足月兒顱內出血的發生情況、危險因素及其對遠期生命質量的影響▲

李曼曼 王 偉 吳鴻波 臧莉莉 趙晶晶 張 迪 李麗華

(首都醫科大學附屬北京潞河醫院兒童中心，北京市 101149，電子郵箱：liman2011@126.com)

顱內出血是新生兒期常見的腦損傷，病情進展快，嚴重者可遺留神經系統后遺癥，如腦積水、腦癱、智力及運動發育落后等，甚至危及生命，影響患兒的生活質量，給其家庭及社會帶來沉重的經濟負擔[1]。顱內出血多見于早產兒，目前國內外研究較多的是早產兒顱內出血，足月兒顱內出血多因無臨床癥狀而易漏診[2-4]。生命質量被廣泛應用于研究慢性病、腫瘤患者和各種特殊群體的生命狀況，可為疾病預防、治療和干預提供參考依據[5]。近年來兒童生命質量評價受到越來越多的關注。大部分顱內出血的足月兒預后良好，但其生命質量與正常足月兒是否一樣，尚未見相關研究報告。故本研究探討足月兒顱內出血的發生情況、危險因素及對其遠期生命質量的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2016年1月至2018年10月于我院新生兒科住院，并通過頭顱超聲、CT或頭顱核磁共振確診為顱內出血的152例足月兒(觀察組)，排除合并先天畸形、腦發育異常和遺傳代謝病的患兒。另選取我院同期無顱內出血的304例健康足月兒(對照組)，排除合并感染、低血糖、先天畸形、腦發育異常和遺傳代謝病的患兒。觀察組中男嬰77例，女嬰75例，出生體重2 100～4 480(3 344.9±484.9)g，出生時胎齡37.0～41.4(39.1±1.1)周，孕母年齡20～44(30.7±4.6)歲。對照組中男嬰154例，女嬰150例，出生體重2 500～4 750(3 418.3±350.7)g，出生時胎齡37.0～41.4(39.1±0.9)周，孕母年齡22～44(31.1±4.0)歲。兩組新生兒的性別、出生體重、出生時胎齡和孕母年齡等一般資料比較，差異均無統計學意義(均P>0.05)。患兒家屬均對本研究知情同意，本研究已通過我院醫學倫理委員會審批(批號：2020-LHKY-070-02)。

1.2 研究方法

1.2.1 臨床資料收集：(1)收集研究時段內我院產科分娩的足月兒總例數。(2)收集兩組新生兒及其母親的臨床資料，如孕母合并妊娠期高血壓、孕母合并妊娠期糖尿病、孕母合并血液高凝狀態、胎位不正、胎膜早破、羊水污染、前置胎盤、臍帶異常等情況，新生兒中巨大兒、小于胎齡兒例數，以及合并宮內窘迫、代謝性酸中毒、窒息、分娩方式、機械通氣、凝血功能障礙等情況。

1.2.2 生命質量評價：通過電話隨訪的方式，使用兒童生命質量測定量表(Pediatric Quality of Life Inventory，PedsQL)4.0中文版普適性核心量表(通過http://www.pedsql.org/下載)對兩組兒童2～4歲時的遠期生命質量進行評價。該量表包含4個維度共23個條目，其中生理功能8個條目、情感功能5個條目、社交功能5個條目、角色功能5個條目。因新型冠狀病毒肺炎疫情影響，大多數兒童均未上幼兒園，故本研究剔除量表中的角色功能維度。每個條目均是詢問家長該兒童最近1個月內某個事件發生的頻率，均以5級評分法進行計分。0級表示從來沒有，計為100分；1級表示幾乎沒有，計為75分；2級表示有時候有，計為50分；3級表示經常有，計為25分；4級表示幾乎一直都有，計為0分。分值越高表示生命質量越好。各條目計分之和為該維度的總分，每個維度的總分除以該維度條目數為該維度均分，3個維度總分之和除以3個維度的總條目數為量表總均分。

1.3 統計學分析 應用SPSS 22.0軟件進行統計學分析。符合正態分布的計量資料以(x±s)表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數資料用頻數或率表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher精確概率法；采用Logistic回歸模型進行危險因素分析。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 足月兒顱內出血的發生情況及發病類型 2016年1月至2018年10月我院產科分娩的足月兒共12 089例，其中由產科分娩轉入新生兒科的顱內出血足月兒共152例，占我院產科同期分娩足月兒的1.3%。152例顱內出血足月新生兒中，發生腦室周圍-腦室內出血(periventricular-intraventricular hemorrhage，PV-IVH)73例(48.0%)，根據Papile分級法[6]分級，其中Ⅰ級出血37例，Ⅱ級出血32例，Ⅲ級出血4例；此外，發生硬膜下出血(subdural hemorrhage,SDH)54例(35.5%)，發生蛛網膜下腔出血2例(1.3%)，發生腦實質出血4例(2.6%)，發生小腦出血2例(1.3%)，發生多部位出血17例(11.2%)。

2.2 足月兒發生SDH的危險因素 單因素分析結果顯示，產鉗助產、陰道分娩、胎位不正、羊水污染、窒息、宮內窘迫、代謝性酸中毒、凝血功能障礙可能與足月兒發生SDH有關(均P<0.05)，見表1。將上述有統計學意義的因素作為自變量(賦值均為:否=0，是=1)，將足月兒發生SDH情況作為因變量(賦值為:否=0，是=1)，進行多因素Logistic回歸分析。結果顯示，產鉗助產、陰道分娩是足月兒發生SDH的獨立危險因素(均P<0.05)，見表2。

表1 足月兒發生SDH的單因素分析[n(%)]

表2 足月兒發生SDH的多因素Logistic回歸分析

2.3 足月兒發生PV-IVH的危險因素 單因素分析結果顯示，小于胎齡兒、產鉗助產、孕母合并妊娠期高血壓、羊水污染、窒息、宮內窘迫、代謝性酸中毒、凝血功能障礙可能與足月兒發生PV-IVH有關(均P<0.05)，見表3。將上述有統計學意義的因素作為自變量(賦值均為:否=0，是=1)，將足月兒發生PV-IVH情況作為因變量(賦值為:否=0，是=1)，進行多因素Logistic回歸分析。結果顯示，小于胎齡兒、產鉗助產、宮內窘迫是足月兒發生PV-IVH的獨立危險因素(均P<0.05)，見表4。

表3 足月兒發生PV-IVH的單因素分析[n(%)]

表4 足月兒發生PV-IVH的多因素Logistic回歸分析

2.4 兩組研究對象遠期生命質量的比較 對兩組兒童進行電話隨訪評價其遠期生命質量。對照組中，有42例失訪；觀察組中，有28例失訪，其余124例隨訪患兒中，有38例復查頭部B超或頭顱核磁共振提示顱內出血已吸收，有86例未復查。觀察組兒童量表總均分、生理功能維度均分、情感功能維度均分及社交功能維度均分均低于對照組兒童(均P<0.05)，見表5。

表5 兩組研究對象遠期生命質量評分的比較(x±s，分)

3 討 論

足月兒顱內出血的臨床癥狀不典型，目前關于其發生率的研究結果不盡相同，從0.27%至26%不等[7-8]。本研究中，我院足月兒顱內出血的發生率為1.3%，與既往研究結果[7-8]相符。以往認為足月兒顱內出血大多由產傷引起，以SDH最為常見[9]，然而隨著圍產期醫學水平的提高，SDH的發生率逐漸降低[10]。近年來PV-IVH成為足月兒顱內出血的常見類型，景曉琳等[11]對足月兒顱內出血的研究也證實了這一結論。本研究結果也顯示，152例顱內出血足月兒中，PV-IVH共73例(48.0%)，是足月兒顱內出血的主要類型。與早產兒不同，足月兒PV-IVH多起源于腦室或室管膜下的脈絡叢血管破裂，而早產兒發生PV-IVH多是因為生發基質發育不成熟，多種因素導致生發基質血管破裂[12]。本研究結果顯示，152例顱內出血足月兒中SDH仍占一定比例，SDH多因機械性損傷使硬膜下血竇及附近的血管破裂出血所致，常見于分娩困難的新生兒。因此應加強孕期保健，關注顱內出血危險因素，加強產兒科合作，提高圍產期醫療水平，盡可能減少顱內出血的發生。

本研究結果顯示，陰道分娩、產鉗助產是足月兒發生SDH的獨立危險因素(均P<0.05)，與既往研究結果[13]相似。陰道分娩過程中，胎頭通過產道時間較長、對產道的擠壓較顯著，導致顱內靜脈受到壓迫發生拉伸而變形，引起橋靜脈和毛細血管破裂，其中硬腦膜和腦表面血管破裂可引起SDH。既往亦有研究表明陰道分娩和急診剖宮產是早產兒發生顱內出血的獨立危險風險[14]。產鉗本身會對胎兒和陰道產生機械力，對胎頭造成劇烈擠壓，可能造成胎兒頭皮水腫、皮下出血、顱內出血、面神經損傷與顱骨骨折等。隨著產科技術的發展，高位產鉗助產與胎頭吸引引起的顱內出血明顯減少，但即使沒有輔助分娩，對于初產婦和頭盆不稱、產道狹窄的產婦，經陰道分娩也會增加胎兒顱內出血的風險[15]。因此，提高圍產期醫療水平和助產技術，掌握正確的陰道分娩和助產指征，有助于減少足月兒顱內出血的發生。

本研究結果顯示，足月兒發生PV-IVH與小于胎齡兒、羊水污染、窒息、代謝性酸中毒、宮內窘迫、產鉗助產等因素有一定關聯(均P<0.05)，其中小于胎齡兒、宮內窘迫與產鉗助產是足月兒發生PV-IVH的獨立危險因素(均P<0.05)。小于胎齡兒多由孕母合并癥、孕婦營養不良、多胎妊娠、臍帶或胎盤異常引起，胎兒常存在宮內慢性缺氧，易出現圍產期窒息、缺氧、代謝性酸中毒、肺炎、低血糖等并發癥。窒息缺氧可進一步引起代謝性酸中毒。缺氧、酸中毒可損害腦血流的自動調節功能，形成壓力被動性腦血流，導致腦血管擴張，引起血管內壓增加，毛細血管破裂，進而導致顱內出血的發生；缺氧、酸中毒還可損傷新生兒顱內毛細血管內皮細胞，使其通透性增加或破裂出血。因此應加強孕期保健，產時密切監護，及時發現宮內窘迫，盡可能縮短胎兒缺氧的時間，此外，還需選擇正確的分娩方式，提高助產技術，減少窒息的發生并減輕窒息程度，從而減少足月兒顱內出血的發生。

顱內出血是早產兒常見的并發癥，早產兒家屬依從性好，對孩子的關注度高。但目前國內對足月兒顱內出血的研究報告較少，且因足月兒家屬的隨訪依從性差，難以進行定期的神經系統發育隨訪與復查。本研究中只有38例顱內出血足月兒進行了復查，PedsQL是全球應用最廣泛的量表之一[16]，它主要用于測定2～18歲健康或發育落后[17]，以及患有腫瘤[18]、癲癇[19]、先天性心臟病[20]、川崎病[21]等急慢性疾病的兒童或青少年的遠期生活質量。因此本研究采用PedsQL 4.0中文版普適性核心量表對兩組研究對象的遠期生命質量進行評價，分析顱內出血是否影響患兒的遠期生命質量。結果顯示，新生兒期合并顱內出血的兒童量表總均分、生理功能維度均分、情感功能維度均分和社交功能維度均分均低于正常兒童(均P<0.05)。這提示對于足月兒，在新生兒期出現顱內出血會降低其遠期生命質量，其生理功能、情感功能及社交功能均受損。因此，對于顱內出血足月兒，即使無臨床癥狀，仍需加強關注其心理及生理健康，定期隨訪其神經系統發育情況，以提高患兒的生命質量。因新型冠狀病毒肺炎疫情影響，2～4歲的兒童大多未上幼兒園，本研究暫未進行角色功能維度的評價，新生兒期出現顱內出血是否會影響兒童角色功能仍有待進一步研究探討。

綜上所述，足月兒顱內出血的發生率為1.3%，以PV-IVH最為常見，大多數預后良好。小于胎齡兒、陰道分娩、產鉗助產與宮內窘迫可增加足月兒發生顱內出血的風險。新生兒期合并顱內出血的兒童生命質量差于正常兒童，生理功能、情感功能與社交功能均有受損。應加強孕期保健，關注產前危險因素，掌握正確的陰道分娩與助產指征，產時密切監護，及時發現胎兒宮內窘迫，加強產兒科合作，提高新生兒窒息復蘇技術，從而盡可能減少顱內出血的發生。對于有顱內出血高危因素的患兒應及時行顱腦影像學檢查，做到早發現、早干預。此外，要重視出院后定期隨訪，監測神經系統發育情況，關注患兒的心理及生理健康，以提高患兒的生命質量。