基于行為經濟學-助推理論分析醫療衛生機構暴力的成因及應對策略▲

石 林 薛素梅 陳 霞

(新疆醫科大學第一附屬醫院心理醫學中心，烏魯木齊市 830011，電子郵箱：5077621@qq.com)

【提要】 近年來日益尖銳的醫患矛盾導致我國醫療衛生機構暴力事件頻發，這對醫護人員身心健康構成巨大威脅，形成了惡劣的社會效應。基于行為經濟學-助推理論這一視角，本研究試圖運用耗損厭惡論、羊群理論、信息負擔理論、啟發式偏向理論對醫療衛生機構暴力成因加以解釋，結合偏好逆轉理論、對目前情況的偏誤觀點、視域融合理論、減少啟發式偏向理論探討防范與降低醫療衛生機構暴力的可行性對策。

世界衛生組織將發生在醫療衛生機構的暴力定義為，醫護人員在工作場所遭受侮辱、脅迫、攻擊，進而導致身心健康及幸福受到損害的行為[1]。有調查顯示，我國50%～80%的醫護人員有遭受工作場所暴力的經歷[2-3]，工作場所暴力除對醫護人員身心健康造成嚴重威脅外，還促使了針對醫療衛生機構及從業人員負面輿論導向的形成，對醫療機構的社會效益造成嚴重的負面影響。行為經濟學-助推理論是在經濟學范疇中引入了心理干預相關理論，國內有學者將該理論應用于醫療衛生領域，主要以研究突發性暴力事件現狀調查、危險因素分析為主，針對防范、干預措施與手段少有涉及[4]。本文立足行為經濟學-助推理論這一獨特視角，其意義在于彌補傳統研究對工作場所暴力解釋不足，通過揭示工作場所的暴力特征及發生原因，為衛生行政部門提出科學、客觀的決策提供參考依據。

1 行為經濟學-助推理論的研究歷程

傳統經濟學假設認為醫患雙方是理性的，但現實中雙方為獲得最大利益，相互不信任。為探索感情、情緒等非理性行為對雙方的影響，學者們將心理學的重要結論融入其中，產生了行為經濟理論[5]。理查德·塞勒認為人們對問題的理解及意志力是非常有限的，在進行抉擇時存在較大程度的不理性，為引導人們在非理性選擇下作出明智行為，塞勒提出了“助推”思想，其助推體系采用“選擇設計”方式，通過列舉行為清單，為人們無法作出理智判斷時給予正確指引[6]。在醫患互動過程中，由于信息不對稱，患者處于相對劣勢，當治療效果與心理預期產生較大落差，或對醫療質量不滿時，患方往往會作出不理智的行為，導致工作場所暴力行為的發生。研究行為經濟學-助推理論的意義在于以嶄新的視角為工作場所暴力研究提供方法，并提出具有現實意義的防控策略。

2 醫護人員遭受工作場所暴力的研究現狀

從近10年發表的文獻來看，發生在醫療衛生機構的暴力以行為暴力、心理暴力多見。余艷等[7]對哈爾濱護理人員的調查顯示，61.2%的護理人員遭受過以肢體行為為主的工作場所暴力，64.15%的護理人員認為其無法避免工作場所暴力；樊立華等[8]的調查顯示，90%的患者在候診時會產生焦躁等可能會引發工作場所暴力的危險情緒；趙鑫等[9]認為，工作場所暴力導致大量醫護人員流失，8.9%的醫護人員因遭受暴力無法正常投入工作；唐曉群等[10]發現醫護人員遭受的工作場所暴力與科室有關，與年齡、學歷、工齡無關。

3 行為經濟學-助推理論下醫療衛生機構暴力誘因分析

醫療衛生機構暴力成因較為復雜，研究表明，導致醫療衛生機構暴力發生的因素主要來源于以下四個方面：患者實際療效與心理預期存在較大差距、各類信息媒體歪曲事實的報道、醫患信息不對稱、診斷不合理。本研究嘗試運用助推理論中的耗損厭惡論、羊群理論、信息負擔理論、啟發式偏向理論對其成因加以分析、解釋。

3.1 利用耗損厭惡論論述患方心理預期與實際醫療結局差距引發工作場所暴力的起因 耗損厭惡是指相對于獲益，人們對耗費的資源與損失更無法接受，研究表明，人們因耗損受到的創傷是同等程度收益帶來快樂的2倍[11]。人們的快樂、幸福是建立于健康基礎上的，對于常人而言，患病是一種損失，并且所有人都會對這樣的損失形成厭惡的心理，一旦患病則希望迅速走出疾病的陰影，從而寄托于高效徹底的治療方案，不惜花費重金解除疾病帶來的痛苦體驗，患者通常認為自己在巨大經濟支出后應當享有健康康復的權利，卻忽略了醫學的局限性，即隨著疾病發展，甚至直至終末狀態，大多數疾病無法徹底治愈，導致當治療效果沒有達到心理預期時，患者會認為自身遭受了較大的經濟、健康損失，無法接受疾病沒有治愈或病情加劇的現實，并將此歸結于醫生救治不當，對醫生產生誤解，萌發傷害醫護人員的念頭，為工作場所暴力成因構成隱患。

3.2 借鑒羊群理論分析患者暴力慣性的成因 部分媒體在報道醫患糾紛時并沒有深入了解，在不明真相的情況下任意歪曲事件事實，將責任與矛盾轉嫁至醫院及醫生，致使醫生被冠以唯利是圖、醫德低下的貶義標簽，導致醫患矛盾加劇，醫生社會聲譽受損[2]。當患者在醫療過程中遭遇挫折時，會以新聞輿論為行為導向，通過暴力行為發泄內心的不滿。此類現象可參照行為經濟學-助推理論中的羊群理論加以解釋。羊群理論主要指民眾易受外界影響，產生向外界看齊的思想，出現行為與外界接近的從眾行為。研究顯示，當某患者運用暴力方式在醫患糾紛中獲得的收益高于依照法律途徑獲得的收益，那么該名患者將優先選擇暴力手段[12]。當其他患者遭遇醫患糾紛時，他們將以此為參照，通過暴力行為獲得利益。當這種行為逐漸形成一種趨勢時，施暴者會認為暴力行為以較低的違法成本獲得了較高的收益，進而導致法不責眾心理的形成，暴力慣性隨之產生。

3.3 根據信息負擔理論分析信息不對稱促使工作場所暴力形成的本質 諾貝爾經濟學獎獲得者赫伯特·亞歷山大·西蒙認為完全信息狀態與顯示實際是不相符的，進而提出過量信息將對注意力帶來貧乏性影響，即“貧乏注意力”觀點[2]。行為經濟學-助推理論認為，人們在有限的注意力下無法接受環境中的海量信息。診療流程中，醫方與患方存在較大的信息不對稱性，既包含醫學信息的不對稱也包含非醫學信息的不對稱[13]。患方對醫學信息是短時期需求，故無法投入過多的精力與時間，因此對醫學的了解有限，在面對各類專業術語、方案、檢查的選擇時往往無所適從。一方面，當患者面臨重大醫療決策選擇時，認知不足將大大延長了決策時間。由于診療服務具有時效性及高風險特性，遲遲無法選擇醫療決策將導致病情處于不可挽回的局面。另一方面，當患者面臨諸多方案無法作出選擇時，往往會參考醫生的診療建議，并將其作為最優選擇。但醫生在診療過程中占據信息主導優勢，且醫生需借助儀器才能了解患者健康狀況，因此在診療過程中極易產生過度檢查等需求誘導[14]，導致患者出現不滿情緒，進而轉化為暴力行為。

3.4 運用啟發式偏向理論解釋因漏診、誤診引起工作場所暴力發生的原因 行為經濟學-助推理論認為，人在面臨決策時除根據固定的流程、準則、制度外，還依賴于經驗、直覺等并非完全理性的啟發式方法，在這種方式下，所做出的判斷往往存在偏差，也稱之為啟發式偏向[15]，其包括代表性偏向、可得性偏向等維度。醫護人員大多以自身專業知識等理性思維為患者提供醫療服務，但疾病具有多樣性與無法推測性，因此醫護人員在提供醫療服務過程中會不可避免地出現啟發式偏向。代表性偏向是指疾病的臨床癥狀具有高度的代表性，但病因不同。診療過程中醫護人員容易采用對比法將臨床表現高度相近的不同病因的疾病作為同一醫療事件,如患者以腹痛、尿急、血尿為主訴時，主診醫師單純地憑借查體結果判斷為急性膀胱炎，經治療后并未好轉，后確診為泌尿系結石，行碎石術治療獲得好轉。可得性偏向是指由于臨床醫護人員的臨床知識或經驗欠缺，通常會根據自身熟悉、了解的臨床癥狀進行診斷，導致漏診、誤診。這些不好的就診體驗會導致患者對醫生技術的不信任，促使思維與行動由理性向非理性轉變，從而作出過度的應激反應。

4 降低醫療衛生機構暴力的策略分析

4.1 運用偏好逆轉理論降低健康損失，間接降低工作場所暴力 心理學家利希滕斯坦認為，個人偏好的選擇過程與其定價存在不一致的情況，人們就醫時通常以預期康復程度和醫療服務費用支出為選擇點，大部分情況下，患者更重視疾病療效，這是因為疾病會對健康造成巨大威脅已形成共識，故第一選擇為療效，醫療費用次之[16]。在這一過程中存在偏好逆轉，即患者在自身健康狀況良好的情況下，通常會選擇花費較少的醫療費用來獲得或消除可能存在的健康安全隱患。故建議：(1)醫療衛生機構通過成立醫療隊，巡回入社區，開展健康咨詢、宣傳、講座，以提高民眾對健康的認知，讓人們愿意以低廉的價格(疾病篩查、健康體檢)獲得更大的健康收益，及時發現并阻斷疾病進展，降低耗損厭惡體驗。(2)結合偏好逆轉心理，更改醫保名稱也會對人們的就醫行為產生影響[15]，譬如將“基本醫療保險”命名為“自由醫療保險”，為本年度未使用醫保統籌基金的個人提供一定額度的自由醫保基金，或將該自由基金劃撥至社區衛生機構，根據人們的健康情況對社區衛生機構醫保基金使用效率進行監督、評價，以此提高人們健康水平，從而直接增加民眾健康獲得體驗感、減少疾病負擔。(3)運用偏好逆轉理論優化醫患溝通，如告知患者手術成功率為75%，而不是告知其失敗概率為25%。

4.2 采用對目前情況的偏誤觀點，呼吁媒體秉承實事求是的態度 信息媒體作為公眾獲取訊息的重要途徑之一，其關于醫療衛生機構暴力的宣傳、報道將會影響公眾對此的認知，促使醫患關系價值觀的形成。對目前情況的偏誤是指民眾通常更加青睞于過高地評估當前狀況，而過低地評估當前情況對未來造成的嚴重影響[15]。運用這一觀點，提出策略，規范傳媒行為。目前情況的偏誤致使傳媒常常對孤立性事件的發生概率產生過低的評估，對連貫性事件的發生概率產生過高的評估。例如，為博公眾眼球，當媒體多次持續報道虛假信息，卻沒有受到相應處罰的情況下，其就會認為報道虛假信息受到處罰的概率非常小，在該認知的驅動下，媒體會鋌而走險，繼續報道不實信息。社會倡導輿論自由，但并不提倡制造虛假信息，應當大力整治媒體傳播違背事實、有失信息公平的現象。此外，行政部門應當以完善相關法律政策、法規制度為管理抓手，以行業內通報、處以罰金的形式大力打擊為吸引公眾注意力而散布虛假不良醫患事件的行為，促使媒體傳播社會正能量，以實事求是、客觀公正的態度評價醫療衛生機構暴力事件。

4.3 利用視域融合理論改善醫患溝通，降低信息負擔 解釋學專家海德格爾認為，醫患因疾病而彼此聚焦在一起，醫生以“觀察、循證”的專業信息行為，在自己視域中逐漸構建起對疾病臨床特征的認知；患者以對疾病的體驗、感受來解釋病情的發展與轉歸[16]。由于二者對于信息的觀察與疾病體驗在視域上存在較大差異，故雙方需要從不同層面建立合理溝通，降低視域差異，形成視域融合，即醫生溝通行為從聚焦疾病向關注患者的視域轉變:醫生將患者融入自己的視域中進行解讀、溝通，通過認真傾聽患者對自我患病過程的敘述，并恰當地予以情感信息反饋，讓患者感受到獲得了尊重，通過雙方信息交換更新了視域；醫生更新了對疾病的認知，其視域更為廣泛；患者則通過與醫生視域融合，對健康、生命的認識更為理性，以此減少工作場所暴力發生的危險因素。

4.4 以心境賬單助推醫保制度革新 行為經濟學-助推理論認為，人們會根據自身經濟行為，在思想意識中形成多種互斥性很強的心境賬單，并根據自身生活習慣，將資金記錄到不同賬單進行管理，同時會根據不同心境賬單做出相應計劃[5]。在患病情況下，人們會根據疾病對應的心境賬單，確定本次治療費用的上下限，當實際費用小于心境賬單下限時，患者會存在“得利”心理。當患者繳納最低醫療費用辦理住院，并隨著多次累積繳費高于心境賬單上限時，患者會產生痛苦的就醫體驗。故建議在增加報銷比例的同時，根據不同病種制定不同價格，并一次性向醫療衛生機構支付該病種對應的費用，如疾病診斷相關分組付費，在減少患者繳費頻次的同時提高患者就醫體驗。

4.5 加強業務學習，提升診療能力，減少啟發式偏向 醫護人員在診療的全過程中，通常結合自身臨床實踐經驗與醫學理論進行診斷，故醫護人員擁有過硬的專業技能十分重要。為避免醫護人員在進行重要診療決策時對經驗的過度依賴而導致不合理的啟發式偏向，醫療衛生機構應當出臺相應制度加以約束，同時增加醫療服務標準、流程、質量的培訓頻次，以精準醫療的管理理念為醫護人員打造優質學習、進修平臺。在醫療實踐中，醫護人員應嚴格按照循證醫學的科學規律對自身醫療行為加以審視，確保醫療服務流程符合診療指南，降低啟發式偏向的發生。此外還應減少廣撒網式的影像學、實驗室檢查，避免提供過度的診療服務，以提高患者對醫護人員及醫療機構的偏好程度。