慢病老年人用藥安全現狀及影響因素分析

楊 希 ，張河川 *，李 瑩 ，張雅靜 ，黃艷萍

（1.云南經濟管理學院醫學院，云南 昆明 650000；2.昆明市五華區人民醫院，云南 昆明 650000）

截至2019年底，我國60歲以上老年人口超過2.5億（占總人口的18.1%）[1]，成為世界上唯一老年人口超過兩億的國家。然而，多病共患與多重用藥對老年人慢病管理和用藥安全提出挑戰[2]。全球1/3的死亡歸因于不合理用藥[3]，老年人肝腎功能隨年齡增長而衰退，藥物清除率降低，極易發生藥物積蓄中毒，加上老年人受教育程度低、健康素養差、視聽障礙、失能與依賴照顧，使得藥物不良事件（Adverse Drug Events，ADE）和藥物不良反應（Adverse Drug Reactions，ADR）十分常見[4]，因而用藥安全成為慢病管理和老年護理研究的熱點。以往研究多通過對社區老年人做合理用藥調查，得出居民用藥認知偏低的結論[5-6]。鮮有從長期照護的視角，同時對社區、住院、入住養老機構的慢病老年人做用藥安全及影響因素的探討，不利于老年人慢病管理與用藥安全“個體到群體、醫院到社區、家庭到機構”整體延續健康教育規劃的制訂與實施。為明確老年人用藥存在的問題及影響因素，提高慢病老年人用藥依從性和療效，我們對昆明市不同居住場所慢病老年人開展用藥安全調查，現將結果報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象

隨機抽取昆明市第二人民醫院、昆明市五華區人民醫院、昆明市社會福利院和3個社區≥60歲的534名慢病老年人進行用藥安全問卷調查。其中，住院217人（40.6%），入住養老機構101人（18.9%），居家216人（40.4%）；男女比例分別為44.0%和 56.0%；平均年齡（73.27±8.43）歲，（60～70歲占 43.8%，＞70～80歲占34.6%，＞80歲占21.5%。納入標準：（1）至少患一種慢病；（2）≥60歲。排除標準：（1）有嚴重的軀體疾病或精神疾病；（2）有聽力、交流障礙者。

1.2 方法

1.2.1 調查工具 在深入訪談的基礎上自制調查問卷，內容包括：（1）一般人口學資料：居住場所、性別、年齡、受教育程度、職業、婚姻與經濟狀況、醫保類別等。（2）病史、用藥史、藥物費用與用藥信息來源等。（3）自制用藥安全知識、態度、行為（KAP）調查問卷，共32題，其中知識維度10題，采用 Likert 4級（不知道、知道一點、部分了解、完全了解）評分法，得分與知識掌握情況呈正相關關系；態度和行為維度分別有10、12題，采用Likert 5級（完全不同意、不同意、不確定、同意、非常同意）評分法，得分與用藥安全的態度和行為呈正相關關系。問卷Cronbach’s α系數為0.749，知識、態度、行為維度的結構效度因子分析顯示，其特征值分別為1.19、1.08、1.16，具有較好的信效度。

1.2.2 調查與分析方法 由經過統一培訓的調查員深入醫院、養老機構和社區，與老年人面對面交流，當場收回問卷。共發放問卷552份，收回有效問卷534份，有效回收率為96.7%。問卷數據由專人統一錄入，用SPSS 19.0統計學軟件分析。采用計量和計數資料的描述統計，t檢驗、單因素方差分析、χ2檢驗的統計推斷，P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 老年人慢病構成與用藥現狀

患病率居前3位的慢病為高血壓（54.1%）、糖尿病（20.6%）、骨/關節病（16.7%）。很了解自己所患疾病的老年人僅占30.1%，患2～3種病的老年人占50.2%，53.2%的老年人服用3～5種藥，服藥＞5種者占12.5%，58.2%的老年人用藥≥3年。患病種類和服藥種類隨年齡增長而增加（r=0.175、r=0.166，P＜0.01）。有145人出現過藥物不良反應，發生率為27.2%。

2.2 老年人用藥安全現狀（見表1）

表1 老年人用藥安全知識、態度、行為問卷調查結果

表1顯示，老年人用藥安全KAP調查問卷均分和得分率處于中等水平。知識和態度維度得分≥3分表示該項認知度高，行為維度得分＜3分表示該項存在問題。

2.3 老年人用藥存在的問題（見表2）

表2 不同居住場所老年人用藥存在的問題比較[n（%）]

由表2可見，老年人用藥存在的主要問題是憑經驗自行購買藥物服用、自行停服、自行增減藥量。相對于住院和入住養老機構者，居家老年人這類問題發生率更高（P＜0.01）。

2.4 老年人用藥安全的影響因素分析（見表3）

表3 不同特征老年人用藥安全知識、態度、行為問卷得分比較（±s）

表3 不同特征老年人用藥安全知識、態度、行為問卷得分比較（±s）

項目 知識2.48±0.64 2.46±0.56 0.321/0.748 2.56±0.65 2.44±0.62 2.38±0.51 5.071/0.007 2.47±0.62 2.46±0.52 2.49±0.52 2.52±0.68 2.41±0.65 0.475/0.754 2.28±0.50 2.59±0.55 2.72±0.69 31.739/0.000 2.28±0.51 2.59±0.60 2.67±0.65 24.050/0.000 2.74±0.65 2.53±0.57 2.27±0.47 1.75±0.57 2.17±0.59 19.051/0.000性別男女t/P值居住場所年齡（歲）受教育程度月收入（元）醫保類別住院入住養老機構居家F/P值≥60～65＞65～70＞70～75＞75～80＞80 F/P值小學初中高中及以上F/P值≤2 000＞2 000～3 000＞3 000 F/P值城鎮職工醫療保險城鎮居民醫療保險新農合商業險自費F/P值態度3.37±0.43 3.33±0.38 1.019/0.309 3.39±0.40 3.39±0.40 3.27±0.40 5.818/0.003 3.22±0.41 3.33±0.37 3.34±0.38 3.47±0.41 3.40±0.40 5.549/0.000 3.29±0.38 3.37±0.40 3.43±0.43 6.146/0.002 3.30±0.38 3.33±0.40 3.46±0.41 7.794/0.000 3.42±0.43 3.36±0.39 3.28±0.38 3.05±0.21 3.43±0.43 3.651/0.006行為3.75±0.52 3.68±0.50 1.461/0.144 3.76±0.50 3.90±0.45 3.58±0.50 16.728/0.00 3.58±0.49 3.73±0.45 3.72±0.51 3.81±0.55 3.74±0.52 2.929/0.021 3.59±0.48 3.80±0.51 3.87±0.48 17.852/0.000 3.63±0.49 3.76±0.48 3.80±0.55 6.170/0.002 3.82±0.46 3.79±0.54 3.58±0.48 3.46±0.57 3.71±0.52 6.777/0.000

表3顯示，不同居住場所、受教育程度、月收入及醫保類別的老年人，其用藥安全知識、態度和行為比較存在顯著性差異（P＜0.01），不同年齡老年人用藥安全的態度與行為比較有顯著性差異（P＜0.05或P＜0.01）。

3 討論

3.1 用藥安全是老年護理的重點

調查表明，50.2%的老年人患2～3種病，53.2%的老年人服藥3～5種，12.5%的老年人服藥≥5種，58.2%的老年人用藥≥3年，ADR發生率為27.2%，佐證了“老年人多病共患與多重用藥現象普遍存在”的結論[7]。用藥安全是老年衰弱綜合征獨立的預測因素[8]，老年人衰弱程度既是長期照護需求的重要指數[9]，又是護理質量的評價標準[10]。因此，用藥安全成為老年護理的重點。遺憾的是，迄今為止全球基礎藥物研究將多病共患的老年人排除在外，導致研究結果難以用于老年人群[11-12]，臨床在尚未明確老年人藥物清除率的情況下，盲目常規使用成人劑量，加大了老年ADR、ADE風險。“醫生的筆、護士的腿”的分工模式以及臨床護患比嚴重失調，致使護士很難在護理過程中對患者多藥共用的潛在危險進行細致觀察，對慢病老年人做出院前個性化用藥安全評估和健康教育。我國臨床護士普遍缺乏“慢病管理/用藥安全共享決策”理念，再加上雙向轉診制度的名存實亡、老年人視聽和認知/記憶功能障礙、用藥信息有限，均導致老年人ADR、ADE高發。老年人用藥具有對護士、護工、保姆和家人等照護者依賴性高的特征，在其輾轉于“醫院—社區—家庭”的過程中，“患者—醫護—護工—保姆—家人”共享決策長期照護體系不完善[13]是造成老年人ADR、ADE高發的根本原因。因此，加強老年人基礎用藥研究、制訂慢病老年人用藥安全健康教育規劃、增加老年護理人力資源，開展面向護士、護工、家屬的老年人用藥安全培訓迫在眉睫。

3.2 慢病老年人用藥安全知信行水平亟待提高

KAP理論認為，獲得知識能夠改變態度，進而改變個體行為[14]。用藥安全知識和信息是糾正不良用藥態度的基礎，是用藥安全行為養成的原動力。Ahmad等[15]發現，認知—行為訓練可提高依從性，減少老年人不安全用藥。研究結果顯示，老年人用藥安全KAP調查問卷均分和得分率處于中等水平，提示老年人用藥安全水平有待提高。盡管79.0%的老年人知道正確的吃藥時間和頻次，但僅53.7%的老年人了解藥物有效期，26.2%的老年人會處理忘服/漏服藥，30.9%的老年人了解正確的用藥劑量，69.7%的老年人認為病不重就不必用藥，可見老年人用藥安全認知水平亟待提高。老年人用藥存在問題的現象普遍，其中67.6%的老年人憑經驗自行購買藥物服用，53.7%的人自行停服，48.9%的人自行減量，32.6%的人自行加量，這些行為導致藥物不良反應或藥源性疾病增加，給老年人用藥安全帶來隱患[16]。值得注意的是，19.1%的人電視購藥及保健品，提示虛假廣告是老年人多重用藥和不安全用藥的重要影響因素。老年人用藥安全教育是慢性病管理的重要環節，可提高大眾健康素養和對商業廣告的識別能力，加強慢病用藥的認知—行為訓練，提高用藥依從性。健康教育時應關注忘服/漏服、藥物用量和藥品儲存的咨詢與指導，糾正其自行購藥、自行停服、自行增減藥量的行為。落實醫院—社區雙向轉診制度，構建醫患、直接照護者間用藥安全的共享決策聯盟，成為老年護理創新的方向。

3.3 居住場所、受教育程度、醫保類別是慢病老年人用藥安全的主要影響因素

3.3.1 居住場所 與住院和入住養老機構的老年人相比，居家老年人用藥問題更為突出，這既與前者用藥由護士、護工按醫囑執行有關，也與居家老年人行動自由度大，缺乏護理管理與督導有關，間接說明照護者對老年人用藥的關注度與老年人用藥依從性呈正相關關系[17]。提示針對直接照護者的老年人用藥安全繼續教育和能力培養十分必要。從慢病老年人出院個性化健康教育，到社區基層衛生保健（PHC）慢病管理的公共服務，再到直接照護者的用藥安全護理，急需探索“全人、全程”慢病管理、用藥安全無縫對接流程，借鑒發達國家健康促進與決策共享工具，提高我國慢病老年人用藥依從性和安全性。

3.3.2 受教育程度與醫保類別 調查顯示，受教育程度和老年用藥知信行水平呈顯著正相關關系（P＜0.01），即受教育程度高者，用藥安全意識、理解能力強，獲取信息途徑廣，用藥行為更規范，說明受教育程度、健康素養是老年人慢病自我管理和用藥安全的保護因素。醫保類別為醫療保險的老年人用藥安全行為更好，與王冰寒等[18]的研究結果一致，這是由于受教育程度低、無醫保者，更易受傳統觀念和收入影響，為節省醫療支出常常自行減量、服用過期藥物[19]，甚至拒絕治療。因此，實現“人人享有健康”的醫保全覆蓋是提高老年護理質量的根本。老年人健康促進應以其健康需求為中心，從醫院到社區（家庭）、從個人到照護者乃至全社會，開展多層次、多渠道、多形式的健康教育，提高慢病管理和用藥的合理性、有效性[20]，推動老年患者安全與健康老齡化。

4 結語

WHO制定的《老年人綜合護理指南（2017）》強調以老年人健康需求為中心，提供綜合評估和針對性護理，隨著我國老齡化速度的加快，老年人用藥安全問題日益凸顯，用藥安全成為推動我國健康老齡化、提高綜合護理質量的重點。調查表明，老年人多病共患、長期多重用藥現象普遍，用藥安全問題行為（自行購藥服用、自行停服和自行增減量）急需糾正。應針對老年人居住場所、受教育程度和醫保類別制訂用藥觀察、健康教育、自我管理等干預計劃，加強直接照護者培訓與能力培養，實施從醫院到社區、家庭的綜合一體化護理。