脛骨結(jié)節(jié)上與脛骨結(jié)節(jié)下內(nèi)側(cè)開放楔形脛骨高位截骨術(shù)治療內(nèi)側(cè)間室膝骨關(guān)節(jié)炎有效性和安全性的Meta分析

吳高藝，林曉東，宋敏，李聰聰，李安安，林文政，蔡宇寧，劉文剛

(廣州中醫(yī)藥大學第五臨床醫(yī)學院，廣東 廣州 510095)

膝骨關(guān)節(jié)炎(knee osteoarthritis，KOA)是中老年人最常見的骨關(guān)節(jié)退行性疾病之一[1]。該病不僅會嚴重影響患者的生活質(zhì)量，還會給患者家庭和社會帶來嚴重的經(jīng)濟負擔[2-3]。正常人膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室承載了人體重量的60%～65%，因此臨床上以內(nèi)側(cè)間室KOA患者居多[4]。脛骨高位截骨術(shù)(high tibial osteotomy，HTO)是目前治療內(nèi)側(cè)間室KOA的有效方法，分為外側(cè)閉合截骨術(shù)和內(nèi)側(cè)開放截骨術(shù)[5]。內(nèi)側(cè)開放楔形脛骨高位截骨術(shù)(open-wedge high tibial osteotomy，OWHTO)因其具有手術(shù)方式簡易等優(yōu)點，逐漸替代了外側(cè)閉合截骨術(shù)而成為治療內(nèi)側(cè)間室KOA并發(fā)膝內(nèi)翻的主流手術(shù)方式[6]；該術(shù)式分為脛骨結(jié)節(jié)上與脛骨結(jié)節(jié)下截骨2種方式，各有其優(yōu)缺點[7]。目前尚無比較脛骨結(jié)節(jié)上與脛骨結(jié)節(jié)下內(nèi)側(cè)OWHTO治療內(nèi)側(cè)間室KOA有效性和安全性的Meta分析。為此，我們對已有的相關(guān)研究進行系統(tǒng)評價，以期為內(nèi)側(cè)間室KOA患者手術(shù)治療方案的制定提供一定的參考，現(xiàn)報告如下。

1 資料和方法

1.1 文獻納入標準①研究類型為國內(nèi)外公開發(fā)表的隨機對照臨床研究或回顧性臨床研究；②研究對象為內(nèi)側(cè)間室KOA患者，性別、年齡不限；③干預措施為試驗組采用脛骨結(jié)節(jié)上內(nèi)側(cè)OWHTO、對照組采用脛骨結(jié)節(jié)下內(nèi)側(cè)OWHTO，手術(shù)采用的內(nèi)固定或假體類型不限；④結(jié)局指標至少包括術(shù)后髕骨高度、美國特種外科醫(yī)院(Hospital for Special Surgery，HSS)膝關(guān)節(jié)功能評分、脛骨后傾角(posterior tibial slope，PTS)及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率中的1項；⑤文獻語種為中、英文。

1.2 文獻排除標準①重復發(fā)表的文獻；②重要資料缺失或數(shù)據(jù)無法提取的文獻。

1.3 文獻檢索計算機檢索PubMed、Cochrane Library、Embase、中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫、維普網(wǎng)，檢索時限為2000年1月1日至2020年12月31日。英文檢索詞為high tibial osteotomy、osteoarthritis、open-wedge osteotomy、tibial tubercle、knee arthroplasty；中文檢索詞為脛骨高位截骨、骨關(guān)節(jié)炎、內(nèi)側(cè)間室、開放式楔形截骨術(shù)、脛骨結(jié)節(jié)。以PubMed為例，檢索策略如下：

#1 tibial tubercle[Title/Abstract]；

#2 high tibial osteotomy[Title/Abstract]；

#3 osteoarthritis[Title/Abstract]；

#4 open-wedge osteotomy[Title/Abstract]；

#5 Randomized Controlled Trial[Title/Abstract]；

#6 #1 AND #2 AND #3 AND #4 AND #5。

1.4 文獻篩選及數(shù)據(jù)提取由2名研究者獨立按照統(tǒng)一的評價指標及文獻信息提取表進行文獻篩選和數(shù)據(jù)提取，意見不一致時雙方討論或交予第3名研究者決定。從文獻中提取的數(shù)據(jù)主要包括：第1作者、文獻發(fā)表年份、研究類型、樣本量、性別、結(jié)局指標、不良事件等。

1.5 文獻質(zhì)量評價采用紐卡斯爾-渥太華量表(the Newcastle-Ottawa Scale，NOS)對納入的文獻進行質(zhì)量評價，該量表主要包括研究人群選擇(4項條目)、研究方法可比性比較(2項條目)、暴露或結(jié)局評價(3項條目)，共3部分9個條目，條目內(nèi)提示給分點，滿足記1分，總分共9分。總評分≥6分的文獻認為是高質(zhì)量文獻。

1.6 數(shù)據(jù)統(tǒng)計采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的RevMan5.2軟件進行Meta分析。先對納入的各項研究進行異質(zhì)性檢驗，I2≤50%表明各項研究之間異質(zhì)性較小，采用固定效應模型進行Meta分析；I2>50%表明各項研究之間異質(zhì)性較大，采用隨機效應模型進行Meta分析；術(shù)后髕骨高度、HSS膝關(guān)節(jié)功能評分及PTS以MD作為綜合效應量，95%CI的上下限均>0或均<0為差異有統(tǒng)計學意義，95%CI包含0為差異無統(tǒng)計學意義；術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率以O(shè)R作為綜合效應量，95%CI的上下限均>1或均<1為差異有統(tǒng)計學意義，95%CI包含1為差異無統(tǒng)計學意義。采用漏斗圖對納入的研究進行發(fā)表偏倚評估。

2 結(jié) 果

2.1 文獻檢索及質(zhì)量評價結(jié)果共檢索到257篇文獻，經(jīng)過逐層篩選，最終納入12篇[7-18]文獻(圖1)，共涉及752例內(nèi)側(cè)間室KOA患者，其中試驗組416例、對照組336例。納入研究的基本特征見表1。納入研究的12篇文獻中只有3篇低質(zhì)量文獻(NOS=5分)，其余9篇均為高質(zhì)量文獻(NOS≥6分)，見表2。

表1 納入研究的基本特征

表2 納入文獻的紐卡斯爾-渥太華量表評分

1)257篇文獻分別來源于PubMed(n=134)、Cochrane Library(n=35)、Embase(n=38)、萬方數(shù)據(jù)庫(n=13)、中國知網(wǎng)(n=37)。

2.2 Meta分析結(jié)果

2.2.1術(shù)后髕骨高度 術(shù)后髕骨高度的測量方法主要有Caton-Deschamps法、Blackburne-Peel法、Insall-Salvati法。Caton-Deschamps指數(shù)與Insall-Salvati指數(shù)正常值均為0.8～1.2，<0.8為低位髕骨；Blackburne-Peel指數(shù)正常值為0.8～1.0，<0.8為低位髕骨。臨床上一般將髕骨高度降低10%即為髕骨高度明顯降低。

共5項研究[12，14-15，17-18]對2組患者術(shù)后髕骨高度(Caton-Deschamps法)進行了比較。各研究之間異質(zhì)性較低(I2=0%，P=0.610)，采用固定效應模型分析，結(jié)果顯示試驗組術(shù)后髕骨高度(Caton-Deschamps法)小于對照組[MD=-0.05，95%CI(-0.07，-0.02)，P=0.001]，見圖2。

以三菱FR-D700變頻器為例，使S7-200 PLC與變頻器以modbus RTU通訊方式通訊，需要對三菱FR-D700變頻器做的參數(shù)設(shè)置如下：

圖2 術(shù)后髕骨高度(Caton-Deschamps法)Meta分析森林圖

共3項研究[10，17-18]對2組患者術(shù)后髕骨高度(Blackburne-Peel法)進行了比較。各研究之間異質(zhì)性較低(I2=22%，P=0.280)，采用固定效應模型分析，結(jié)果顯示試驗組術(shù)后髕骨高度(Blackburne-Peel法)小于對照組[MD=-0.06，95%CI(-0.10，-0.03)，P=0.003]，見圖3。

圖3 術(shù)后髕骨高度(Blackburne-Peel法)Meta分析森林圖

共5項研究[7，9-10，15，17]對2組患者術(shù)后髕骨高度(Insall-Salvati法)進行了比較。各研究之間異質(zhì)性較高(I2=88%，P=0.000)，采用隨機效應模型分析，結(jié)果顯示試驗組術(shù)后髕骨高度(Insall-Salvati法)小于對照組[MD=-0.08，95%CI(-0.11，-0.05)，P=0.000]，見圖4。

圖4 術(shù)后髕骨高度(Insall-Salvati法)Meta分析森林圖

2.2.2術(shù)后HSS膝關(guān)節(jié)功能評分 共3項研究[7，9-10]對2組患者術(shù)后HSS膝關(guān)節(jié)功能評分進行了比較。各研究之間異質(zhì)性較高(I2=73%，P=0.030)，采用隨機效應模型分析，結(jié)果顯示試驗組術(shù)后HSS膝關(guān)節(jié)功能評分與對照組比較，差異無統(tǒng)計學意義[MD=1.01，95%CI(-1.24，3.25)，P=0.380]，見圖5。

圖5 術(shù)后美國特種外科醫(yī)院膝關(guān)節(jié)功能評分Meta分析森林圖

2.2.3術(shù)后PTS 共8項研究[8-10，12-13，15，17-18]對2組患者術(shù)后PTS進行了比較。各研究之間異質(zhì)性較低(I2=0%，P=0.600)，采用固定效應模型分析，結(jié)果顯示試驗組術(shù)后PTS與對照組比較，差異無統(tǒng)計學意義[MD=0.16，95%CI(-0.22，0.54)，P=0.420]，見圖6。

圖6 術(shù)后脛骨后傾角Meta分析森林圖

2.2.4術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率 共5項研究[7，10-11，16-17]對2組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率進行了比較。各研究之間異質(zhì)性較低(I2=0%，P=0.960)，采用固定效應模型分析，結(jié)果顯示試驗組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率小于對照組[MD=0.24，95%CI(0.07，0.83)，P=0.020]，見圖7。

圖7 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率Meta分析森林圖

2.3 發(fā)表偏倚分析結(jié)果基于術(shù)后髕骨高度(Caton-Deschamps法)的漏斗圖顯示，各研究點分布不完全對稱，提示納入的文獻可能存在一定的發(fā)表偏倚(圖8)。

圖8 基于術(shù)后髕骨高度(Caton-Deschamps法)的發(fā)表偏倚漏斗圖

3 討 論

本研究發(fā)現(xiàn)，無論是脛骨結(jié)節(jié)上內(nèi)側(cè)OWHTO還是脛骨結(jié)節(jié)下內(nèi)側(cè)OWHTO，術(shù)后均會導致PTS的增大。從目前的研究來看，PTS的增大會增加前交叉韌帶的張力[24]，從而加快前交叉韌帶的退變或損傷[25]。開放式HTO為何容易導致術(shù)后PTS的增大，目前學術(shù)界尚無統(tǒng)一認識。Nha等[26]認為，PTS的增大與HTO術(shù)中截骨撐開器放置的位置相關(guān)，若撐開器靠前放置時，則術(shù)后PTS易增大。有研究者則認為術(shù)后PTS的增大與脛骨幾何形態(tài)及外側(cè)合頁的位置有關(guān)[27-29]。Lee等[29]通過使用三維CT研究OWHTO術(shù)后外側(cè)合頁的完整性與PTS的關(guān)系，結(jié)果發(fā)現(xiàn)合頁后外側(cè)骨折患者，術(shù)后PTS明顯增大，而合頁完整或骨折位置靠前者，手術(shù)前后PTS的變化無統(tǒng)計學差異。Jo等[28]研究發(fā)現(xiàn)，外側(cè)合頁的位置影響PTS的變化，外側(cè)合頁位置越低，則術(shù)后PTS增大越明顯。Ogawa等[30]研究也發(fā)現(xiàn)，術(shù)后PTS的增大與外側(cè)合頁的位置和方向相關(guān)。為了避免術(shù)后PTS的增大，可在術(shù)中維持后方截骨間隙為前方截骨間隙的2倍，或改變截骨刀插入方向及術(shù)中透視測量PTS后進行微調(diào)[25，27-28，30-31]。

雖然脛骨結(jié)節(jié)上內(nèi)側(cè)OWHTO容易導致術(shù)后低位髕骨，但此次Meta分析結(jié)果顯示，脛骨結(jié)節(jié)下與脛骨結(jié)節(jié)上內(nèi)側(cè)OWHTO在HSS膝關(guān)節(jié)功能評分方面比較差異無統(tǒng)計學意義，說明兩者在治療內(nèi)側(cè)間室KOA上，早期療效相似。

此次Meta分析結(jié)果顯示：脛骨結(jié)節(jié)下內(nèi)側(cè)OWHTO術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高于脛骨結(jié)節(jié)上內(nèi)側(cè)OWHTO術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。OWHTO術(shù)后最常見的并發(fā)癥是脛骨平臺骨折、髕下神經(jīng)損傷、深靜脈血栓、截骨面延遲愈合或不愈合等[7，10-11，16-17，32]。文獻報道OWHTO術(shù)后并發(fā)癥率為0～37%，且脛骨結(jié)節(jié)下內(nèi)側(cè)OWHTO易發(fā)生脛骨外側(cè)合頁骨折[33]。Diffo等[34]建議在截骨撐開前，通過合頁打孔來弱化外側(cè)骨皮質(zhì)的方法增加外側(cè)骨皮質(zhì)的順應性，從而減少脛骨結(jié)節(jié)下內(nèi)側(cè)OWHTO術(shù)中合頁骨折的發(fā)生。

本研究還存在以下缺陷：①納入研究的文獻數(shù)量偏少，導致此次分析結(jié)論可能存在一定的局限性；②納入的研究中部分指標異質(zhì)性較大，導致偏倚風險無法準確評估；③納入的文獻均為回顧性研究文獻，缺少高質(zhì)量的多中心、大樣本的前瞻性隨機對照研究文獻。

本研究的結(jié)果提示，脛骨結(jié)節(jié)上與脛骨結(jié)節(jié)下內(nèi)側(cè)OWHTO治療內(nèi)側(cè)間室KOA的療效相當；前者較后者更易導致術(shù)后低位髕骨，但其安全性高于后者。鑒于目前研究的局限性，此結(jié)論尚需高質(zhì)量的多中心、大樣本的前瞻性隨機對照研究進一步證實。