射頻消融結合針刀松解治療腰椎手術失敗綜合征

孫長樂，張榮宜

（1.安徽省阜陽市人民醫院疼痛科，安徽 阜陽 236000；2.安徽醫科大學第一附屬醫院疼痛科，合肥 230022）

腰椎手術失敗綜合征（failed back surgery syndrome，FBSS）包括腰椎間盤突出、腰椎管狹窄等[1]，主要指患者接受一次或多次腰部手術后仍有明顯的腰部疼痛，伴或不伴有下肢放射痛[2-4]。國際疼痛研究協會認為FBSS為是一種病因眾多且患者之間存在顯著異質性的綜合征，屬于不明原因的腰椎疼痛，疼痛可能源于手術后，或者手術可能加劇或不足以改善現有疼痛[5]。引起FBSS的原因復雜多樣，治療方式包括藥物、理療、微創及骨科再手術等，臨床報道療效也有差異[6-8]。本研究采用射頻消融結合針刀松解治療FBSS患者，取得一定的臨床療效，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016年12月－2020年5月42例FBSS患者，男25例，女17例，年齡23～78歲，按首次入院診斷分為腰椎間盤突出組與腰椎管狹窄組。腰椎間盤突出組24例，男14例，女10例，年齡23～72歲，平均（48.3±9.6）歲，單純髓核摘除術15例，椎板減壓內固定術9例，單次手術18例，2次及以上手術6例，術后癥狀復發時間3～27個月，中位數時間17.4個月；腰椎管狹窄組18例，男11例，女7例，年齡37～78歲，平均（54.5±8.3）歲，行椎板減壓內固定術，單次手術13例，2次及以上手術5例，術后復發時間4～25個月，中位數時間16.8個月。

1.2 診斷標準

因腰椎間盤突出癥、腰椎管狹窄癥行一次或多次手術史，術后腰腿疼痛減輕甚至加重，本次發病以持續性腰背部疼痛伴有下肢疼痛、麻木、肌肉萎縮為主癥入院，腰椎X線片、CT及MRI檢查可見腰椎術后改變，原突出節段再次突出或其他節段椎間盤突出、伴有不同程度瘢痕增生及椎管狹窄。

1.3 排除標準

1）馬尾神經癥狀且麻木嚴重者；2）術后仍有骨性椎管狹窄者；3）釘棒系統斷裂者；4）椎間盤感染者；5）其他基礎疾病不能耐受手術者。

1.4 治療方法

根據病因不同采用不同的治療方式。對于椎間盤再突出者采用椎間盤射頻消融術結合黃韌帶、橫突間韌帶針刀松解術（術式1）；對于瘢痕黏連、神經根受卡壓引起的疼痛采用選擇性脊神經后支脈沖射頻結合卡壓局部針刀松解術（術式2）。

術式1：患者俯臥于手術床，腹部墊軟枕，確定責任間盤及穿刺點，常規消毒鋪巾，以患側Kambin安全三角[9]入路為主，沿穿刺方向以0.5%利多卡因局部麻醉，穿刺成功后取出針芯，置入射頻電極，阻抗值顯示在150～250 Ω表示射頻針在椎間盤組織內，正位片示針尖位于患側小關節內側緣，側位片示針尖位于椎間隙后1/3。分別予2 Hz運動刺激和50 Hz感覺刺激，電壓升高至1.2 V以上患者無明顯疼痛和肌肉跳動，證明射頻針尖遠離神經末梢，可以進行射頻消融治療。在 75℃、80℃、85℃環境下1 min，90℃環境下3 min標準射頻治療，術畢拔出電極。盤內注射40 μg·mL-1臭氧10 mL，盤外注射臭氧30 μg·mL-1臭氧10 mL及消炎鎮痛液10 mL（2%利多卡因3 mL，復方倍他米松1 mL，甲鈷胺注射液1 mL，生理鹽水5 mL）以增強治療效果，拔出射頻穿刺針。隨后行針刀松解治療：對于黃韌帶肥厚者，刀刃沿患側小關節內側骨面向前滑行，正位示刀頭位于小關節內側緣，側位見刀頭不超過小關節前緣，緊貼骨面松解、切割黃韌帶；對于極外側突出者，定位責任節段橫突上緣外1/3處，右手持針刀，沿定位點擺動式逐漸深入，C臂下證實刀口到達橫突上緣外1/3，緊貼橫突上緣骨面，作橫突間韌帶剝離松解手法，無明顯緊張感即可出針刀。術畢，無菌敷料覆蓋，平車推回病房，臥床休息24 h，適當行腰背肌功能鍛煉，可予抗生素及脫水劑應用1～3 d。

術式2：患者開放靜脈，俯臥于手術床，腹部墊軟枕，確定受卡壓的脊神經后支節段，常規消毒鋪巾，以責任節段橫突外1/3處為穿刺點，局麻成功后，穿刺針尖內傾45°沿橫突骨面滑行至上關節突根部與橫突交界處。C臂下正位片見針尖位于橫突與上關節突交界處，側位片見針尖位于椎間孔后緣。證實針尖位于脊神經后支附近，行42℃脈沖射頻治療3 min，拔出射頻電極，可在局部注射消炎鎮痛液10 mL。隨后右手持3號針刀，左手拇指按壓，刀口沿原穿刺路徑擺動式逐漸深入，C臂下證實刀口到達橫突根部，緊貼骨面，作橫突根部附件結構剝離松解；刀頭再滑過橫突上緣，向內側45°角，謹慎擺動進刀達椎間孔外口，緊貼骨面，適當剝離松解椎間孔外口纖維隔。

1.5 觀察指標

疼痛情況：患者治療前后靜息時采用疼痛視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS）[10]進行主觀疼痛感受評分，總分10分，評分越高表示患者疼痛越劇烈。

1.6 臨床療效

2組治療后隨訪12個月，根據改良MacNaba療效評價標準進行評價。優，無明顯疼痛，運動功能無明顯受限，恢復正常工作和活動；良，偶有疼痛，運動功能無明顯受限，能做輕工作；可，原有疼痛減輕，部分運動功能受限，能做輕工作；差，原有疼痛癥狀沒有減輕，功能受限明顯，需進一步治療。總有效率=（優+良+可）例數/總例數×100%。

1.7 統計學方法

應用SPSS 13.0處理數據，計量資料以均數±標準差（±s）表示，VAS評分采用方差分析，組內及組間行配對t檢驗；計數資料以例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗；以P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組術前與術后VAS評分比較

見表1。

表1 2組術前與術后VAS評分比較（±s） 分

表1 2組術前與術后VAS評分比較（±s） 分

注：與腰椎間盤突出組比較，# P＜0.05；與術前比較，△P＜0.05；與術后3個月比較，▲P＜0.05；與術后6個月比較，□P＜0.05

組別 例數 術前 術后3個月 術后6個月 術后12個月腰椎間盤突出組 24 6.21±0.37 2.13±0.51△ 1.67±0.24△▲ 2.74±0.35△▲□腰椎管狹窄組 18 6.08±0.22 3.36±0.43#△ 2.35±0.36#△▲ 3.88±0.47#△▲□

2.2 2組單次/2次以上手術病例術后各時間節點臨床療效結果比較

見表2。

表2 2組單次/2次以上手術病例術后各時間節點臨床療效結果比較 例

3 討論

腰椎間盤突出癥、腰椎管狹窄癥屬于中醫學的“腰腿痛”“痹病”范疇，與腎的關系密切。患者術后再發生疼痛與腰部受損、氣滯血瘀有關[11]。FBSS病因復雜，臨床需結合患者病史、體檢及影像資料等進行綜合分析。原位或相鄰節段的椎間盤再次突出是腰椎間盤突出癥術后發生FBSS的主要原因[12]，腰椎管狹窄癥術后癥狀難以緩解的原因以手術減壓不徹底、術后硬膜外疤痕形成，再次卡壓、刺激神經根為主[13]。以往再次手術是治療FBSS的主要方法，研究[14]認為多次手術不能改善其臨床癥狀，且會降低手術成功率，建議臨床應根據不同的病因選擇不同的治療方案。

微創技術因創傷小，術后恢復快，成為FBSS的主要治療手段。本研究結果顯示，多次手術后的FBSS患者經射頻消融結合針刀治療的有效率低于單次手術者。本研究采用射頻熱凝結合針刀松解治療腰椎間盤再突出者，療效較滿意。關凱等[15]采用椎間孔鏡BEIS技術治療FBSS，術后6個月優良率達93.75%。對于瘢痕黏連、神經根受卡壓引起的疼痛，本研究采用選擇性脊神經后支脈沖射頻結合卡壓局部針刀松解術治療。對于腰椎間盤突出者，射頻熱凝可以促使突出髓核膠原蛋白的變性凝聚，使突出物部分回納，減輕對神經根的壓迫刺激，在短時間內提高靶點溫度，改善血液循環，減輕神經根周圍炎性反應[16-17]。腰椎管狹窄癥手術多會對局部的關節及軟組織進行干預處理，術后骨質增生、疤痕黏連刺激相應的脊神經后支是引起術后下腰背疼痛的主要原因。脊神經后支射頻熱凝阻斷了脊神經后支的痛覺傳導，阻斷疼痛的惡性循環，松弛痙攣的肌肉組織，擴張局部的血管，改善周圍血供，緩解疼痛[18-19]。射頻結束后應用針刀適當剝離松解椎間孔外口纖維隔，減輕瘢痕組織和韌帶對脊神經后支的卡壓。何玉寶等[20]經皮內鏡下腰椎間盤切除術治療復雜腰椎間盤突出癥，通過解除局部肌纖維的攣縮，恢復生理平衡，改善局部血液循環。

綜上所述，射頻消融結合針刀松解治療腰椎術后疼痛綜合征需辯因治療，對術后再突出者臨床療效相對較好，對于椎管狹窄及瘢痕黏連者效果較差，單次術后者效果較好，多次術后者效果較差，短期療效較好，后期仍需擴大樣本量觀察其遠期療效。