一起幼兒園札如病毒感染暴發調查

李基,王永,李曉峰,張敏,李苑（.廣東省深圳市寶安區公共衛生服務中心,廣東 深圳 5808;.廣東省深圳市寶安區疾病預防控制中心,廣東 深圳 580）

札如病毒是全球引起急性胃腸炎的主要杯狀病毒科病原之一[1]。札如病毒感染的流行特征、臨床表現等與諾如病毒感染類似[2]，但癥狀較為溫和，以5歲以下兒童為主，常規檢查易于被忽略。研究表明，全年均可發生札如病毒感染，寒冷季節發病率上升[3-4]。2017年12月，我區某幼兒園發生一起幼兒園胃腸炎暴發疫情，疾控專業人員赴現場進行了流行病學調查，現將調查結果報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象 寶安區某幼兒園中四班全體幼兒。

1.2 病例定義 在2017年12月1日-2017年12月15日期間，幼兒園中出現腹痛、嘔吐、腹瀉癥狀之一者。

1.3 方法

1.3.1 病例搜索 按照病例定義，設計病例一覽表，通過幼兒園老師和幼兒家長進行搜索。

1.3.2 個案調查 對符合病例定義者逐一進行個案調查，包括患兒基本情況、發病及診療經過、臨床表現、流行病學情況，并對幼兒園老師、保育員進行食品安全相關衛生訪談。

1.3.3 描述三間分布 根據病例個案調查表信息，計算和描述病例的三間分布及臨床表現特征。

1.3.4 病例對照研究 為分析可疑危險因素，以符合病例定義的該班所有發病幼兒為病例組，同班無任何臨床癥狀的幼兒作為對照組，自行設計問卷，調查內容主要包括基本情況、發病時間、臨床癥狀、就診情況、生活習慣及密切接觸情況等，由專業人員采用現場流調和電話流調的方式進行問卷調查。

1.4 實驗室檢測 2017年12月12日-14日采集1份糞便、2份肛拭子和3份嘔吐物，送深圳市某區疾控中心進行諾如病毒、輪狀病毒、星狀病毒、腸道腺病毒檢測。2017年12月16日-17日采集8例疑似病例的糞便送國家疾控中心實驗室進行札如病毒檢測。

1.5 數據統計與分析 用Excel 2007建立數據庫，錄入數據并制表、繪圖進行統計分析。

2 結果

2.1 幼兒園基本情況 該幼兒園位于某社區一花園小區內，占地面積約4259平方米。主要建筑為1棟3層聯體教學樓，設有12個班級共432名幼兒，生源均為小區內住戶，48名教師及保育員（每班級均配備3名教師及1名保育員），后勤6人。園內有1個飯堂3名廚工。幼兒均為走讀，在教室午休。有保健室1間，配備1名園醫。

2.2 流行病學特征

2.2.1 時間分布 2017年12月1日-2017年12月15日發現18例患兒，發病高峰出現在12月11日，為8例，占發病總數的44.44%，12日病例終止，疫情持續7天，流行病學曲線（見圖1）提示為點源暴露，平均潛伏期約為2天。

圖1 寶安區某幼兒園札如病毒感染病例發病時間分布

2.2.2 空間分布 所有18病例均為中四班幼兒，班級罹患率為48.65%（18/37）。該班級36名幼兒分坐在6張課桌，另有1名幼兒與老師同坐，7張課桌上均有病例發生，座位分布圖見圖2。

圖2 寶安區某幼兒園札如病毒感染病例座位分布

2.2.3 人群分布 經病例搜索，男8例，女10例，性別比為1∶1.25，罹患率分別為21.62%（8/37）和27.03%（10/37），18例幼兒病例的年齡均為4歲。教職員工中未見病例。

2.3 主要臨床表現 首發病例為中四班幼兒汪某某，男，于12月6日晚9時無明顯誘因在家里嘔吐1次，次日正常上學，于12月7日早上8點30分在班上再次嘔吐，均為非噴射性，嘔吐物為胃內容物，當天下午后被家長接回家就診，次日繼續上學。如表1所示，病例臨床表現主要為嘔吐、腹痛，部分病例伴有腹瀉、惡心、咳嗽和流涕癥狀，癥狀發生率：嘔吐15例（83.3%）、腹痛15例（83.3%）、惡心2例（11.1%）、咳嗽2例（11.1%）、流涕2例（11.1%）、腹瀉1例（5.6%）。6例就診者經口服藥物治療后痊愈，病程在1-3天，無重癥及住院病例。

表1 札如病毒感染病例臨床癥狀

2.4 危險因素調查

2.4.1 飲食情況 幼兒園每天提供早餐、水果、午餐和下午點心，飲食均由幼兒園食堂統一制作、統一分發，無外來食品。所有班級幼兒及教職工、廚工均食用同一食堂食物，該班級最近一周內無外出就餐或分享外來食物等共同飲食史，查閱菜單未發現海水產品及冷菜。除中四班外所有班級幼兒及教職工、廚工均無相似病例報告，病例分布集中在同一班級，食源性傳播可能性不大。

2.4.2 飲水情況 飲用水來自自來水，由幼兒園統一燒開提供，每班有1個公共保溫桶儲存開水供幼兒飲用。幼兒均有自己的專用水杯，并放在格子柜的指定位置。園內幼兒及所有工作人員均飲用由幼兒園統一燒開的自來水，且未見園內其他人員出現相似癥狀，不存在水源傳播的可能性。

2.4.3 日常消毒情況 幼兒園廚房由廚工負責消毒，園內公共場所由1名專職清潔工負責，班級內消毒由各班保育員負責。幼兒的餐具使用1次消毒1次，水杯和毛巾每天消毒1次，玩具每周消毒1次。餐具和水杯采用高溫消毒，毛巾和玩具用含氯消毒液消毒。用餐前后，桌面用清水和含氯消毒劑擦拭1次。對空氣主要用紫外線燈照射消毒處理。相關消毒記錄完善。

2.4.4 玩具使用情況 各班級玩具均放置在教室里，班級間不共用玩具。

2.4.5 幼兒接觸情況 該班級幼兒集中上課，混合玩耍，首發病例6日晚發病后，未在家隔離休息治療，7日正常上學，早上8時30分在班內出現嘔吐，部分患兒近距離接觸其嘔吐物。此后多名幼兒出現嘔吐，均與最先發病患兒有直接接觸史。

2.5 病例對照研究 結果顯示曾與患病幼兒有肢體接觸（在游戲中牽手、課間玩耍接觸及放學后玩耍接觸等）為危險因素，其OR=6.88，95%CI（1.48-32.01），見表2。

表2 幼兒園札如病毒胃腸炎暴發疫情病例對照分析

2.6 實驗室檢測 采集1份糞便、2份肛拭子和3份嘔吐物，經PCR檢測，輪狀病毒、諾如病毒、星狀病毒及腸道腺病毒核酸均為陰性，細菌檢測陰性；采集患兒大便樣本8份，其中5份經熒光定量PCR法檢出札如病毒陽性。

3 討論

1977年，在日本札幌市某孤兒院發生的一起腹瀉暴發，札如病毒被首次證實了。札如病毒感染在世界范圍內常引起散發和暴發，是急性非細菌性胃腸炎的主要病原之一，給社會造成了一定的疾病負擔[5]。近年來，札如病毒感染在中國的報道也逐年增加[6]。

近年來，札如病毒在學校、托幼機構的暴發時有發生[7-11]。本次疫情在幼兒園發生，幼兒在教學活動中位置不固定，其之間密切肢體接觸為主要傳播途徑，首發病例的嘔吐物未能及時消毒處置也促進病原體擴散。其次首發病例發病后未及時采取嚴格的隔離措施；幼兒園保潔人員缺乏衛生防病意識，未能及時規范處置教室內的嘔吐物；教師衛生防病意識不強，幼兒陸續發病后未能及時上報疾控中心調查處理而是繼續上課導致病原體擴散。以上危險因素是導致這次疫情迅速、全面擴散的主要原因，與國內其他研究結論一致[9-11]。

針對上述分析結果，結合本次調查發現的問題，提出以下控制札如病毒傳播流行的措施。首先是隔離傳染源，對既往、新發病幼兒居家隔離休息治療，時間應持續至胃腸道癥狀完全消失后3d，對幼兒園的醫學觀察應持續至最后1例病例發病后的7d內無新發病例。其次是做好終末消毒，切斷傳播途徑，暫停校內集體活動，對發病班級以及相關環境物品等進行終末消毒，加強校內其他班級及公共區域預防性消毒，各班級均配備拖把和抹布，隨時做好衛生清潔，清潔用具不得交叉使用。第三是加大疫情監測，在全園范圍內開展病例搜索；加強幼兒園晨檢，對出現嘔吐、腹瀉等癥狀兒童，勸其暫停上課，及時到醫院就診，待康復后返校，此外應立即將新發病例上報區級疾控中心。第四是保護易感人群，限制未發病幼兒與發病幼兒接觸；開展健康教育，教育在校師生、工作人員及幼兒家長注意飲食、飲水衛生，不生吃食品，勤洗手，養成良好的個人衛生習慣，經常開窗通風，保持室內外空氣流通。第五是有關部門應加強對校醫的專業培訓，加大感染性胃腸炎的知識宣傳，做好幼兒園環境消毒工作。學校等集體單位除了要防止食物、飲水污染外，更應重視密切接觸傳播，一旦發現疑似傳染病，應立即采取有效控制措施。經過實施隔離、消毒等綜合預防控制措施后，該幼兒園再無新發病例出現，及時有效控制了疫情。