黃芪桂枝五物湯治療胸腰椎骨折脊髓損傷研究

任付宇 ，于其華*

（1.安徽中醫(yī)藥大學研究生院，合肥 236600；2.安徽中醫(yī)藥大學附屬太和縣中醫(yī)院骨科，安徽 阜陽 236600）

近些年，骨折發(fā)病率逐漸增加，胸腰椎骨折（thoracolumbar fracture，TF）發(fā)病率逐年上升，是臨床常見多發(fā)疾病，大多數(shù)因間接暴力導致，損傷部位一般位于T12～L2節(jié)段，這2個節(jié)段是生理彎曲交會區(qū)域，骨折后易出現(xiàn)脊髓損傷（spinal cord injury，TFSCI），影響患者生活質量[1]。后路椎板減壓螺釘置入修復術治療TFSCI患者生理曲度和脊柱穩(wěn)定性方面療效明顯，但是仍存在減壓不徹底的弊端[2]。中醫(yī)將TFSCI歸于“痹病”范疇，病機為督脈受損，導致督脈和其他經(jīng)絡、臟腑功能紊亂[3]。中醫(yī)藥治療本病，可促進脊髓功能快速恢復[4]。本研究采用黃芪桂枝五物湯聯(lián)合后路椎板減壓術治療TFSCI患者，臨床療效滿意。報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019年8月－2021年4月80例TFSCI患者為研究對象，隨機分為觀察組與對照組，各40例。觀察組，男21例，女19例；年齡20～60歲，平均年齡（34.86±4.97）歲；病程1～7 d，平均病程（2.08±0.93）d。致傷原因：車禍16例，砸傷10例，墜落14例。損傷部位：T129例，L116例，L215例。對照組，男23例，女17例；年齡22～60歲，平均年齡（35.02±4.82）歲；病程1.5～7 d，平均病程（2.13±0.85）d。致傷原因：車禍13例，砸傷15例，墜落12例。損傷部位：T1212例，L118例，L210例。2組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷與辨證標準

診斷標準：病因多為外傷史，損傷平面下感覺消失、過敏或減退。早期遲緩性癱瘓。X線片見胸腰椎骨折，MRI、CT檢查確診脊柱受損，脊髓異常，損傷部位T11～L2，踝跖反射消失[5]。辨證標準：參考瘀阻脈絡證標準，損傷節(jié)段下肢體無力，受累區(qū)伴有拘攣感，二便失調(diào)，心悸氣短，舌質紅暗，舌苔薄白，脈澀細[6]。

1.3 納入與排除標準

納入標準：1）符合以上診斷標準；2）明確外傷史，單節(jié)段脊柱骨折，病程≤7 d；3）簽署知情同意書。排除標準：1）年齡＞60歲；2）伴有惡性腫瘤或強直性脊柱炎引起骨折；3）病理性或陳舊性骨折。

1.4 治療方法

1.4.1 對照組 采用后路椎板減壓術，麻醉后俯臥位，采用C臂透視定位，以受傷椎體為中心，在背部作切口暴露脊柱棘突和椎板，在相鄰椎體椎弓根內(nèi)打入螺釘，探查脊髓受壓情況，采用L型椎桿將骨折塊向椎體前方推進復位，對神經(jīng)根管減壓，打磨相鄰橫突并進行植骨融合，放置引流管。當引流液體＜30 mL拔出引流管，放置支具。術后當天注射甲潑尼松龍（比利時Pfizer Manufacturing Belgium NV生產(chǎn)，國藥準字H20170197，規(guī)格：每瓶40 mg），首先15 min內(nèi)30 mg·kg-1靜脈注射，45 min后5.4 mg·kg-1·h-1靜脈滴注23 h。注射鼠生長因子（舒泰神北京藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，國藥準字S20060023，規(guī)格：每瓶30 μg），每日1次，每次30 μg，服用 4 周。

1.4.2 觀察組 在對照組治療基礎上術后當天開始服用黃芪桂枝五物湯。黃芪桂枝五物湯方藥組成：黃芪20 g，桂枝10 g，赤芍12 g，生姜10 g，蜈蚣2條，大棗10枚，全蝎6 g，甘草6 g，由本院藥房煎煮，每劑200 mL，每日1劑，服用4周。

1.5 觀察指標

1）比較2組治療前后椎體形態(tài)學。采用X線片、CT或MRI檢查治療前后椎體前緣高度比（傷椎前緣高度和正常椎體高度平均值百分比）、椎間隙高度（MRI中測量損傷節(jié)段治療前后椎間隙高度）、Cobb角（測量傷椎上、下正常椎體下終板之間夾角）。2）比較2組治療前后神經(jīng)功能。參照文獻[7]評估2組治療前后神經(jīng)功能，包括感覺（針刺和輕觸）與運動功能，感覺功能是對28個點進行針刺和輕觸感覺評分，每個點0～2分，感覺缺失0分，感覺障礙1分，感覺正常2分。運動功能是對10對肌肉肌力評分，肌力0級0分，觸及肌肉收縮1分，主動關節(jié)活動2分，關節(jié)主動活動3分，全關節(jié)活動4分，肌肉正常5分。3）比較2組治療前后日常生活能力和胸腰椎功能。采用Barthel指數(shù)（BI）評估生活自理能力，10項內(nèi)容，總分0～100分，＜41分為重度依賴，41～60分為中度依賴，61～99分為輕度依賴，100分無須依賴。胸腰椎功能JOA評分，總分0～29分，自覺癥狀、體征、日常生活、膀胱功能各為9分、6分、14分、-6分。

1.6 療效標準

根據(jù)參照文獻[8]擬定療效標準。顯效：癱瘓恢復，肌力正常，存在病理反射，癱瘓肌肉大部分恢復，大腿肌肉恢復，肌力≥3級，可站立，不用拐，大小便自主控制；有效：部分恢復，損傷下節(jié)段感覺恢復，部分肌肉運動恢復，肌力不足，用拐行走；無效：損傷平面下深淺感覺，肌肉運動喪失，大小便失去控制，損傷平面下感覺功能和肌肉運動不具有功能意義。總有效率=（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%

1.7 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 22.0進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以例（%）表示，采用χ2檢驗。以P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 2組治療前后椎體形態(tài)學改變比較

見表1。

表1 2組治療前后椎體形態(tài)學改變比較（±s，n=40）

表1 2組治療前后椎體形態(tài)學改變比較（±s，n=40）

注：與治療前比較，# P＜0.05；與對照組比較，△P＜0.05

組別 時間 椎體前緣高度/%椎間隙高度/mm Cobb角/（°）觀察組 治療前 38.71±3.46 35.42±4.65 15.12±1.29治療后 89.05±4.22#△52.09±0.73#△ 23.10±3.27#對照組 治療前 38.64±3.92 35.48±4.59 14.99±1.40治療后 85.23±5.14# 51.26±1.63# 20.37±2.59#

2.2 2組治療前后神經(jīng)功能評分變化比較

見表2。

表2 2組治療前后神經(jīng)功能評分變化比較（±s，n=40） 分

表2 2組治療前后神經(jīng)功能評分變化比較（±s，n=40） 分

注：與治療前比較，# P＜0.05；與對照組比較，△P＜0.05

組別 時間 針刺感覺 輕觸感覺 運動感覺觀察組 治療前 58.26±6.04 57.63±5.80 46.25±6.71治療后 97.20±9.13#△ 99.84±9.62#△ 87.69±8.82對照組 治療前 58.30±6.71 57.39±6.52 46.30±5.84治療后 84.81±9.50# 86.24±8.63# 72.58±7.26

2.3 2組治療前后BI與JOA評分變化比較

見表3。

表3 2組治療前后BI與JOA評分變化比較（±s，n=40） 分

表3 2組治療前后BI與JOA評分變化比較（±s，n=40） 分

注：與治療前比較，# P＜0.05；與對照組比較，△P＜0.05

組別 時間 BI JOA觀察組 治療前 47.21±5.46 13.12±2.95治療后 58.43±8.09#△ 20.25±2.86#△對照組 治療前 47.28±5.41 12.97±1.98治療后 52.39±6.79# 19.68±2.34#

2.4 2組臨床療效結果比較

見表4。

表4 2組臨床療效結果比較 （n=40） 例

3 討論

TF多因交通事故和高墜導致，受傷部位多集中于T12～L2節(jié)段，損傷后出現(xiàn)損傷平面下運動、感覺和反射功能障礙，脊髓血流量少，脊髓供血供氧不足，出現(xiàn)水腫、液化甚至壞死[9]。SCI阻斷大腦和軀體之間神經(jīng)聯(lián)系，導致?lián)p傷平面下感覺運動功能障礙，長期臥床易出現(xiàn)泌尿系統(tǒng)感染、肌肉萎縮等。外科手術是治療TFSCI主要方法，解除對脊髓壓迫，促進脊柱穩(wěn)定性恢復。后路椎板減壓術基于張力帶原理，應用椎弓根固定復位，牽拉椎間盤和后縱韌帶，椎管內(nèi)骨塊向前上，實現(xiàn)椎管減壓和骨塊復位目標；具有創(chuàng)傷較小，操作較方便，術后恢復快等優(yōu)點[10]。甲潑尼松龍抑制神經(jīng)細胞凋亡，促進脊髓功能恢復。鼠生長因子營養(yǎng)神經(jīng)，促進神經(jīng)元增殖，加快愈合進程。但手術加重創(chuàng)傷，部分患者耐受性低導致預后不良。

TFSCI屬于“痹病”“痿證”范疇。脊髓和督脈對應，兩者并行于椎管。外力損傷督脈，引起督脈經(jīng)絡瘀阻，氣血逆亂[11]。督脈是陽脈之海，統(tǒng)領陽氣運行，督脈受損，陽氣阻遏，四肢筋脈不得氣血濡養(yǎng)，出現(xiàn)肢體麻木、二便失禁、癱瘓現(xiàn)象。本病主要致病原因為瘀血，病機為督脈阻礙不能運行[12]。治療關鍵在于活血化瘀，疏通脈絡。黃芪桂枝五物湯中黃芪補氣固表，為君藥[13]。桂枝助黃芪益氣衛(wèi)陽固表[14]。赤芍通痹，和桂枝合用祛散風邪，為臣藥[15]。生姜祛散風邪，溫經(jīng)通脈，和大棗共助桂枝赤芍調(diào)和營衛(wèi)，為使藥[16]。本研究加入蜈蚣、全蝎熄風鎮(zhèn)痙，通絡止痛，舒筋活絡[17-18]。全方標本同治，益氣補血，溫陽固表，祛風散寒，舒筋通絡。

本研究結果顯示，觀察組總有效率高于對照組（P＜0.05）。治療前2組椎體前緣高度、椎間隙高度、Cobb角比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），治療后2組椎體前緣高度、椎間隙高度、Cobb角均增加，觀察組增加幅度高于對照組（P＜0.05）。治療前2組針刺感覺、輕觸感覺、運動感覺評分差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），治療后2組針刺感覺、輕觸感覺、運動感覺評分均增加，觀察組增加幅度高于對照組（P＜0.05）。治療前2組BI、JOA差異不具有統(tǒng)計學意義（P＞0.05），治療后2組BI、JOA評分均增加；觀察組增加幅度高于對照組（P＜0.05），提示黃芪桂枝五物湯聯(lián)合后路椎板減壓術治療TFSCI患者，可提高臨床療效，進一步促進椎體形態(tài)學、胸腰椎功能修復，提高日常生活能力。