關于老年醫學專業學位研究生臨床科研能力培養的探索與思考

侯清濤 ，龐才雙 ，呂 洋 ，肖 謙 *

（1.重慶醫科大學附屬第一醫院，重慶 400016；2.重慶醫科大學研究生院，重慶 400016）

我國老年人口多、老齡化速度快，人口老齡化給社會和經濟發展帶來了巨大考驗，也為老年醫學發展及老年專科人才培養帶來了機遇和挑戰。與西方發達國家相比，我國老年醫學的發展相對緩慢，老年醫學人才培養尚處于探索階段。目前，老年醫學研究生以專業學位研究生居多，培養其科研思維與科研能力對我國老年醫學發展至關重要。

1 老年醫學專業學位研究生培養現狀

目前，各醫學院校老年醫學專業學位研究生培養目標基本定位為具有較高專科臨床水平、臨床科研素質及一定教學能力的老年臨床專科人才。老年醫學專業學位研究生臨床輪轉時間長，進行科研訓練和撰寫論文的時間不多，培養過程中普遍存在“重臨床、輕科研”現象[1]，以及生源少和學生水平參差不齊的問題。但專業學位研究生畢業時對其發表的論文有要求，以我校為例，專業學位博士研究生學習時間為3～6年，最長不超過6年，臨床輪轉時間不少于2年，科研訓練及學位論文撰寫時間為一年，畢業時須在《科學引文索引》（SCI）收錄的國外期刊發表一篇影響因子（IF）≥2.0的學術論文，或多篇累計影響因子≥3.0的學術論文；專業學位碩士研究生學習時間為3～6年，最長不超過6年，臨床輪轉按照住院醫師規范化培訓內容與標準進行，畢業時必須公開發表一篇與行業（研究領域）密切相關的應用性論文。

調查我院老年病科2016—2020年全日制老年醫學研究生學位構成情況發現，我科老年醫學博士研究生均為學術學位型，專業學位碩士研究生比例明顯高于學術學位碩士研究生。2016—2020年我科老年醫學研究生（全日制）構成情況見表1。

對我院老年病科老年醫學專業學位研究生論文發表情況進行分析發現，專業學位研究生論文水平參差不齊，整體質量偏低；絕大多數為中文文章，SCI論文數量很少；中文核心、中國科學引文數據庫（CSCD）核心以及SCI論文屈指可數。中文核心及CSCD核心論文所占比例：2020年為0.0%（0/9），2019年為16.7%（1/6），2018 年為 15.4%（2/13），2017 年為 15.4%（2/13），2016年為12.5%（1/8）。SCI論文所占比例：2020年為33.3%（3/9），2019年為 16.7%（1/6），2018 年為 23.1%（3/13），2017年為 23.1%（3/13），2016年為 12.5%（1/8）。2016—2020年老年醫學專業學位研究生論文發表情況見表2、3。

表2 2016—2020年老年醫學專業學位研究生中文論文發表情況（篇）

表3 2016—2020年老年醫學專業學位研究生SCI論文發表情況（篇）

對老年醫學專業學位研究生來說，從實踐中發現問題、總結問題，開展臨床研究的可操作性強，意義較大。我國老年人口多，疾病樣本量大，只要善于從臨床實踐中挖掘問題，就一定能找到有價值的科研課題。

2 老年醫學專業學位研究生可開展的科研方向

2.1 基于老年綜合評估的老年綜合征研究

老年綜合評估（Comprehensive Geriatric Assessment，CGA）是以量表為工具，從醫學問題、軀體功能、精神心理、生活環境、社會支持等層次，多維度對老年患者進行全面、詳細的綜合評價，并進行評估后處理，是現代老年醫學的核心內容和工作方法。老年綜合征是由多種疾病或原因造成的同一種臨床表現、問題的癥候群，常見的老年綜合征包括癡呆、譫妄、焦慮、抑郁、睡眠障礙、慢性疼痛、營養不良、肌肉減少癥、跌倒、衰弱等[2]。老年綜合評估和老年綜合征概念的提出是生物—心理—社會—環境醫學模式發展的必然結果，標志著我國醫學管理理念從“以疾病為中心”轉變為“以患者為中心”。基于CGA的老年綜合征評價與管理是老年醫學研究的熱點，也是目前老年醫學專業學位研究生比較容易開展的臨床研究，如基于CGA數據對老年醫學綜合征危險因素的探討及其與老年綜合征關系的研究；對老年認知功能障礙、肌肉減少癥危險因素的調查研究；探討認知功能與營養狀況、情緒障礙、睡眠障礙的關系，肌肉減少癥與營養不良、跌倒、衰弱的關系，跌倒與多重用藥的關系，衰弱與步態、跌倒的關系等。

2.2 基于慢性病管理的老年人群調查和長期隊列研究

隨著醫療水平的提高和人口老齡化的加劇，慢性非傳染性疾病已成為威脅人類健康與壽命的主要問題。多因多果是慢性非傳染性疾病的特點，綜合診治與全程管理對防控慢性非傳染性疾病至關重要。現代老年醫學強調疾病管理的整體性與連續性，注重多學科協作和個體化治療。老年醫學科目前以慢性病管理為主，強調三級預防和長期隨訪。開展老年慢性病管理的人群調查，建立老年專病和老年綜合征的長期隨訪隊列以及反復住院老年人的人群隨訪隊列，從疾病三級預防的角度開展臨床研究和流行病學調查，是老年醫學專業學位研究生相對熟悉的研究方向，也是目前我國老年醫學科相對空白的研究領域。事實上，國外已有很多針對老年人群的調查和隨訪隊列研究[3]。

2.3 基于電子病歷系統的真實世界研究

隨機對照試驗（Randomized Controlled Trial，RCT）一直被認為是臨床研究的“金標準”，但是RCT對研究對象有嚴格的篩選標準，可能排除了多種疾病共存的老年患者，因而并不能代表全部人群。近年來，循證醫學領域提出真實世界研究（Real World Study，RWS）概念，并將其作為了解藥物上市后在臨床實際應用情況以及制定臨床決策的重要證據[4]。其中，基于電子病歷（Electronic Medical Record，EMR）系統的數據庫研究，因其具備大量易獲取、可追溯的真實原始數據，已成為真實世界研究的重要部分。RWS最大的優勢在于其客觀還原了患者在臨床世界中的真實狀態，對患者的管理基于臨床實際情況及其自身特點，而非按照統一、固定的治療方案，因而RWS對指導臨床實踐更有參考價值。

目前，針對老年人群的各種指南多是參考成年人的臨床研究數據制定，而老年患者常因多病共存和多重用藥的問題被排除在臨床研究之外。在真實世界，老年患者的治療模式和藥物選擇與普通人有所差異，比如老年患者使用的藥物劑量往往更小，治療安全性通常是家屬以及臨床決策者關注的重點，而這類證據通常可以從大樣本的回顧性、觀察性實效研究/安全性研究中獲得。通過電子病歷系統挖掘臨床真實數據進行分析最終得出結論，是對現有RCT研究的重要補充，對與老年人群有關的各種指南的制定意義重大，也是老年醫學專業學位研究生可以一邊實踐、一邊開展的研究。

2.4 基于臨床問題和文獻復習的循證醫學研究

循證醫學（Evidence-Based Medicine，EBM）是20世紀90年代引入臨床醫學領域的新概念，現已廣泛應用于臨床醫學實踐，成為制定醫療方案和臨床決策的新方法、新模式。EBM以證據為基礎，研究目的是進行臨床決策，尋找、評價和利用目前的信息（證據）是其三大基本要素[5]。系統評價和Meta分析是重要的循證醫學方法，指針對某一具體臨床問題（病因、預后、診斷、干預效果等），全面、系統地收集全世界范圍內已發表或者未發表的相關研究數據，用統一、科學的評價標準篩選出合格的研究進行質量評價，用統計學方法進行定量的綜合分析或用描述性方法進行定性的綜合分析，最后得出結論。通過臨床實踐或閱讀文獻發現問題，選取臨床上有爭議或與文獻報道不一致的問題作為切入點，根據PICOS原則確定臨床課題。運用系統評價和Meta分析的方法開展研究是老年醫學專業學位研究生可以選擇的方向。

事實上，對于老年疾病的處理需要反復斟酌、權衡利弊，比如，抗凝和出血的問題、鎮靜催眠及止痛藥物和呼吸抑制的問題、長期使用抗生素和多重耐藥及抗生素相關腹瀉的問題等。什么是老年患者眼下需要解決的主要矛盾？什么是適合不同老年患者的治療方案？什么是不同老年患者合適的藥物劑量？這些問題都可以試著通過循證醫學的方法尋找答案。

2.5 從人文社會學角度調查老年人群生存現狀

從人文社會學角度開展老年醫學研究，探討環境對老年人健康與疾病的影響，調查老年人群養老模式的選擇與養老機構的構建，關心老年人群的保健及福利事業，關注老年患者慢性疼痛、惡性腫瘤、失智失能、長期臥床與壓瘡、姑息治療與臨終關懷等常見問題，從生物、心理、社會、環境角度了解老年人群生存現狀，為提高老年人群生活質量提供參考[6]。

3 關于培養老年醫學專業學位研究生的幾點建議

3.1 構建系統的科研能力培養體系

開設多元化、多形式的科研能力培養課程。將醫學統計學、臨床流行病學、循證醫學、臨床科研選題與設計、醫學論文撰寫、文獻檢索與閱讀、醫學專業英語等課程作為老年醫學專業學位研究生的必修課程，采用線上和線下相結合的教學方式，利用線上教學靈活方便及可重復的優勢，為老年醫學專業學位研究生提供便捷、可靠的學習渠道，加強老年醫學專業學位研究生臨床科研能力培養。

以我校為例，專業學位研究生課程包括公共必修課程、專業（基礎）課程和專業英語、學術講座等模塊，內容涉及醫學英語閱讀與寫作、學術規范與實驗室安全、國際學術會議、學術英語寫作、報刊選讀、循證醫學、臨床科研方法、醫學信息檢索、醫學統計學等，授課形式采用集中授課、線上教學、專題講座與課余自學等多種形式，實行學分制，課程成績以百分制評定。專業學位研究生畢業前必須參加一定數量的學校、院系和科室開設的學術講座。

3.2 加強學位論文完成過程的監管

加強學位論文完成過程的監管，保證從選題到答辯各個環節的質量。對論文開題和中期考核進行監管，成立老年臨床專家小組進行考評；對科研過程進行監管，定期對實驗原始數據和研究進展進行檢查，檢查不合格者延遲答辯或取消答辯資格；重視論文預答辯，邀請校內相關專業領域的評審專家參加預答辯；嚴格執行論文查重送審制度，完稿論文須完成學生自查、系統檢測、導師審查、校內專家審查、校外專家“盲審”等流程。

我校專業學位研究生在第一學期需完成論文選題；第二學期末完成開題報告，由學院統一組織開題，開題后在導師指導下展開研究，定期向導師匯報課題進展；第四學期，由學院組織3～5人的考核小組采取書面和口試相結合的方式，對專業學位研究生的科研作風、科研能力、課題進展以及科研記錄等進行全面考核。完成學位論文后，在答辯前1～2個月進行預答辯，通過預答辯后可申請答辯。學位論文答辯除執行學校有關規定外，各院系可對論文質量（學術性、系統性、創新性、規范性等）提出具體要求，還可對相關工作的階段性考核做出規定。

3.3 搭建學術交流平臺

創造條件為老年醫學專業學位研究生提供學術交流的機會與平臺。學校定期邀請國內外相關領域的知名專家開設專題講座、學術報告會、科研方法培訓等學術活動；老年科定期組織開設導師講座和研究生讀書報告會；導師定期召開組會，要求研究生匯報課題進展，鼓勵研究生參加學術會議與學術活動，了解老年醫學學科發展前沿動態，營造良好學術環境。

我校定期開設學術講座，邀請的嘉賓均為國內外各專業領域院士、教授，講座內容或聚焦各專業領域的新思想、新動態、新技術、新進展，或與研究生科研能力培養及職業生涯規劃相關。對于老年醫學專業學位研究生培養，我科定期組織導師開設講座和研究生讀書報告會，導師講座由研究生導師主講，主要介紹老年醫學學科發展前沿動態和臨床科研能力培養等內容；研究生讀書報告會由專業學位研究生主講，導師指導，內容可以是文獻復習、課題進展匯報、最新指南解讀等。我科要求導師每周召開研究生組會，以便對專業學位研究生學習和研究工作進行及時指導，研究生在科研記錄本上做好組會記錄，存檔備查。

3.4 鼓勵研究生參加科研培訓班和訓練營

目前，線上、線下有很多科研培訓班和訓練營，這些培訓班和訓練營往往匯集了國內各研究領域的頂級師資，課程內容涵蓋臨床科研方案設計、立項申報、過程管理、倫理規范、統計分析及成果發表等方面，課程多采用理論講授和實例演練相結合的形式，內容豐富，實用性強。通過參加這樣的科研培訓班和訓練營，老年醫學專業學位研究生可在短時間內掌握臨床科研常用方法與技巧，學校、科室也應提供機會，鼓勵學生參加。

3.5 構建有效科研激勵體系

學校設立研究生科研專項基金，對優秀課題進行資助；為參加學術交流和訪學活動的學生提供經費支持；定期開展優秀研究生學位論文、科技創新成果和發明專利評選，將評優評獎與研究生科研業績掛鉤；為研究生提供臨床課題申報渠道和科研經費贊助，如設立研究生科研啟動基金、研究生創新創業計劃、研究生拔尖人才項目、研究生科研成果轉化項目等。以上措施均能從不同層面調動老年醫學專業學位研究生的科研積極性。

4 結語

臨床科研思維和科研能力培養是老年醫學專業學位研究生培養過程中需高度重視的問題，專業學位研究生除了有較強的疾病診治能力外，還需具備獨特的臨床科研思維和獨立的臨床科研能力，緊跟學科發展前沿，熟悉專業領域的研究內容與研究方向。老年醫學專業學位研究生臨床科研能力培養任重而道遠，只有通過學校、科室、研究生導師以及研究生自身共同努力，把握培養過程中的各個環節，才能實現。