在中醫研究生教學中探討康復與推拿技術融合

彭亮 王蘭蘭 孫夢龍 薛慧天 楊舟

[摘 要] 近年來本團隊致力于康復與推拿交叉學科研究，通過研究生課程平臺設立“康復推拿學”及開展技術方法相關課題研究，使“康復推拿學”學科構架逐步建立起來。在初步建立了康復與推拿交叉學科康復推拿學教學體系之后，為推動其深入發展，在研究生群體中采用分組研討教學模式，對于康復與推拿相關技術進行深入分析，探討其可融合性。教學實踐證明研究生研討式教學不但有利于新興的交叉學科康復推拿學發展，也有利于鍛煉和發揮研究生的創新性。

[關鍵詞] 康復推拿學;研究生教學;推拿手法;推拿功法;可融合性

[基金項目] 2019年度湖南省學位與研究生教育改革研究項目“研究生學科交叉課程‘康復推拿學’教學改革探索與實踐”（2019JGYB158）;2019年度湖南省普通高校教學改革研究項目“基于虛擬仿真網絡學習平臺‘推拿學’線上線下混合教學模式的構建”（385）

[作者簡介] 彭 亮（1980—），男，湖南南縣人，博士，湖南中醫藥大學針灸推拿學院教授，博士生導師，主要從事推拿教學改革研究。

[中圖分類號] G642 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-9324（2022）14-0028-04 [收稿日期] 2021-07-02

近幾十年來，由于推拿學科和康復醫學兩者各自發展的需求，康復與推拿學科交叉的可能性逐漸被認識，已是大勢所趨。在公開發表的文獻中，近年來不斷有相關領域的專家提及“康復推拿”或“推拿康復”，且其內涵不斷發展豐富，其概念也越來越清晰[1]。本教學團隊近十年來一直致力于康復推拿學的縱深發展，特別是通過打造研究生“康復推拿學”課程以及相關技術方法研究，使“康復”與“推拿”學科交叉構架更清晰，內容更充實[2]。現就中醫研究生教學過程中探討的康復與推拿相關技術可融合性相關內容報告如下。

一、康復推拿學研討式教學模式設計

教學模式的設計是技術可融合性探討的框架。而研究生教學模式有別于本科教學模式。研究生屬于有相當學科基礎并具備自學、研究探索能力的學習者。鑒于研究生教學應具有的探索性、創新性發展思路，為了不斷深入康復推拿的具體內容，本教學團隊前期建立了康復與推拿交叉學科教學方案，并與兩年前逐步應用于中醫類研究生教學（包括針灸推拿學、康復治療學、運動康復學、中醫學、中西醫結合、中醫文化等專業），同時也開設全校范圍內的研究生任選課（含碩士、博士）[3]。主要目的在于在推拿學與康復醫學學科交叉兩者融合過程中，將推拿精髓和現代康復相互借鑒的理念基礎作為融合基礎，在理論支撐、技術要素、康復診療思路等方面廣泛嫁接和雜交，并在此過程中不斷錘煉與針灸推拿學科和康復醫學學科領域的研究生各方面能力（包括自學能力、創新能力、實踐動手能力、臨床思維能力等）中心環節。

促進和鼓勵研究生參與學科交叉實質性內容研討，不斷完善康復推拿學交叉學科課程教學方案，逐步進行教學設計和評價，在教學實踐中滾動翻新，最終建立成熟的有創新性、探索性的研究生學科交叉“康復推拿學”課程模式和體系方案，推動中醫推拿與康復醫學學科協同發展。

在教學過程中，將各個專業研究生分小組組織課堂。研究生小組打破專業壁壘，采用混編方式組成，即每個小組需要有針灸推拿學專業、康復相關專業、中醫、中西醫結合及其他專業研究生組成。

教學方式方法靈活使用。例如：現有教師闡明課堂主要討論內容，采用的PBL、CBL教學方法實施，將課堂討論主題拋出。不同專業的研究生發回自身專業特長和基礎知識，在探討技術方法、理論相關、應用方案等問題時，從各自不同專業角度參與廣泛討論，在康復與推拿相關技術研究中探討技術改良，以及組內成員共同研討康復推拿干預方案。限定時間的討論結束后，每組由一名研究生代表闡述改進技術或解決問題的主體思路和想法，進行課堂匯報。教師聽取后予以建議，以引導其思路方案的可行性。課堂結束后，各個小組需要在指定的課后時間內將思路形成具體的可實施的細化方案。下次課再匯報，班級集體聽取后，討論其價值并模擬操作實踐。經過課堂打磨的解決方案形成報告提交教研室專家團隊評價，優秀者推薦校級課題立項，作為科研項目啟動研究。經過教學實踐，認為此教學過程貌似紛繁復雜，但對于啟發和激發研究生自主能動性起到了很大作用，研究生不但收獲良多，而且為康復推拿學學科建設添磚加瓦的過程也使得學生寓樂其中，信心和興趣十足。

二、康復推拿學科交叉理念探討

學科理念是技術可融合性探討的基礎。康復推拿學科交叉理念的具體技術方法融合的指導，具體技術方法的應用也將反饋學科理念的正確性，因此不斷理清“康復推拿”理念是“康復推拿學”研究生課程首先要討論的重要問題。康復推拿是基于推拿和康復醫學的交叉，目前正處于雛形階段，雖然存在明顯潛力，但也無法判斷今后發展定勢，所以對其下定義或許有些為時過早。然而，就目前可預期的發展趨勢而言，必須先對推拿和康復相結合的概念進行一定程度上的分析[4]。

康復推拿概念的提出，實質上是傳統推拿醫學發展的需要，傳統推拿與時俱進，需要吸收或借鑒現代康復醫學的營養以發展，以更好地提高療效和效率。所以康復推拿的主體仍是“推拿”，客體或修飾語是“康復”。

經過教學研討和教學實踐，初步認為康復推拿概念可暫定如下：在傳統中醫學和現代康復醫學理論指導下，借鑒康復醫學中的評定、康復治療及訓練等原理和方法，闡述和研究合理運用或改進傳統推拿手法和功法訓練來防治疾病、促進康復的方法規律和原理的一門醫學交叉學科，主要應用于慢性疾病的治療和康復醫學領域。

三、康復與推拿技術融合初步成果舉隅

經過連續四個學期的教學研討和教學實踐，共有8名推拿學科與4名康復學科教師參與教學設計和課堂教學;239名碩士研究生、10名博士研究生完成“康復推拿學”學習和研討。在康復與推拿相關手法治療技術、功法運動康復方法和康復推拿診療規范等方面的技術可融合性上取得了一定實質性成果內容。現舉例說明如下。

（一）手法相關技術

1.關節松動帶輔助抖法。振動類手法中的抖法，對于上肢和下肢的軟組織與關節能產生良好的放松效果。以常用的上肢抖法為例，操作者需要一手握住患者肩部以固定身體軀干，另一手則握住患者手部，通過操作者手臂及腕部肌肉發力產生的抖動，帶動患者手臂產生抖動。

面對這樣的操作難題，在教學過程中有研究生學習小組通過分析提出：如果操作者力量不足，建議可以采用現代康復技術中常用的關節松動帶先輔助牽伸，并以此為基礎，在肩關節、髖關節各個方向上進行抖動操作。在操作時用康復治療中常用的關節松動帶繞成“∞”。一頭繞著操作者腰骶部，以提供后拉力;一頭繞著操作者握住受術者手部之處，將軀干產生的后拉力通過關節松動帶傳遞給受術者的手部以助于握持。在此拉力下，操作者只需加上上下抖動的力量即可。這種有關節松動帶輔助的抖法極大地提高了操作效果，避免操作者耗力過多。這樣的操作充分利用了康復醫學中生物力學原理，使傳統推拿中較為費力的操作變得既輕松方便又有技巧和療效。

2.關節中心化搖法。“動搖肢體，以利關節”。搖法屬于推拿手法中運動關節類手法。搖法的操作一般一手作為“定點”固定關節近端，一手作為“動點”搖動關節，使關節進行被動的環轉搖動，速度緩慢，幅度由小到大，在骨關節功能障礙等疾病的康復過程中可以起到滑利關節、緩解疼痛的作用。然而傳統搖法在實際應用中難以避免一些問題，例如：手法操作較為盲目，并且并非所有關節在生理結構上允許環轉運動模式。因此導致手法操作療效不穩定，甚至容易加重病情。

同樣，在學習研討時，研究生學習小組給出了改良方案。結合運動康復理論中的關節運動“凹凸原則”，在搖法操作中，固定“定點”的手可以嘗試給予關節頭一定的推動平移的力量，在“動點”搖動時，幫助關節“中心化”，有利于更好地使關節活動趨于正常。例如肩峰下滑囊炎的患者，在實施托肘搖肩法時，固定手置于肱骨頭，在搖法搖動時給予盂肱關節關節面方向（向下向后向外）的一點推力。這種改良嘗試雖然對于操作者的理論知識水平有一定要求，但是使推拿學科發展中最為欠缺的。對于人體結構和運動模式的深入理解，并應用到推拿手法操作中去，能最大限度地發揮傳統推拿手法的應有療效，使傳統推拿手法煥發新的生命。

（二）功法應用分析

推拿功法源自傳統氣功導引的動作，需要用現代生物力學和運動學的方法并加以研究，進行分析并使之規范化。規范化一直是中醫推拿現代化的難點之一。

對于推拿功法規范化最大的難點就是難免有流派之間、不同版本之間的差異，使推拿功法的應用無所適從，推拿功法的規范化舉步維艱。不同流派之間沒有形成共識，就很難推動發展。例如太極拳就有陳氏、楊氏、孫氏、武氏、吳氏等數個著名流派，還有許多分支。派系之龐大，相互差異也較大，這種現狀極大地限制了太極拳的發展和推廣。諸如易筋經、少林內功、八段錦和五禽戲等推拿保健功法多來自規劃教材，相對比較規范，但并不一定是所有人公認的“權威”[5，6]。

而MTT運動康復技術，大多是著眼于基于循證醫學采用相對單一訓練動作對于人體功能和癥狀產生影響，達到康復目標。基于這個思路，引導研究生在課堂研討時，嘗試打破尋求“權威”規范化的桎梏，提煉出一些重點推拿功法的“核心動作”成分，基于康復推拿理念進行適度規范化，通過大量實驗室和臨床研究，逐步應用于康復臨床，有利于推拿功法價值的體現[7]。

推拿功法的相對優勢主要是基于中醫文化、人群認可度較高、動作優美有觀賞性、趣味性，有利于患者堅持而不枯燥，加之動作相對比較豐富，所以相對于現代運動康復技術而言也是有其可取之處的。

MTT框架基于對于軟組織損傷病理機制的發生發展機制[8]。不同方面的技術在應用時，有相對比較嚴格的應用條件，即在損傷、疼痛不同時期采用不同種類及不同級別的運動干預[9]。在功法研究進行中，特別是在對比了推拿功法相關動作與MTT在力量、靈活性、協調（穩定性）及耐力等的相關性之后，可以嘗試在MTT框架應用時，使用相關的推拿功法動作成分加入或進行替換，逐步形成康復推拿運動康復干預策略。

（三）診療方法整合

作為一門新的學科交叉應用醫學，康復推拿最終要依托并落腳到實踐中去。將討論如何在臨床實踐中應用康復與推拿相結合的理念和技術作為康復推拿學最后的部分。但是，研究生研討時遇到的首要問題是確定應用討論范圍，首先需要考慮推拿、康復兩者在診療工作上的交集。同時，畢竟是初步研討，討論不能太過寬泛，范圍先盡量設置得較為狹窄，以便先做試探性地討論，以后再逐步發展補充充實。再者，為培養研究生審慎態度，將有利于將臨床可見療效證據作為推薦依據。

推拿學體系中的推拿治療學一般考慮從疾病病種入手，以頸肩腰腿痛為主，涉及配合治療內科、骨科、婦科、兒科等相關疾病;康復目前臨床主要涉及急慢性損傷之中、之后，或手術后產生的功能障礙、疼痛為主。通過綜合考慮，此章將暫不重點圍繞病種展開討論，而以功能障礙和疼痛為主的癥狀為切入點，討論頸項部、肩部、腰部、膝關節等運動系統的問題。

研討教學中，研究生群體疾病和功能障礙的認識逐步深入。對于人體的很多問題很多時候并不來源于人本身，即人體是有一定的適應環境的能力的。但是無奈現代科技、社會發展飛速，人體有限的適應能力進化的速度遠比不過現代科技、社會發展的速度。從這個角度來講，康復推拿很重要的一項任務就是要使人群加速適應生活中的改變，或建立適應現代生活的正確起居方式。中醫推拿治療強調整體性，由不同種類的手法組合成套路對患者癥狀進行調治;康復治療技術則追求對軟組織損傷、炎癥、關節結構變化、神經功能等進行精確治療，較為精準。

因此，目前康復推拿學探討的逐步結論是，應該從結合了經筋理論的功能評估入手審視各部位功能障礙或疼痛等臨床表現，從而逐步明晰診療思維路線，再推薦康復推拿干預手段模塊（包括牽引、關節松動術等及其融合應用），并將它們融合應用于治療過程中，最后再推薦患者結合了現代訓練思維的功法訓練，以鞏固效果直至完全康復。

在教學實踐中，基于以上思路，各組研究生均提出了針對不同病癥或功能障礙，推拿與康復相融合的診療方案路線圖。總體而言，這些初步研討產生的診療方案或思路是有機的、靈活的，充分體現了康復與推拿技術的融合性。

四、討論

康復與推拿結合的技術方法依托于一定的理論基礎。康復推拿學作為一門交叉的新學科，其理論基礎來源于康復與推拿雙方。當兩方面理論不斷相互借鑒直至融合，康復推拿學將越來越會趨于成熟。研究生教學研討中圍繞從生物力學、運動功能解剖學、肌筋膜鏈理論、神經生物學等現代康復理論基礎討論開始，到對中醫經筋學說的討論，在此過程中引發了研究生們從現代康復理論中探討對于傳統推拿理論的思考[10]。

康復推拿學旨在研究傳統推拿手法功法和現代康復理念及技術相融合的方式方法，最終能夠通過運用具有交互性和創新性的推拿康復治療措施，消除或減輕病癥、促進患者功能恢復[11]。在研究生群體中采用探討式教學，嘗試啟發研究生群體創新性思維，來對康復與推拿相關技術上可融合性進行探討，有利于不斷充實康復推拿學，并推動其深入發展。

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The Integration of Rehabilitation and Tuina Techniques in the Graduate Teaching of TCM

PENG Liang， WANG Lan-lan， SUN Meng-long， XUE Hui-tian， YANG Zhou

（College of Acupuncture and Tuina， Hunan University of Chinese Medicine， Changsha，?Hunan 410208， China）

Abstract： In recent years， the team has been committed to the interdisciplinary discipline of rehabilitation and Tuina. Through the graduate course platform， we have set up Rehabilitation &Tuina course and carried out researches on technical methods， so that the framework of Rehabilitation &Tuina has been gradually established. After the preliminary establishment of the teaching system of Rehabilitation & Tuina， and in order to promote its in-depth development， we adopt group discussion teaching model in graduate teaching to analyze the rehabilitation and Tuina related technologies and their integration. Teaching practice has proved that teaching model of group discussion for graduates is not only conducive to the emerging interdisciplinary Rehabilitation & Tuina course， but also conducive to promoting graduate students’ innovation ability.

Key words： Rehabilitation&Tuina; graduate teaching; Tuina techniques; Tuina methods; diagnosis and treatment plan; integration