骨棕色瘤的影像表現特點

呂金純，王永光，王旭榮，邱乾德

(1.樂清市人民醫院，浙江 樂清 325600；2.溫州市人民醫院，浙江 溫州 325000)

骨棕色瘤是因原發性或繼發性甲狀旁腺功能亢進癥引起的骨假瘤性病變，主要病理變化為破骨細胞活性增強、骨質溶解吸收、纖維組織增生、局部變性出血形成棕色囊狀病灶[1]。骨棕色瘤臨床較少見，且容易與骨轉移瘤、骨髓瘤、骨巨細胞瘤等相混淆。為了早期、準確診斷骨棕色瘤，我們對2005年1月至2020年12月收集的16例骨棕色瘤患者的影像資料進行了回顧性研究，現報告如下。

1 臨床資料

本組16例，均為在樂清市人民醫院和溫州市人民醫院住院治療的骨棕色瘤患者。男7例，女9例。年齡19～72歲，中位數48歲。病程4個月至13年，中位數30個月。所有患者均有全身多部位疼痛癥狀，其中合并尿路結石癥5例、病理性骨折2例。血清鈣含量3.2～4.5 mmol·L-1、血清磷含量0.5～1.2 mmol·L-1、血清堿性磷酸酶含量152～1038單位·L-1、血清甲狀旁腺素含量170～1072 pg·mL-1。排除合并其他代謝性骨病者、病程不清楚者、有甲狀旁腺腫瘤切除史者。均行X線、CT及MRI檢查者4例，均行CT及MRI檢查者5例，均行X線及CT檢查者3例，僅行CT檢查者4例。

2 方 法

2.1 影像檢查X線檢查采用Philips MX 800 mA X線機，焦片距為110 cm。CT檢查采用Siemens Somatom Emotion 16層CT掃描儀或Toshiba Aquilion 16層CT掃描儀，主要掃描參數為管電壓120 kV、管電流300～400 mAs、層厚3～5 mm、層距5 mm、矩陣256×256、視野300 mm×300 mm。MRI檢查采用Siemens Avato 1.5 T超導MRI系統或GE Signal 1.5 T MRI系統，主要掃描參數為層厚5 mm、層距1 mm、矩陣256×256、視野240 mm×240 mm。

2.2 影像分析所有影像學資料均由2位影像專業副主任醫師獨立閱片，主要觀察腫瘤部位、大小、骨質破壞等情況，兩者意見不一致時經討論后得到統一結論。

3 結 果

3.1 骨棕色瘤部位及大小腫瘤累及34塊骨，其中顱骨2塊、鎖骨3塊、肩胛骨2塊、肋骨5塊、胸椎2塊、肱骨2塊、掌骨4塊、指骨5塊、股骨4塊、脛骨3塊、腓骨2塊。腫瘤直徑≤3.0 cm者16塊骨、3.1～5.0 cm者6塊骨、5.1～7.0 cm者3塊骨、≥7.1 cm 者9塊骨。

3.2 骨棕色瘤影像表現

3.2.1X線表現 7例行X線檢查，共累及17塊骨。17塊骨均有不同程度的骨質疏松。骨質呈囊狀破壞[圖1(1)]10塊、膨脹性破壞3塊、溶骨性破壞2塊、混合性破壞2塊。發生病理性骨折1塊。骨皮質完整12塊，骨皮質缺失或不完整5塊。骨質破壞區內見骨嵴3塊、見斑點狀鈣化5塊，骨質破壞區邊緣硬化2塊。有骨膜反應4塊。腫瘤周圍軟組織腫脹3塊、軟組織腫塊2塊。

3.2.2CT表現 16例行CT檢查，共累及34塊骨。34塊骨均有不同程度的骨質疏松。骨質呈囊狀破壞[圖1(2)、圖1(3)]12塊、膨脹性破壞6塊、溶骨性破壞5塊、混合性破壞11塊。發生病理性骨折2塊。骨皮質完整19塊，骨皮質缺失或不完整15塊。骨質破壞區內見骨嵴8塊、見斑點狀鈣化9塊，骨質破壞區邊緣硬化[圖1(4)、圖1(5)]4塊。有骨膜反應5塊。腫瘤周圍軟組織腫脹7塊、軟組織腫塊5塊。

3.2.3MRI表現 9例行MRI檢查，共累及15塊骨。T1WI呈均勻低信號5塊，呈低、極低混雜信號[圖1(6)]4塊，呈低、高混雜信號4塊，呈極低、高混雜信號2塊。T2WI呈均勻高信號3塊，呈高、極低混雜信號5塊，呈低、極低混雜信號5塊，呈等、高混雜信號2塊。短時反轉恢復序列呈不均勻高信號12塊、均勻高信號3塊。腫瘤相鄰骨質水腫5塊、相鄰軟組織水腫5塊。

圖1 骨棕色瘤影像學圖片

3.3 甲狀旁腺腺瘤影像表現CT平掃發現頸部和胸部占位性病變16例(均經病理學檢查診斷為甲狀旁腺腺瘤)，其中病灶位于甲狀旁腺14例、上縱膈1例、主動脈弓旁1例。CT增強掃描發現病灶均呈均勻強化。MRI檢查發現甲狀旁腺結節3例，其T1WI呈均勻等信號、T2WI呈均勻高信號。

3.4 骨棕色瘤病理表現16例骨棕色瘤患者經病灶切除術或穿刺活檢發現，病灶內均有大量纖維組織增生、含鐵血黃素沉積、少量破骨細胞；其中病灶內出血7例，病理檢查發現大量多核巨細胞和含鐵血黃素吞噬細胞。

4 討 論

甲狀旁腺素的主要功能是調節鈣的代謝、維持鈣和磷的平衡，甲狀旁腺功能亢進時可出現血鈣水平增高、血磷水平降低等異常改變。引起甲狀旁腺功能亢進的常見原因是甲狀旁腺腺瘤，其中以單發腺瘤最為多見[2-3]。甲狀旁腺功能亢進癥引起的骨骼病理改變，首先是大量破骨細胞增殖和少量纖維組織增生，其次是骨髓水腫、血管增生、骨髓腔內出現肉芽組織和纖維組織，然后是纖維組織和肉芽組織繼續增生致骨纖維化，接著是骨纖維化組織出血、液化和囊性變，最后形成骨棕色瘤。骨棕色瘤的瘤體切面呈棕色，由大小不等的囊腔組成，囊壁可見纖維組織、大量破骨細胞。骨棕色瘤的瘤體較小時，囊壁主要由纖維組織組成；瘤體增大后，囊內可有出血改變，可見大量多核巨細胞及含鐵血黃素吞噬細胞[4]。原發性甲狀旁腺功能亢進癥可分為腎型、骨型、骨腎型3種，其中骨型主要以骨骼損害為主，可累及肌肉及神經，表現為骨關節疼痛，然而約1/3的骨型原發性甲狀旁腺功能亢進癥患者無明顯臨床癥狀[5]。文獻報道[5-6]，1.7%～3%的甲狀旁腺功能亢進癥患者合并骨棕色瘤，以30～40歲患者居多，實驗室檢查可發現甲狀旁腺激素水平增高、血鈣及尿鈣水平增高、血磷水平降低。

骨棕色瘤在X線片上可表現為類圓形或梭形囊狀破壞，病灶大小不一，既可孤立存在、又可多病灶融合；而且病灶周圍骨質有不同程度的骨質疏松，病情嚴重時可表現為病理性骨折[7-10]。與X線檢查相比，CT檢查對骨棕色瘤的敏感性更高，可以良好顯示骨質早期病變[7]。骨棕色瘤在CT片上以單囊或多囊破壞為主，部分呈混合性、膨脹性或溶骨性破壞，病灶界限較清，部分病灶邊緣硬化[11-14]；此外，還可見病灶周圍骨皮質變薄或缺失[11]。Bai等[15]通過動物實驗研究發現，原發性甲狀旁腺功能亢進癥兔模型的骨病CT表現可分為4期；0期骨密度無變化，Ⅰ期為可逆轉的骨質疏松，Ⅱ期為不可逆轉的骨質疏松，Ⅲ期為局灶性囊狀破壞、骨皮質和髓質邊界不清。MRI檢查主要用于甲狀旁腺腺瘤的診斷，MRI脂肪抑制成像技術對小病灶的檢出率高于CT檢查。原發性甲狀旁腺功能亢進癥引起的骨病在MRI上總體表現為不均勻混雜信號，在T1WI上表現為不均勻低信號、在T2WI上表現為不均勻高信號[16]。甲狀旁腺腺瘤在T1WI上表現為均勻等信號、在T2WI 上表現為均勻輕度高信號[17-18]。

對于無明顯臨床癥狀的骨棕色瘤患者，在進行影像學檢查時應注意與骨轉移瘤、骨髓瘤、動脈瘤樣骨囊腫和骨巨細胞瘤等相鑒別。骨轉移瘤的骨質雖然也呈囊狀破壞，但其多有原發病灶，且破壞區邊界不清、破壞骨質周圍有軟組織腫塊。骨髓瘤多見于老年男性患者，骨髓腔呈多發鼠咬狀或穿鑿樣破壞，破壞區邊緣無硬化。動脈瘤樣骨囊腫多見于20歲以下患者，多為單發病灶，病灶多位于干骺端，病灶內可見液—液平面，破壞骨質呈“吹氣球”樣改變。骨巨細胞瘤多表現為偏心性溶骨性破壞，病灶多位于長骨干骺端，無骨膜反應；此外，骨巨細胞瘤無全身性的骨質疏松及特征性骨吸收表現[19]。

本研究結果提示，骨棕色瘤多見于四肢管狀骨，其在X線和CT片上多表現為不同程度的骨質疏松，骨質呈囊狀破壞、膨脹性破壞、溶骨性破壞、混合性破壞，骨質破壞區內可見骨嵴或斑點狀鈣化，少數病例有骨膜反應及病理性骨折；其在MRI T1WI上主要表現為均勻低信號，在MRI T2WI上主要表現為高、極低混雜信號和低、極低混雜信號，短時反轉恢復序列主要表現為不均勻高信號。