減重代謝術(shù)后患者早期不同飲食階段血糖變化規(guī)律及清流質(zhì)飲食階段發(fā)生低血糖的危險(xiǎn)因素分析

葉寧 凡銀銀 鄧玲 顧佳瑋

(1.南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院膽胰及減重代謝外科,江蘇 南京 210008；2.南京醫(yī)科大學(xué),江蘇 南京 211166)

隨著生活節(jié)奏的增快和社會(huì)的多重壓力，人們飲食和作息等生活習(xí)慣發(fā)生著改變，導(dǎo)致肥胖癥及其相關(guān)代謝性疾病的患病率呈逐年增長趨勢(shì)[1]。有研究發(fā)現(xiàn)，減重代謝手術(shù)能改善機(jī)體胰島素抵抗和糖代謝異常，達(dá)到減重降糖的目的，是治療中重度肥胖及其合并癥的最佳選擇[2-4]，但減重代謝術(shù)后低血糖的發(fā)生也成為不可忽視的臨床問題[5-7]。嚴(yán)重低血糖會(huì)造成多系統(tǒng)功能的損害，延長住院時(shí)間，增加住院費(fèi)用[8]，違背了減重代謝手術(shù)快速康復(fù)理念。目前，臨床上減重代謝術(shù)后血糖調(diào)控多遵循糖尿病指南進(jìn)行管理[9]，根據(jù)術(shù)前血糖控制情況，采取多時(shí)間點(diǎn)統(tǒng)一監(jiān)測(cè)，頻繁的測(cè)量不僅增加患者痛苦，還浪費(fèi)醫(yī)療資源；大部分研究聚焦于減重代謝術(shù)后的遠(yuǎn)期收益，如胰島功能的改善和減重降糖效果[10]，對(duì)于術(shù)后早期血糖變化規(guī)律的相關(guān)研究較少，極低能量飲食階段低血糖發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)尚無個(gè)體化的管理方案。本研究對(duì)減重代謝術(shù)后患者早期飲食過渡階段血糖變化規(guī)律進(jìn)行回顧性分析，并對(duì)清流質(zhì)飲食階段低血糖發(fā)生的危險(xiǎn)因素進(jìn)行探討，旨在對(duì)現(xiàn)有的血糖管理方案進(jìn)行補(bǔ)充，為患者術(shù)后長期個(gè)體化血糖管理提供借鑒。

1 對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象 回顧性收集2018年1月-2021年1月于我院行減重代謝手術(shù)的202例患者的病例資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)行腹腔鏡手術(shù)治療。(2)術(shù)后住院時(shí)間3～5 d。(3)術(shù)后飲食過渡順利。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)前濫用藥物或酒精成癮。(2)有精神疾病史。(3)術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥。

1.2方法

1.2.1調(diào)查內(nèi)容 患者一般資料，包括年齡、體質(zhì)量指數(shù)、性別、手術(shù)方式、進(jìn)食量、三酰甘油、糖化血紅蛋白、膽固醇、空腹血糖、肥胖性質(zhì)和有無2型糖尿病、高血壓病、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征與術(shù)前胰島素強(qiáng)化治療等，以及術(shù)后早期禁食階段、飲水階段和清流質(zhì)飲食階段不同時(shí)間點(diǎn)的血糖值。

1.2.2診斷及評(píng)估標(biāo)準(zhǔn) (1)手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)：參照中國肥胖和2型糖尿病外科治療指南(2014和2019版)[9]和2019年《中國兒童和青少年肥胖癥外科治療指南》[11]。(2)低血糖診斷標(biāo)準(zhǔn)：按照《中國2型糖尿病防治指南(2020)年版》[12],即使患者未出現(xiàn)心悸、出汗、手抖、頭暈和視物模糊等低血糖癥狀，血糖<3.9 mmol/L認(rèn)定為低血糖。

1.2.3減重代謝術(shù)后患者3個(gè)飲食階段過渡流程 見圖1。

圖1 減重代謝術(shù)后患者3種飲食階段過渡流程圖

1.2.4術(shù)后血糖管理方案 血糖管理方案由責(zé)任護(hù)士遵醫(yī)囑執(zhí)行，并對(duì)患者實(shí)施低血糖相關(guān)健康教育?；颊咝g(shù)后手指末梢血糖監(jiān)測(cè)頻率為每6 h 1次(時(shí)間點(diǎn)分別為：17∶00、23∶00、05∶00和11∶00)，時(shí)間差不超過30 min，同時(shí)觀察和詢問患者有無低血糖癥狀。采取限制性補(bǔ)液的方式，飲食過渡早期每日靜脈補(bǔ)充葡萄糖20 g，不額外補(bǔ)充腸內(nèi)外營養(yǎng)制劑，不使用降糖藥物治療。

1.3資料收集方法 從電子病歷中調(diào)取研究對(duì)象的一般資料和血糖值，從護(hù)理記錄單中查看患者有無低血糖癥狀的描述。

1.4質(zhì)量控制 采用低血糖護(hù)理決策支持系統(tǒng)[13]。護(hù)士用同一血糖儀一體機(jī)測(cè)量患者血糖并自動(dòng)傳輸入電子病歷系統(tǒng)，血糖采集者均經(jīng)過培訓(xùn)并考核合格，血糖儀每日專人檢測(cè)，按時(shí)年檢。

2 結(jié)果

2.1研究對(duì)象的一般資料 見表1。

表1 研究對(duì)象的一般資料(n=202)

2.2減重代謝術(shù)后患者早期不同飲食階段血糖變化規(guī)律分析 不同飲食階段的同一時(shí)間段血糖水平值均呈下降趨勢(shì)，其中禁食期間平均血糖值最高，清流質(zhì)期間平均血糖值最低，見表2。

表2 減重代謝術(shù)后患者早期不同飲食階段血糖變化規(guī)律分析 mmol/L

2.3減重代謝術(shù)后患者早期不同飲食階段低血糖的發(fā)生情況 術(shù)后患者早期3個(gè)飲食階段共32次血糖未獲得(5例患者轉(zhuǎn)入麻醉監(jiān)護(hù)室復(fù)蘇，7例患者拒測(cè))，同一飲食階段發(fā)生低血糖≥1次即為低血糖病例。其中禁食階段無低血糖病例，飲水階段和清流質(zhì)飲食階段發(fā)生低血糖病例數(shù)分別為5例(2.48%)和44例(21.78%)。

2.4減重代謝術(shù)后患者早期清流質(zhì)飲食階段低血糖發(fā)生的單因素分析 見表3。

表3 減重代謝術(shù)后患者早期清流質(zhì)飲食階段低血糖發(fā)生的單因素分析 例(%)

2.5減重代謝術(shù)后患者早期清流質(zhì)飲食階段低血糖發(fā)生的多因素logistic回歸分析 將上述單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的性別、進(jìn)食量、術(shù)前胰島素強(qiáng)化治療、三酰甘油、糖化血紅蛋白及空腹血糖等納入多因素Logistic回歸分析中，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，進(jìn)食量≤800 mL/d、女性及術(shù)前未使用胰島素強(qiáng)化治療是清流質(zhì)飲食階段患者低血糖發(fā)生的獨(dú)立影響因素(P<0.05)。見表4和表5。

表4 減重代謝術(shù)后患者早期清流質(zhì)飲食階段低血糖發(fā)生的相關(guān)因素賦值

表5 減重代謝術(shù)后患者早期清流質(zhì)飲食階段低血糖發(fā)生的多因素Logistic回歸分析

3 討論

3.1減重代謝術(shù)后患者早期隨著飲食的過渡血糖值呈遞減趨勢(shì)，低血糖發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加 血糖異常是圍術(shù)期常見問題，包括高血糖、低血糖和血糖波動(dòng)。減重代謝手術(shù)患者大多數(shù)合并糖尿病及代謝綜合征等胰島素抵抗[14]，手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激誘發(fā)機(jī)體分泌兒茶紛胺等胰島素拮抗因子[15]，均可能造成術(shù)后血糖異常增高。隨著時(shí)間的推移，能量消耗調(diào)節(jié)發(fā)生著巨大變化，胰島功能增強(qiáng)[3]，且術(shù)后早期以限制性飲食為主要原則，低血糖發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)逐漸增加，因此，減重代謝術(shù)后患者又是低血糖發(fā)生的敏感人群。本研究結(jié)果顯示：術(shù)后禁食期間無低血糖病例，飲水期間和清流質(zhì)期間分別發(fā)生低血糖6次(0.75%)和55次(6.87%)，除去重復(fù)次數(shù)，飲水期間和清流質(zhì)期間低血糖發(fā)生率分別為5例(2.48%)和44例(21.78%)，低血糖發(fā)生率顯著增高。提示護(hù)理人員對(duì)清流質(zhì)飲食階段患者低血糖的發(fā)生不可忽視。本研究還發(fā)現(xiàn)有重復(fù)低血糖病例，提示護(hù)理人員要重點(diǎn)關(guān)注。目前，臨床上發(fā)現(xiàn)低血糖的方式主要以癥狀觀察和多時(shí)間點(diǎn)與定點(diǎn)測(cè)量為主，測(cè)量頻繁，護(hù)理人員應(yīng)早期識(shí)別危險(xiǎn)因素，及時(shí)干預(yù)，制定個(gè)體化監(jiān)測(cè)方案。另有研究[16-17]表明，10%行腹腔鏡胃旁路術(shù)后患者在大量進(jìn)食后會(huì)出現(xiàn)傾倒綜合征，表現(xiàn)為餐后胰島素激增從而導(dǎo)致低血糖，與本研究結(jié)果顯示的行腹腔鏡胃旁路患者術(shù)后清流質(zhì)飲食階段無低血糖病例不相符。原因分析：樣本量少；研究對(duì)象均為住院患者，在院期間醫(yī)務(wù)人員強(qiáng)化飲食管理，增加了患者飲食依從性；患者飲食由營養(yǎng)膳食科全程負(fù)責(zé)，定時(shí)定量配送，品種單一。因此，減重代謝術(shù)后患者低血糖問題并不僅限于術(shù)后早期飲食過渡期間，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)根據(jù)患者術(shù)式及其飲食依從性等個(gè)性問題，做好遠(yuǎn)期血糖管理。

3.2減重代謝術(shù)后患者早期清流質(zhì)飲食階段低血糖發(fā)生的危險(xiǎn)因素分析

3.2.1進(jìn)食量≤800 mL/d 本研究結(jié)果顯示：進(jìn)食量≤800 mL/d是減重代謝術(shù)后患者早期清流質(zhì)飲食階段低血糖發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一。原因分析：(1)減重代謝手術(shù)不僅限制了能量的攝入和吸收不良，也包括對(duì)食物偏好的改變，抑制了患者饑餓感，增強(qiáng)了飽腹感[3]。(2)由于受麻醉、術(shù)中氣腹和胃食管反流的刺激等因素的影響，減重代謝術(shù)后患者惡心和嘔吐(postoperative nausea and vomiting，PONV)發(fā)生率較高，且程度更為嚴(yán)重[18],嚴(yán)重PONV引起患者強(qiáng)烈不適感，往往不能完成計(jì)劃的口服飲食量。(3)減重代謝術(shù)后患者胃容量僅為50 mL左右，且早期飲食要求極為嚴(yán)格，部分減重代謝術(shù)后患者飲食依從性不佳[19]，進(jìn)食量不足，從而易發(fā)生低血糖，而進(jìn)食過量加重惡心、嘔吐與反酸嘔吐等消化道反應(yīng)，導(dǎo)致進(jìn)食量不足。因此，護(hù)理人員術(shù)前需識(shí)別PONV高危人群,依據(jù)不同PONV風(fēng)險(xiǎn)分級(jí),制定個(gè)體化的預(yù)防策略，強(qiáng)化患者的自我飲食管理，制定飲食計(jì)劃，每日分時(shí)段評(píng)估其進(jìn)食情況，提高患者飲食依從性。

3.2.2女性 本研究結(jié)果顯示：減重代謝術(shù)后早期清流質(zhì)飲食階段女性患者更易發(fā)生低血糖，與Akirov等[20]研究結(jié)果一致。原因分析：(1)女性神經(jīng)內(nèi)分泌和代謝反應(yīng)強(qiáng)度比男性低[21]。(2)女性體內(nèi)的肝臟和肌肉含量相比男性較少，糖原的儲(chǔ)備也少于男性[22]。(3)女性患者易有焦慮與抑郁等消極情緒，不良情緒會(huì)引起下丘腦-垂體-腎上腺軸的改變，炎癥和自主神經(jīng)功能障礙，使血糖水平發(fā)生變化，導(dǎo)致低血糖發(fā)生[23]。有研究[24]發(fā)現(xiàn)，肥胖會(huì)增加抑郁的風(fēng)險(xiǎn)，相比男性,女性更易因肥胖而造成心理健康問題,這與女性更看重自身體型的想法相一致[25]。因此，醫(yī)護(hù)人員在圍術(shù)期應(yīng)加強(qiáng)關(guān)注女性患者心理狀態(tài)，對(duì)于不良心理問題及時(shí)給予干預(yù)和引導(dǎo)，提升患者行減重治療的信心，提高治療效果[26]。

3.2.3術(shù)前未使用胰島素強(qiáng)化治療 胰島素強(qiáng)化治療[27]是通過皮下胰島素泵持續(xù)輸注或一日多次注射胰島素的方式來改善胰島素敏感性和胰島β細(xì)胞功能，優(yōu)化患者血糖水平的治療手段。超重患者在初診時(shí)，如血糖水平升高(糖化血紅蛋白≥10%)可給予短期胰島素強(qiáng)化治療[28],使血糖達(dá)到或接近生理水平，預(yù)防術(shù)后感染，保證圍術(shù)期安全。本研究結(jié)果顯示，術(shù)前胰島素強(qiáng)化治療的患者早期清流質(zhì)飲食階段低血糖發(fā)生率降低。原因分析：(1)由于術(shù)后患者胰島素敏感性在數(shù)天至數(shù)周可能會(huì)迅速升高[3]，為預(yù)防低血糖的發(fā)生，暫停胰島素治療，可能會(huì)導(dǎo)致外源性胰島素補(bǔ)充相對(duì)不足。(2)術(shù)前短期胰島素強(qiáng)化治療不能改變病程較長患者胰島β細(xì)胞功能的逆轉(zhuǎn)[29]，這對(duì)低血糖的發(fā)生起到了一定性保護(hù)性作用。目前，大部分患者是以減重為目的就醫(yī)，而忽視了自身合并的隱性糖尿病或糖耐量異常等代謝性疾病，提示術(shù)前代謝疾病相關(guān)檢查及評(píng)估的重要性。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)采用多學(xué)科綜合管理模式，以內(nèi)分泌科為首診科室，監(jiān)測(cè)患者胰島功能，以血糖正常化為目標(biāo)，減少圍術(shù)期血糖波動(dòng)，降低低血糖發(fā)生率[30-31]。

綜上所述，減重代謝術(shù)后患者早期不同飲食階段血糖值呈遞減趨勢(shì)，低血糖發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)逐漸增大；清流質(zhì)飲食階段低血糖發(fā)生率較高，受多種因素影響，包括術(shù)后進(jìn)食量≤800 mL/d、女性和術(shù)前未使用胰島素強(qiáng)化治療。合理的血糖監(jiān)測(cè)和調(diào)控是圍術(shù)期管理的重要組成部分,應(yīng)得到重視，血糖監(jiān)測(cè)頻次和時(shí)間點(diǎn)應(yīng)基于患者病情動(dòng)態(tài)評(píng)估基礎(chǔ)上與能量攝取和血糖波動(dòng)特點(diǎn)等相匹配，采取干預(yù)方法，減少低血糖發(fā)生，保障圍手術(shù)期安全。由于本研究為回顧性研究，納入的數(shù)據(jù)和影響因素具有局限性，尚需設(shè)計(jì)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)那罢靶耘R床研究來進(jìn)一步驗(yàn)證，以指導(dǎo)臨床工作。