部或有放射性的輕度酸麻脹針感，刺激強度中等，患者易于接受。糖尿病伴失眠的病理機制是過高的血糖水平導致神經過度興奮，使血漿皮質醇水平上升，交感神經興奮，其所支配的下丘腦-垂體-腎上腺軸激活加速而活躍度增加,導致腎上腺的加速合成與分泌,表現為患者過度覺醒，睡眠時間減少[24]。針對糖尿病伴失眠病因的特點，本研究選用朱璉抑制Ⅱ型針法，能夠抑制神經興奮，調節體內激素水平，抑制應激作用。本研究選取然谷、三陰交、關元、內關穴為主穴進行針刺，其中“然谷”為足少陰腎經的滎穴，主治消渴、煩悶，能夠瀉足少陰之虛火，改善消渴患者因虛火而致煩滿的癥狀；“三陰交”主治陰虛諸證，具有健脾疏肝益腎及三陰共調作用，助氣血調和，健脾，助津輸布，補肝腎，滋陰除煩；“關元”為足三陰經與任脈的交會穴,關元者關乎元氣,能夠調節一身元陰元陽，引火歸元，使虛火有所通行而得散，主治諸虛勞損，能夠調節長期失眠患者的精神狀態。現代研究也表明，針刺關元能夠刺激腹部神經叢，調節腎上腺皮質激素分泌，促進胰島素分泌，并能促進腹內血管血液循環，加快血糖消耗，降低血糖水平，改善糖尿病伴失眠患者臨床癥狀[25]。“內關”有清心除煩、寧心安神作用，針對糖尿病虛熱內擾的病機，其既能夠平抑亢盛心陽,又能促進心陰恢復,從而使心神寧靜而改善失眠癥狀。另配以風池、睛明、申脈、照海，后兩者乃陽蹺脈、陰蹺脈的起止穴[26]，能夠溝通陰陽蹺脈，發揮陰陽蹺脈蓄溢陰陽，調節營衛之氣晝夜出入節律的變化，且有滋腎陰，瀉浮陽的功能，從而達到治療失眠。現代研究表明，針刺陰陽蹺脈能夠調節自身晝夜節律，調節海馬5-羥色胺1A受體水平，使海馬旁回、雙側小腦后葉激活程度明顯減低，從而影響情緒、睡眠、記憶等功能[27-29]。諸穴相配，共奏協調陰陽平衡、滋陰除煩安神之功效，能夠有效改善患者的睡眠質量。

本研究觀察運用朱璉抑制Ⅱ型針法治療T2DM伴失眠的臨床療效，結果顯示，采用針刺療法的治療組在改善患者睡眠質量、睡眠時間、睡眠效率以及日間功能障礙方面的效果更好(P<0.05)。在中醫證候改善方面，治療組在多夢易醒、口渴喜飲、五心煩熱、倦怠乏力方面的改善較對照組更優(P<0.05)，治療組總有效率89.19%(33/37)明顯高于對照組68.42%(26/38)(P<0.05)。結果提示，運用朱璉抑制Ⅱ型針法治療T2DM伴失眠療效顯著。但本研究樣本量較小，數據存在一定偏倚，并且療效評定僅依靠于主觀評分量表，缺少對患者睡眠時腦電圖的監測和睡眠結構的觀察，今后應增加相應評估標準；受到實驗經費及患者住院時間影響，未能進行長期的隨訪觀察評估遠期治療效果，應增加對療效的最終觀察；本研究只對患者睡眠質量進行評估，缺少對患者血糖情況的觀察，且血糖受用藥、飲食、運動等方面的影響，若能觀察患者血糖變化情況，能更全面評定T2DM伴失眠患者的臨床療效。