股骨近端防旋髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折內(nèi)固定失效的危險(xiǎn)因素分析

張雨，李鈞，李志民，黃鶴，水明斌

(浙江新安國(guó)際醫(yī)院，浙江 嘉興 314000)

股骨轉(zhuǎn)子間骨折多見于老年人群，占全身骨折的3%～4%[1-2]。由于老年患者多合并基礎(chǔ)疾病，非手術(shù)治療易發(fā)生多種臥床并發(fā)癥，甚至導(dǎo)致患者死亡[3]。因此，臨床上多采用手術(shù)治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折。股骨近端防旋髓內(nèi)釘(proximal femoral nail antirotation，PFNA)內(nèi)固定能夠減少對(duì)股骨頭內(nèi)松質(zhì)骨的破壞，且療效顯著，已成為治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的主要方法[4]。然而，相關(guān)研究表明，PFNA內(nèi)固定治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折內(nèi)固定失效的發(fā)生率為5%～25%，且內(nèi)固定失效的危險(xiǎn)因素尚不明確[5-7]。為了探討PFNA內(nèi)固定治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折內(nèi)固定失效的危險(xiǎn)因素，我們開展了相關(guān)研究，現(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料選取2017年1月至2020年12月在浙江新安國(guó)際醫(yī)院住院治療的老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者的病例資料為研究對(duì)象。試驗(yàn)方案經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查通過。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)①確診為股骨轉(zhuǎn)子間骨折；②采用PFNA內(nèi)固定治療；③年齡≥60歲；④骨折前下肢活動(dòng)正常；⑤病例資料完整。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)①病理性骨折者；②病例資料存在常識(shí)性或邏輯性錯(cuò)誤者。

2 方 法

2.1 數(shù)據(jù)提取方法由2名研究人員按照納入和排除標(biāo)準(zhǔn)篩選病例，意見不一致時(shí)協(xié)商確定。從病歷系統(tǒng)中提取患者的性別、年齡、致傷原因、合并基礎(chǔ)疾病、骨折分型、麻醉方式、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及并發(fā)癥發(fā)生情況等信息。提取患者術(shù)后1個(gè)月的髖關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片，采用Baumgaertner等[8]提出的股骨轉(zhuǎn)子間骨折復(fù)位質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估骨折復(fù)位效果：優(yōu)，骨折端解剖復(fù)位，股骨距及內(nèi)后側(cè)皮質(zhì)完整，小轉(zhuǎn)子解剖復(fù)位；良，骨折近端有2°～5°的外翻，骨折端間隙<2 mm，小轉(zhuǎn)子輕度移位；差，股骨近端內(nèi)翻，骨折端間隙>4 mm，小轉(zhuǎn)子明顯移位。采用Digimizer圖像分析軟件測(cè)量尖頂距[9]：在正位片上測(cè)量螺釘尖端距離股骨頭圓弧頂?shù)木嚯x，在側(cè)位片上測(cè)量螺釘尖距離股骨頭圓弧頂?shù)木嚯x，二者相加即為尖頂距。

2.2 分組方法將發(fā)生內(nèi)固定物斷裂、術(shù)后6個(gè)月骨折不愈合、螺旋刀片松動(dòng)退出或切割股骨頭頸部等1種及以上并發(fā)癥的患者納入內(nèi)固定失效組[10]，將未發(fā)生上述并發(fā)癥的患者納入內(nèi)固定有效組。

2.3 數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)方法采用SPSS24.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。先對(duì)2組患者的相關(guān)信息進(jìn)行單因素對(duì)比分析，然后將其中組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素作為自變量，將內(nèi)固定是否有效作為因變量，進(jìn)行多因素Logistic回歸分析。2組患者性別、年齡、致傷原因、合并基礎(chǔ)疾病、骨折分型、麻醉方式、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、尖頂距的組間比較均采用χ2檢驗(yàn)，骨折復(fù)位質(zhì)量的比較采用秩和檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

3 結(jié) 果

3.1 一般結(jié)果共納入100例采用PFNA內(nèi)固定治療的股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者。男49例，女51例。年齡60～91歲，中位數(shù)74歲。內(nèi)固定有效組納入79例，內(nèi)固定失效組納入21例。

3.2 內(nèi)固定失效危險(xiǎn)因素的單因素分析2組患者的合并基礎(chǔ)疾病、骨折分型、骨折復(fù)位質(zhì)量、尖頂距比較，組間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；2組患者的性別、年齡、致傷原因、麻醉方式、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量比較，組間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表1)。

表1 股骨近端防旋髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折內(nèi)固定失效單因素分析結(jié)果 單位：例

3.3 內(nèi)固定失效危險(xiǎn)因素的多因素分析將單因素分析中組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素作為自變量，將內(nèi)固定是否有效作為因變量進(jìn)行Logistic回歸分析。相關(guān)因素賦值方案見表2。Logistic回歸分析結(jié)果顯示，合并2種及以上基礎(chǔ)疾病、不穩(wěn)定型骨折、骨折復(fù)位質(zhì)量差及尖頂距≥30 mm是PFNA內(nèi)固定治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折內(nèi)固定失效的危險(xiǎn)因素(表3)。

表2 股骨近端防旋髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折內(nèi)固定失效危險(xiǎn)因素的Logistic回歸分析變量賦值方案

表3 股骨近端防旋髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折內(nèi)固定失效危險(xiǎn)因素的Logistic回歸分析結(jié)果

4 討 論

PFNA內(nèi)固定治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折臨床療效較好，其采用的螺旋刀片可以壓實(shí)松質(zhì)骨，增強(qiáng)抗旋和抗股骨頭塌陷的能力[11]。但部分患者術(shù)后會(huì)發(fā)生內(nèi)固定物斷裂、骨折不愈合、螺旋刀片松動(dòng)退出或切割股骨頭頸部等并發(fā)癥，提示PFNA內(nèi)固定治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折存在內(nèi)固定失效的風(fēng)險(xiǎn)[12-15]。本研究結(jié)果顯示，合并≥2種基礎(chǔ)疾病、不穩(wěn)定型骨折、骨折復(fù)位質(zhì)量差及尖頂距≥30 mm是PFNA內(nèi)固定治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折內(nèi)固定失效的危險(xiǎn)因素。合并多種基礎(chǔ)疾病可能會(huì)影響患者骨折端血供、骨代謝，導(dǎo)致患者術(shù)后骨折愈合較慢，增加內(nèi)固定失效風(fēng)險(xiǎn)[16]。因此，對(duì)于合并多種疾病的老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者，在圍手術(shù)期應(yīng)積極治療患者的基礎(chǔ)疾病，進(jìn)而降低內(nèi)固定失效的風(fēng)險(xiǎn)。不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者的骨折部位后內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)破壞嚴(yán)重，股骨距對(duì)股骨頭所承受壓力的傳導(dǎo)作用減弱，導(dǎo)致髖內(nèi)翻畸形的發(fā)生，或內(nèi)固定物承受應(yīng)力增大，發(fā)生螺旋刀片切割股骨頭頸部。因此，術(shù)前應(yīng)對(duì)患者骨折類型進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)估，對(duì)于不穩(wěn)定型老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者，術(shù)后推遲下床活動(dòng)時(shí)間，避免螺旋刀片滑動(dòng)[17]。骨折復(fù)位質(zhì)量差的患者表現(xiàn)為股骨近端內(nèi)翻、骨折端間隙較大、小轉(zhuǎn)子明顯移位等問題，其發(fā)生原因與手術(shù)時(shí)臨床醫(yī)師的復(fù)位方法和患者的體位存在一定關(guān)系。因此，術(shù)前應(yīng)進(jìn)行X線檢查，明確患者骨折類型，對(duì)于不穩(wěn)定型骨折患者應(yīng)通過三維重建評(píng)估患者股骨大轉(zhuǎn)子的完整性，確定骨折復(fù)位方法；術(shù)中根據(jù)手術(shù)具體操作及時(shí)調(diào)整患者體位，確保復(fù)位和固定質(zhì)量[18-19]。多項(xiàng)研究[20-22]表明，螺旋刀片切割股骨頭頸部的發(fā)生率與尖頂距成正比，尖頂距≥30 mm時(shí)，易發(fā)生螺旋刀片位置向上方傾斜，導(dǎo)致患者在術(shù)后進(jìn)行負(fù)重訓(xùn)練時(shí)內(nèi)固定物負(fù)荷增加，進(jìn)而導(dǎo)致螺旋刀片切割股骨頸或松動(dòng)退出。因此，臨床醫(yī)師在置釘過程中可將尖頂距作為參考，以提高手術(shù)療效，降低內(nèi)固定失效的風(fēng)險(xiǎn)。

本研究結(jié)果表明，合并2種及以上基礎(chǔ)疾病、不穩(wěn)定型骨折、骨折復(fù)位質(zhì)量差及尖頂距≥30 mm是PFNA內(nèi)固定治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折內(nèi)固定失效的危險(xiǎn)因素。臨床采用PFNA內(nèi)固定治療此類骨折時(shí)，應(yīng)充分考慮上述因素，并采取針對(duì)性預(yù)防措施，以降低內(nèi)固定失效的風(fēng)險(xiǎn)。