髂筋膜阻滯與椎管內麻醉對股骨粗隆間骨折應激的影響

閆 諾，孫金超，邢更顏，李 楊

（1.中國人民武裝警察部隊特色醫學中心麻醉科，天津 300162；2.中國人民武裝警察部隊總醫院骨科，北京 100039；3.中國人民武裝警察部隊特色醫學中心創傷科，天津 300162）

股骨粗隆間骨折常發病人群為老年人，因受下肢強力內收、扭轉、外展等原因而發病。隨著患者年齡的增長,老年股骨粗隆間骨折發病率逐年增加[1]。股骨粗隆間骨折患者常伴隨心血管、呼吸系統疾病發生，骨折的位置受疼痛、組織損傷的影響，會增加不良事件發生[2]。目前，股骨粗隆間骨折主要通過手術固定治療，可以促進患者骨折部位愈合，提高治療效果，有助于患者恢復。老年患者常合并糖尿病、高血壓等慢性疾病，在手術過程中需要時刻保持患者血液循環穩定，脈搏平穩[3]。臨床中老年患者手術一般采用全身麻醉，研究[4-5]認為全身麻醉藥物使用量較大，可能會導致患者手術后并發癥發生，麻醉效果不理想。隨著患者年齡增長，生理功能逐漸減退，患者手術耐受力降低，麻醉風險增加[6-7]。因此股骨粗隆間骨折手術選擇合適的麻醉方式至關重要。椎管內麻醉包括多種麻醉方式，硬膜外阻滯麻醉、腰麻聯合硬膜外麻醉以及蛛網膜下腔麻醉是主要的類型。在患者椎管蛛網膜下腔中注入麻醉藥物，通過麻醉阻滯患者脊神經根，起到麻醉效果[8]。楊日輝等[9]研究指出，髂筋膜間隙阻滯應用于股骨粗隆間骨折手術患者中鎮痛效果較好，操作簡便。本研究觀察髂筋膜阻滯與椎管內麻醉對行手術治療的股骨粗隆間骨折患者機體應激的影響，以期為臨床提供新的參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016年6月－2017年7月在我院就診的股骨粗隆間骨折患者80例，男48例，女32例，年齡60～78歲，平均年齡（68.7±3.5）歲，摔傷23例，交通事故20例，重物砸傷19例，其他原因18例。根據麻醉方式的不同分為髂筋膜阻滯組與椎管內麻醉組，各40例。髂筋膜阻滯組，男25例，女15例，平均年齡（68.9±3.7）歲，摔傷12例，交通事故10例，重物砸傷9例，其他原因9例；椎管內麻醉組，男23例，女17例，平均年齡（68.8±3.6）歲，摔傷11例，交通事故10例，重物砸傷10例，其他原因9例。2組一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入與排除標準

納入標準：1）患者均為手術治療的股骨粗隆間骨折；2）均經過CT、X線檢查確診；3）無其他臟器疾病患者；4）無繼發感染患者；5）本研究患者及其家屬均知情，簽署知情通知書。排除標準：1）不能進行手術患者；2）心、肝、腎功能異常患者；3）精神異常患者；4）凝血功能異常患者；5）發生感染患者。

1.3 方法

1.3.1 麻醉方法 髂筋膜阻滯組給予Dalens法髂筋膜間隙阻滯。在患者腹股溝韌帶中、外1/3交點下1.0 cm位置進行定位穿刺，消毒鋪巾后，穿刺針使用24 G 45°短斜面（德國貝朗公司購買），皮膚穿刺要垂直進行，依次穿過患者闊筋膜、髂筋膜，到患者髂筋膜間隙，將30 mL 0.4%鹽酸羅哌卡因注入其中，使用常規無菌棉球對注射部位按壓，無菌輔料覆蓋。椎管內麻醉組予椎管內麻醉。患者選擇側臥位，穿刺點在患者L2-3點位置植入硬外穿刺針，等到患者脊髓液流出后注入1～1.5 mL 0.75% 布比卡因，根據患者情況注入2%的利多卡因維持麻醉。

1.3.2 應激相關指標比較 抽取患者麻醉前、拔管前、手術后1 d清晨空腹靜脈血5 mL，使用轉速為1 000 r·min-1的離心機，離心處理20 min后，在-20℃環境中保存，待用。采用酶聯免疫吸附試驗檢測，甲腎上腺素（NE）、腎上腺素（E）、皮質醇（Cor）水平。

1.3.3 麻醉效果 統計2組拔管需要時間、麻醉蘇醒需要時間、麻醉需要時間。躁動評分標準：患者表現安靜、配合、無躁動記為1分；患者表現焦慮、激動，但配合記為2分；輕微躁動，哭鬧記為3分；嚴重躁動，存在定向力障礙且患者不配合記為4分。無躁動≤2分，有躁動≥3分。

1.3.4 疼痛評分 患者疼痛采用視覺模擬評分法（Visual Analogue Scale，VAS）評分進行評估，在空白紙上畫下一條10 cm橫線，左端為0分，表示患者無痛；右端為10分，表示患者劇痛。

1.3.5 手術恢復指標及并發癥統計 統計2組手術出血量、手術需要時間、可以下床活動時間、住院需要時間。觀察2組治療過程中出現的并發癥（寒顫、嗜睡、感染、認知功能障礙）。統計并發癥發生率。

1.4 統計學方法

采用SPSS 20.0軟件進行數據處理。計量資料以均數±標準差（±s）表示，2組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內比較采用配對t檢驗，計數資料采用例（%）描述，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組麻醉前后機體應激相關指標比較

見表1。

表1 2組麻醉前后機體應激相關指標比較（±s，n=40） （μg·L-1）

表1 2組麻醉前后機體應激相關指標比較（±s，n=40） （μg·L-1）

注：與髂筋膜阻滯組比較，# P＜0.05

組別 時間 NE E Cor髂筋膜阻滯組麻醉前 0.24±0.06 0.05±0.01 90.18±17.85拔管后 0.61±0.07 0.37±0.02 112.52±20.55手術后1 d 0.25±0.05 0.06±0.01 90.26±16.45椎管內麻醉組麻醉前 0.25±0.07 0.05±0.02 89.40±16.97拔管后 0.85±0.14# 0.97±0.08# 178.45±29.50#手術后1 d 0.26±0.05 0.06±0.02 90.27±16.72

2.2 2組麻醉效果相關指標比較

見表2。

表2 2組麻醉效果相關指標比較（±s，n=40）

表2 2組麻醉效果相關指標比較（±s，n=40）

注：與髂筋膜阻滯組比較，# P＜0.05

組別 拔管需要時間/min 麻醉蘇醒需要時間/min 麻醉需要時間/min 躁動評分/分髂筋膜阻滯組 12.30±0.95 16.43±1.22 24.90±4.68 1.65±0.40椎管內麻醉組 18.44±1.26# 24.35±1.45# 25.64±4.60 2.55±0.65#

2.3 2組手術恢復相關指標比較

見表3。

表3 2組手術恢復相關指標比較（±s，n=40）

表3 2組手術恢復相關指標比較（±s，n=40）

注：與髂筋膜阻滯組比較，# P＜0.05

組別 手術出血量/mL 手術需要時間/min 可以下床活動時間/h 住院需要時間/d髂筋膜阻滯組 96.44±10.23 51.25±4.78 75.75±20.48 8.96±3.14椎管內麻醉組 94.86±10.57 52.12±4.56 105.57±30.15# 12.12±2.90#

2.4 2組麻醉前后疼痛評分比較

見表4。

表4 2組麻醉前后疼痛評分比較（±s，n=40） 分

表4 2組麻醉前后疼痛評分比較（±s，n=40） 分

注：與髂筋膜阻滯組比較，# P＜0.05

組別 麻醉前 拔管后 手術后1 d髂筋膜阻滯組 3.13±0.43 5.65±0.47 4.83±0.41椎管內麻醉組 3.10±0.40 6.75±0.50# 5.54±0.55#

2.5 2組并發癥發生情況比較

髂筋膜阻滯組發生寒顫1例，嗜睡1例，感染1例，認知功能障礙0例；椎管內麻醉組發生寒顫3例，嗜睡2例，感染3例，認知功能障礙2例。髂筋膜阻滯組并發癥總發生率（7.5%，3/40）低于椎管內麻醉組（25%，10/40）（P＜0.05）。

3 討論

髂筋膜間隙屬于一種潛在間隙，其位置在髂筋膜、髂腰肌肉之間，髂筋膜間隙阻滯麻醉主要是通過髂筋膜間隙促進麻醉藥物擴散，通過對骨外側皮神經、股神經進行阻斷，促進神經傳導，麻醉效果良好[10-11]。研究[12]認為，髂筋膜間隙阻滯作為一種新型的麻醉方式，不僅能降低患者應激反應狀況，還能提高患者手術成功率。手術治療會對患者的機體產生一定的應激反反應，除了受創傷性操作的影響，麻醉藥物也是重要的原因。研究[13]指出，不同麻醉方式因為麻醉藥物的不同，對應激反應產生的嚴重程度不相同。本研究結果顯示，2組麻醉后手術后1 d NE、E、Cor水平降低，其中髂筋膜阻滯組拔管后NE、E、Cor水平低于椎管內麻醉組，說明髂筋膜間隙麻醉能降低患者應激反應，有助于患者恢復。

髂筋膜間隙阻滯選擇的穿刺點與股靜脈、股動脈之間的距離較遠，定位精準，操作相對簡便，安全性更高[14]。本研究中髂筋膜阻滯組拔管、麻醉蘇醒需要時間，躁動評分降低，說明髂筋膜間隙麻醉能提高患者麻醉效果，與研究[15]結果一致。本研究數據顯示，髂筋膜阻滯組拔管后疼痛評分低于椎管內麻醉組，說明髂筋膜間隙麻醉能緩解患者痛苦，提高患者手術安全性。樊雅玲等[16]認為，髂筋膜間隙阻滯在全髖關節置換術中應用，能提高手術成功率，患者術后鎮痛效果顯著。

本研究結果顯示，髂筋膜阻滯組可以下床活動時間、住院需要時間縮短，說明髂筋膜阻滯能縮短患者治療時間，加快患者康復速度。研究[17-18]指出，髂筋膜間隙阻滯操作較為簡便，對醫生專業技能水平要求低，對患者進行麻醉后，能降低手術并發癥發生，有助于手術順利完成。本研究結果顯示，髂筋膜阻滯組并發癥發生率降低，說明髂筋膜阻滯能降低患者術后并發癥發生，安全性較高，與研究[19]結果一致。

綜上所述，髂筋膜阻滯與椎管內麻醉相比，能夠改善股骨粗隆間骨折手術患者應激水平，麻醉效果顯著，可緩解患者疼痛，促進患者術后恢復，降低手術并發癥發生。