基于CiteSpace的國內非計劃性拔管護理研究熱點的可視化分析

趙慶 姜武佳 周莉萍 許超麗 陳屹 郁新

(南京醫科大學附屬無錫人民醫院肝膽外科，江蘇 無錫 214023)

管路安全是患者安全的重要內容之一，2019年中國醫院協會[1]將提升管路安全列入《患者十大安全目標》之一。非計劃性拔管是管路安全的最常見問題，包括患者未經醫務人員同意自行拔管及醫務人員操作不當所致的意外拔管[2]。根據非計劃性拔管對患者的危害程度，可將管路類型分為3個等級，常見的管路包括氣管插管、經外周穿刺中心靜脈導管(Peripherally Inserted Central Catheter，PICC)、胃管、導尿管和各種腔隙引流管等[3]。非計劃性拔管的發生率較高，國外發生率約為0.5%～14.2%[4]，國內約為0.2%～14.6%[5]，不僅造成患者損傷，增加患者痛苦，甚至可能引發醫療糾紛，危及患者生命安全[6]。護士作為管道安全多學科團隊中的重要成員，在預防非計劃性拔管中的重要作用已逐漸得到肯定[5]。因此，了解我國非計劃性拔管護理研究的發展趨勢和研究熱點，不僅能提升患者安全，改進護理質量，還能為后續相關研究提供更清晰的研究方向。陳煌等[7]雖然從發文量、期刊與機構等方面分析了我國2006-2016年非計劃性拔管的研究現狀，但納入的文獻質量參差不齊，采用的統計學方法較為簡單，且未對關鍵詞進行分析，難以較好地揭示該領域的前沿進展。CiteSpace是陳超美教授團隊研發的一款文獻可視化分析軟件，能以動態圖譜的形式展示某一科學領域的研究熱點及前沿趨勢[8]。本研究利用CiteSpace軟件，分析我國非計劃性拔管護理領域的研究現狀、聚焦熱點和發展趨勢，并以知識圖譜的形式進行可視化呈現，旨在為開展符合我國國情的管道安全相關研究奠定基礎。

1 資料與方法

1.1數據來源 檢索中國知網(CNKI)和萬方數據庫，以“非計劃性拔管/導管脫出/管路滑脫/意外拔管/自行拔管/故意拔管/胃管/導尿管/引流管/PICC/氣管插管/鼻腸管”作為主題詞進行檢索，檢索時限從建庫至2021年4月6日，文獻分類目錄選擇“醫藥衛生科技”，學科分類選擇“護理”，期刊來源類別限定為核心期刊。

1.2納入標準與排除標準 納入標準：(1)以非計劃性拔管為核心，圍繞非計劃性拔管的護理研究文獻。(2)發表時間從建庫至2021年4月6日。排除標準：動物類研究文章及摘要、短評、消息、征文通知與經驗總結等非科研類文章。

1.3質量控制 共檢索出40 952篇文獻，其中CNKI 5 642篇，萬方數據庫35 310篇，通過閱讀文獻的標題、摘要和全文進行篩選，最終納入文獻1 395篇。

1.4方法 采用CiteSpace 5.7.R2軟件對納入的文獻進行可視化計量分析，將納入文獻的題錄信息以Refworks格式導出，以download_txt為文件名儲存為純文本格式，采用CiteSpace 5.7.R2軟件中的格式轉化器轉換成軟件可用字段數據后進行可視化呈現。設置年份分區為1年；頻次閾值設定為TOP=50；節點類型根據研究目的分次選取關鍵詞(Keyword)、作者(Author)和機構(Institution)，結合專業知識對知識圖譜進行解讀。采用Excel 2016對文獻的年度發表量情況進行統計分析。

2 結果

2.1發文量分布 我國2001年以前年發文量較少，均為個位數，表明該領域的研究已得到相關研究者的關注，但尚未深入挖掘。從2001年開始發文量呈現上升趨勢，至2014年達到高峰，發文量為144篇，是2001年的12倍，表明該領域的研究逐漸進入成熟期。2015年以后文章發表情況有所下降。見圖1。

2.2發文機構分布 發文量排名前10的研究機構均為高校及其附屬醫院，表明高校及其附屬醫院是該領域研究的前沿陣地。以機構為網絡節點繪制機構合作的共現視圖可發現，部分高校與附屬醫院之間存在合作，但是大多數機構間合作較分散，大多是孤立的點，缺少多中心的合作。機構合作可視化圖譜，見圖1。

2.3發文作者分布 對核心作者進行合作網絡知識圖譜分析發現，眾多作者多為孤立分布，彼此聯系不緊密，但也形成了部分小型合作團隊，如以喻姣花、陳煌與陳芳等為代表的合作網絡。見圖1。依據賴普斯定律發文數量的計算公式[9]，非計劃性拔管護理領域核心作者應發表文獻3篇及以上，共發表論文483篇，占全部研究文獻的34.6%。

圖1 國內非計劃性拔管護理研究發文量、機構合作與作者合作圖二維碼

2.4研究熱點 關鍵詞是文獻研究主題的高度概括，關鍵詞出現頻率越高越可能成為該領域的研究熱點[10]。對所納入文獻的關鍵詞進行共現分析，得到1 614個節點，1 051條連線，網絡密度為0.000 8。網絡密度較小，說明各關鍵詞間的聯系較為分散。按照關鍵詞出現的頻次排序，排名前10的關鍵詞依次為：非計劃性拔管(47)、護理(16)、導管脫出(14)、氣管插管(13)、ICU(11)、重癥監護病房(9)、品管圈(8)、并發癥(7)、PICC(7)及危險因素(6)。鑒此，進一步對關鍵詞的語義關系進行梳理，將意思相近的關鍵詞進行歸類，從而總結國內非計劃性拔管護理研究熱點主要為：(1)研究場所：主要為ICU。(2)研究對象：主要為氣管插管和PICC置管的患者。(3)研究主題：主要為非計劃性拔管的干預措施、不良后果和危險因素。

2.5研究方向 關鍵詞聚類可反映該學科的發展規律及新方向[11]。對關鍵詞進行聚類標記共形成15個聚類群。排序前8位的聚類分別為：#0非計劃性拔管、#1護理、#2導管脫出、#3 PICC、#4風險評估、#5撤機、#6氣管插管與#7導管。見圖2。關鍵詞的聚類視圖模塊指數Q值為0.712 4，同質性指數S值為0.889 5，表明聚類劃分顯著，且聚類的同質性高度可信[7]。關鍵詞時區圖從時間維度上展示知識的演進，能清晰地展示文獻的更新和相互影響[12]。國內非計劃性拔管護理研究關鍵詞聚類時區圖中，2001年之前由于文獻較少沒有顯著的聚類，從2001年開始，研究熱點隨時間發生變化，從早期聚焦于PICC與氣管插管的非計劃性拔管逐漸遷移到管道的危險因素、不良后果及干預措施等，研究內容趨于多元化。見圖3。關鍵詞突發性節點檢測能展示短時間內某一關鍵詞頻次突然增加，CiteSpace列表中越靠近下方的研究主題越前沿。我國非計劃性拔管護理研究領域的研究前沿隨著時間變化處于動態發展中，在各個階段研究的側重點不同。見圖4。導管脫出最早出現于1992年，隨后對氣管插管的研究較多，2017年以后，“非計劃性拔管”與“重癥監護病房”關鍵詞的突變度最大，表明學者更加關注ICU患者的非計劃性拔管。

圖2 關鍵詞聚類可視化圖譜

圖3 關鍵詞聚類時區二維碼

圖4 關鍵詞突現圖譜

3 討論

3.1國內非計劃性拔管護理研究的現狀分析 本研究僅納入核心期刊的文獻，其所收錄的文獻具有較高的學術價值和質量，能代表該研究領域的最新成果和最高標準。本研究結果顯示：2001-2014年國內非計劃性拔管護理研究呈上升趨勢，表明該領域的研究不斷成熟；自2015年開始發文量有所回落，原因可能與本研究僅選取核心期刊的文獻有關。研究機構主要為醫科類院校及其附屬醫院，機構之間的合作力度較弱，地區之間較為分散，只有部分院校與附屬醫院之間建立了合作。在作者合作方面，作者之間的合作溝通較少，在學術交流和合作上尚不緊密，已形成的小范圍研究團體主要局限于研究機構內部合作。此外，核心作者發文量占全部研究文獻的34.6%，尚未達到文獻總數的一半，表明該領域尚未形成核心群體及優勢研究力量。隨著國家相關政策的頒布，降低非計劃性拔管是提升管路安全與實現患者安全目標的重要內容。提示未來需重視作者與機構之間的合作，加強跨機構與跨地區的合作，開展多中心研究。

3.2國內非計劃性拔管護理研究熱點和發展趨勢 綜合分析高頻關鍵詞、關鍵詞聚類時區圖和關鍵詞突現主題發現，我國非計劃性拔管護理研究領域的研究熱點主要包括：PICC和氣管插管患者的非計劃性拔管研究、非計劃性拔管的危險因素和風險評估研究與ICU患者的管路安全研究。

3.2.1PICC和氣管插管患者的非計劃性拔管研究 由圖3可見，在研究早期，PICC和氣管插管患者的非計劃性拔管受到護理學者的關注。PICC為患者提供了一種安全、方便且有效的靜脈給藥途徑，據統計[13]，PICC非計劃性拔管的發生率為3.2%～16.3%，顏美瓊等[14]構建了《經外周穿刺中心靜脈導管(PICC)置管前評估的臨床實踐指南》，形成包含置管護士、環境與設備、患者評估、導管選擇、穿刺技術與穿刺部位及知情同意6個方面、共31項推薦意見，對降低PICC非計劃性拔管具有指導作用。氣管插管是危重癥患者復蘇搶救與呼吸支持中最常用的人工氣道，其發生率約為3.0%～22.1%[16]。氣管插管患者一旦發生非計劃性拔管，可引起窒息、心律失常和吸人性肺炎等多種嚴重并發癥，其管道安全管理至關重要。天津市護理質控中心[15]制訂了預防成人經口氣管插管非計劃性拔管的護理專家共識，在風險評估、鎮靜鎮痛管理、拔管預防與約束評估等方面提出建議，對促進氣管插管的管道安全具有重要參考價值。

3.2.2非計劃性拔管的危險因素和風險評估研究 準確識別危險因素與開展風險評估是預防非計劃性拔管的關鍵。建立操作性強及系統化的危險因素評估流程能早期識別高危患者，從源頭上減少非計劃性拔管的發生率，提高護理質量。《醫院導管護理質量評價標準》[16]中明確指出，醫院應建立非計劃性拔管的風險評估工具。研究[5]表明，管路安全主要受患者、導管、醫護人員及管理等多個層面的因素影響。科學敏感的風險評價指標是構建風險評估體系的前提，但目前形成的非計劃性拔管風險評估體系選用的評價指標存在較大差異。陳煌等[17]構建了住院患者非計劃性拔管風險評估體系，包括患者方面、導管方面和管理方面的評價指標。曾莉等[18]從導管類型和患者意識2個方面評價住院患者非計劃性拔管的風險。目前，國內外尚無統一使用的住院患者非計劃性拔管風險評價指標體系，國內各家醫院主要根據自身情況制訂或借鑒其他醫院的風險評估工具，評估工具大多通過文獻回顧或者經驗總結得到，高危臨界值的確定大多是基于專家的臨床經驗，缺乏科學性，難以起到良好的指導防范作用[19]。建議開展多中心及大樣本研究，探討非計劃性拔管的風險評估指標與評估工具，并通過實證研究提高評估量表的信效度，從而推動風險評估工具的實踐價值與推廣普及。

3.2.3ICU患者的管路安全研究 非計劃性拔管是ICU最常發生的不良事件[2]。ICU患者的非計劃性拔管受患者意識狀態、鎮靜水平、是否機械通氣和管道固定等因素影響，譫妄監測與早期活動等措施對預防ICU患者的非計劃性拔管具有一定的意義[20]。圖3和圖4提示，自2013年以來，“重癥監護病房”患者的管道安全受到越來越多護理學者的關注，并在2017年相關研究明顯增多，原因可能與國內外相關指南的頒布有關。2013年以來，美國[21]、德國[22]、歐洲[23]、蘇格蘭[24]和中國[25]相繼發布了譫妄和鎮靜鎮痛的指南和共識，為ICU管道風險管理與臨床實踐提供了指導框架。此外，2016年以來，Meta分析成為新的研究手段，表明護理人員開始探討將最佳證據融入ICU患者的管路安全管理。谷茜等[26]開展了預防ICU經口氣管插管非計劃性拔管的循證實踐，劉云訪等[27]總結了ICU氣管插管患者非計劃性拔管和預防的最佳證據。建議進一步將最佳證據、循證結果和專家共識等建議與我國國情相結合，探討ICU患者的管路安全策略和護理干預措施，提高患者的生活質量。

3.3國內非計劃性拔管護理研究未來發展方向 2016年《護理質量敏感指標》[28]將非計劃性拔管作為評價護理質量的敏感指標之一。采取有效的預防策略對提高管路安全和護理質量至關重要，國內護理學者積極探索降低非計劃性拔管的防護措施，包括以非計劃性拔管的危險因素作為突破點進行重點干預，實施護理部-科護士長-護士長的三級管理體系，設計與研發具有提醒、監測和決策功能的非計劃性拔管臨床決策支持系統等，均取得了良好成效，可供臨床借鑒[29-30]。此外，拔管后的報告與處理需不斷完善，《國家衛生健康委辦公廳關于進一步加強醫療機構護理工作的通知》[31]與《國家衛生健康委辦公廳關于印發2021年國家醫療質量安全改進目標的通知》[32]中均指出要健全非計劃性拔管等護理不良事件報告制度，提高醫療質量安全不良事件報告率。目前，國內非計劃性拔管報告制度與處理尚不完善，主動報告不足。陳柯宇等[29]建議將管道護理系統與護理不良事件上報系統相聯動，具有一定的參考價值。其次，護理管理者可采用非懲罰性報告制度，提高臨床護士主動上報的積極性。

本研究利用CiteSpace軟件，闡明了國內非計劃性拔管護理研究的現狀、熱點聚焦及發展趨勢，結果表明，目前國內非計劃性拔管護理研究的研究機構及作者之間的合作力度較小，需進一步加強跨地域的作者和機構合作，開展該領域的多中心研究。研究熱點主要聚焦于PICC和氣管插管患者的非計劃性拔管研究、非計劃性拔管的危險因素和風險評估研究及ICU患者的管路安全研究。此外，非計劃性拔管的預防策略與報告制度有待進一步探討。由于本研究數據涵蓋量不夠全面，具有一定局限性，未來可結合國外相關研究成果做深入分析，以更加全面地展示該領域的研究軌跡和研究趨勢。