成人中樞性尿崩癥的診斷及治療進(jìn)展

劉鳳娟（天津市武清區(qū)中醫(yī)醫(yī)院,天津 301700）

中樞性尿崩癥的基本特征是患者受到外界影響，造成機(jī)體創(chuàng)傷，導(dǎo)致血管加壓素分泌不足，或腎臟對(duì)血管加壓素不敏感，從而出現(xiàn)低滲性多尿。中樞性尿崩癥、腎臟性尿崩癥與原發(fā)性煩渴有著明確的差異。尿崩癥從臨床角度來(lái)說(shuō)是一種較為罕見(jiàn)的水穩(wěn)態(tài)疾病，該疾病的基本表現(xiàn)特征是患者在排泄時(shí)會(huì)異常排出大量低滲性尿液[1]。患者體內(nèi)血管加壓素主要是由下丘腦所合成，主要功能是將作用于患者腎臟與G蛋白偶聯(lián)的七跨膜受體結(jié)合后，即可有效促使人體細(xì)胞內(nèi)的蛋白基因酶活性化，最終使得低滲性水分子從低張的管腔液體流向高張的腎間質(zhì)。也就是說(shuō)能夠引起尿量增多的病因較為多元化，在醫(yī)療過(guò)程中需要醫(yī)務(wù)工作者明確基本治療方向和治療手段，避免嚴(yán)重并發(fā)癥的產(chǎn)生[2]。目前成人中樞性尿崩癥的診斷及治療進(jìn)展仍然具有一定的局限性，本文將對(duì)中樞性尿崩癥的診斷及治療措施進(jìn)行總結(jié)分析，希望可為廣大醫(yī)療工作者提供參考意見(jiàn)，改善患者治療效果，提高患者的生活質(zhì)量。

1 中樞性尿崩癥基本概述

1.1 中樞性尿崩癥的特點(diǎn)與癥狀體征 尿崩癥的主要表現(xiàn)是患者失去或部分失去尿液濃縮功能。患者在日常生活中會(huì)出現(xiàn)口渴、多尿、多排泄的情況，嚴(yán)重影響了患者的日常生活質(zhì)量，造成患者出現(xiàn)尿崩癥的原因相對(duì)較多，較為常見(jiàn)的是患者血管加壓素分泌不足而導(dǎo)致患者多尿以及患者出現(xiàn)長(zhǎng)期煩渴癥狀[3]。在臨床上，中樞性尿崩癥可發(fā)生于任何年齡段，男性多見(jiàn)于女性，臨床上主要表現(xiàn)為飲水量增加，尿液量增加，尿比重較為固定，夜間出現(xiàn)頻繁排尿的情況增多，同時(shí)由于中樞性尿崩癥的引發(fā)因素較為多元化，也會(huì)由于其病變而導(dǎo)致頭痛等癥狀的出現(xiàn)[4]。結(jié)合尿崩癥的持續(xù)時(shí)間，可以將尿崩癥分為暫時(shí)性、持續(xù)性和三相性尿崩癥。暫時(shí)性尿崩癥是指由于外傷或者手術(shù)等外在原因，導(dǎo)致下丘腦垂體柄或神經(jīng)垂體造成了損傷，一般來(lái)說(shuō)在術(shù)后較為多發(fā)，但持續(xù)幾天后即可恢復(fù)；持續(xù)性尿崩癥是由于AVP神經(jīng)元出現(xiàn)永久損傷而導(dǎo)致，一般來(lái)說(shuō)發(fā)病時(shí)間為1-3天，雖然，發(fā)病癥狀過(guò)后病情有明顯的削弱，但是患者身體機(jī)能未能恢復(fù)到正常情況；三相性尿崩癥則包括急性期、中間期和持續(xù)期等多個(gè)方面的病癥情況。

1.2 成人中樞性尿崩癥的發(fā)病原因 中樞性尿崩癥的發(fā)病原因較為多樣化，主要包括以下幾方面：首先為特發(fā)性，該病因主要是由于患者下丘腦室上核和室旁核神經(jīng)元發(fā)育不良或者出現(xiàn)病變而導(dǎo)致，該病因更多發(fā)生在兒童身上。其次為繼發(fā)性尿崩癥，該病因主要是由于患者體內(nèi)出現(xiàn)病癥而造成下丘腦垂體病變及垂體后葉發(fā)生病變。主要病癥為以下幾方面：第一為腫瘤，顱內(nèi)腫瘤會(huì)壓迫患者腦部神經(jīng)，從而導(dǎo)致患者出現(xiàn)中繼性尿崩癥[5]；第二為顱外傷，患者受到外部環(huán)境或者力量的影響而出現(xiàn)顱骨骨折，特別是顱底骨折，引發(fā)中樞性尿崩癥的概率更大。同時(shí)，患者如果接受過(guò)開(kāi)顱手術(shù)，在手術(shù)過(guò)程中則也有可能對(duì)腦內(nèi)神經(jīng)造成影響而發(fā)生病變；第三為患者顱內(nèi)感染所致。第四為家族性遺傳性尿崩癥，在實(shí)際治療中發(fā)現(xiàn)極少數(shù)患者會(huì)由于自身編碼AVP基因以及運(yùn)載蛋白二型基因出現(xiàn)沖突，患者體內(nèi)存在遺傳癥狀，且廣泛伴隨糖尿病、視覺(jué)神經(jīng)萎縮以及耳聾的情況。

2 中樞性尿崩癥的診斷措施

2.1 病史診斷及臨床常規(guī)診斷 在對(duì)患者進(jìn)行治療前，必須要詳細(xì)掌握患者的實(shí)際病情，主要包括患者的發(fā)病原因、病史、臨床癥狀、詳細(xì)的查體和相關(guān)的輔助檢查。其中，病史診斷對(duì)診斷的準(zhǔn)確性有著至關(guān)重要的影響。例如，有顱腦損傷或者開(kāi)顱手術(shù)的患者，出現(xiàn)中樞性尿崩癥的可能性將會(huì)增大。如果患者出現(xiàn)性功能障礙、月經(jīng)紊亂病情則表明患者可能患有垂體類(lèi)疾病。其次需要對(duì)患者實(shí)施臨床常規(guī)診斷，要對(duì)患者尿液進(jìn)行詳細(xì)的檢測(cè)，保證患者不會(huì)同時(shí)患有糖尿病腎功能障礙的病癥，從而造成醫(yī)學(xué)診斷誤診的情況出現(xiàn)。在診斷過(guò)程中，如果發(fā)現(xiàn)患者尿液滲透壓測(cè)量大于700mOsm/kg，則可以排除中樞性尿崩癥的可能性[6]。如果患者在臨床表現(xiàn)中出現(xiàn)各類(lèi)精神疾病或者情緒異常的情況，則考慮患者可能出現(xiàn)原發(fā)性煩渴的情況。如果患者在短時(shí)間內(nèi)表現(xiàn)出排尿頻率增多或者煩渴的情況，可以判斷患者可能出現(xiàn)自身免疫性尿崩癥的情況。

2.2 直接診斷依據(jù) 由于導(dǎo)致患者出現(xiàn)中樞性尿崩癥的情況較為多元化，所以在直接檢測(cè)過(guò)程中應(yīng)當(dāng)包含以下幾個(gè)方面的檢測(cè)內(nèi)容。

首先對(duì)患者的尿比重進(jìn)行測(cè)定，該疾病患者尿比重常低于1.005，尿滲透壓降低，常低于血漿滲透壓。血鈉增高，嚴(yán)重時(shí)血鈉可高達(dá)160mmol/L以上。

其次需要對(duì)患者血管加壓素進(jìn)行檢測(cè)，通過(guò)為患者注入高張鹽水，以此來(lái)觀察患者血管加壓素平均升高水平，其中，中樞性尿崩癥患者血管加壓素變化水平存在明顯差異，并且血管加壓素變化數(shù)值相對(duì)較低。也可以對(duì)患者進(jìn)行快速檢測(cè)，在當(dāng)前臨床醫(yī)學(xué)治療中，血漿和肽素被認(rèn)為可以替代血漿AVP檢測(cè)。肽素作為一種具有特殊性質(zhì)的標(biāo)志物，可以作為尿崩癥的診斷工具，便捷高效且可以有效提升診斷的穩(wěn)定性。

最后對(duì)患者的口渴情況進(jìn)行綜合評(píng)估。患者在尿崩癥的影響下會(huì)感覺(jué)到口渴。所以通過(guò)口渴情況的綜合評(píng)估，可以對(duì)患者的飲水情況進(jìn)行匯總標(biāo)記，利用其中一定的特殊性質(zhì)來(lái)對(duì)患者進(jìn)行中樞性尿崩癥檢測(cè)。如果患者出現(xiàn)口渴癥狀，就需要快速攝入水分，從而緩解口渴現(xiàn)狀[7]。在滲透刺激期間，口渴在中樞性尿崩癥患者群體中應(yīng)當(dāng)呈現(xiàn)線(xiàn)性升高趨勢(shì)，而飲水后有所下降。如果患者在飲水后口渴沒(méi)有得到明顯的緩解或者緩解效果不佳，那么則可以判斷患者屬于煩渴癥狀。

2.3 間接診斷方案在臨床診斷中的應(yīng)用 禁水加壓試驗(yàn)是確診尿崩癥并有效地將不同原因?qū)е碌哪虮腊Y有效區(qū)分的簡(jiǎn)單可行的方法。正常人及精神性多飲者禁水后體重、血壓、血滲透壓變化不大，尿量逐漸減少，尿比重升高，多超過(guò)1.020，尿滲透壓升高，大于血滲透壓2倍以上，多超過(guò)750mOsm/kg，注射水加壓素后，尿滲透壓不能進(jìn)一步明顯上升（不超過(guò)9%），有時(shí)甚至下降。

患者需要在試驗(yàn)過(guò)程中禁水6-16小時(shí)不等，試驗(yàn)前測(cè)基礎(chǔ)體重、血壓、血滲透壓、尿滲透壓和尿比重，以后每小時(shí)留尿測(cè)尿量、尿比重和尿滲透壓，待連續(xù)兩次尿量變化不大，尿滲透壓<30mOsm/kg時(shí)，顯示內(nèi)源性抗利尿激素分泌已達(dá)最大量，或病人體重減輕3%-5%，或病人出現(xiàn)血壓下降及精神癥狀時(shí)，此時(shí)測(cè)血滲透壓及尿滲透壓，并皮下注射水劑加壓素5U，再留尿測(cè)1-2次尿量，尿滲透壓。

但需要注意的是，該試驗(yàn)也存在一定的問(wèn)題，例如尿崩癥病例中可以有效區(qū)別患者煩渴、中樞性尿崩癥、腎臟性尿崩癥。但是煩渴與腎臟性尿崩癥區(qū)別差異不大，很難對(duì)其進(jìn)行有效的鑒定與區(qū)分，并且如果患者已經(jīng)習(xí)慣長(zhǎng)期煩渴，那么患者在日常生活中將會(huì)長(zhǎng)期過(guò)量飲水，患者體內(nèi)AVP分泌則受到抑制和延長(zhǎng)，最終導(dǎo)致體內(nèi)AQ-2含量下降[8]，從而致使患者尿液不濃縮，從而被誤診為腎臟性尿崩癥。

2.4 影像檢查策略 影像檢查策略主要是指針對(duì)患者下丘腦-垂體區(qū)域進(jìn)行影像拍攝，從而確定患者腦內(nèi)是否存在結(jié)構(gòu)性病變，但需要注意的是部分病變情況在病情發(fā)展早期無(wú)法顯示，那么就需要對(duì)患者進(jìn)行跟蹤性影像檢查，一般來(lái)說(shuō)，影像檢查跟蹤時(shí)長(zhǎng)為6個(gè)月左右。如果患者年齡偏小，那么則應(yīng)當(dāng)提高影像檢查的頻率，防止患者細(xì)胞增殖較快而錯(cuò)過(guò)最佳治療時(shí)期[9]。此外還需要對(duì)患者的垂體前葉功能進(jìn)行動(dòng)態(tài)的評(píng)估，如果患者垂體前葉出現(xiàn)病變，則有可能是患者出現(xiàn)中樞性尿崩的主要原因。對(duì)特發(fā)性尿崩癥患者的檢測(cè)應(yīng)當(dāng)對(duì)其自身免疫系統(tǒng)進(jìn)行篩查，防止患者在患病過(guò)程中同時(shí)患有免疫性疾病、甲狀腺疾病以及糖尿病，從而對(duì)患者進(jìn)行科學(xué)有效的檢測(cè)，制定合理的治療方案[10]。

3 中樞性尿崩癥的治療措施

3.1 中樞性尿崩癥病因治療 中樞性尿崩癥病因治療，主要是指在中樞性尿崩癥的診斷過(guò)程中發(fā)現(xiàn)該病是由于患者體內(nèi)出現(xiàn)其他病變而導(dǎo)致的，需要醫(yī)務(wù)工作者對(duì)患者原發(fā)性病灶進(jìn)行針對(duì)性治療，以腫瘤病癥造成中樞性尿崩癥為例，可以采取手術(shù)方案對(duì)患者腫瘤進(jìn)行切除[11]。針對(duì)于特發(fā)性中樞性尿崩癥，則應(yīng)當(dāng)檢查患者是否存在垂體和其他激素缺乏的情況，為患者及時(shí)補(bǔ)充水分，如果患者出現(xiàn)脫水的情況，則應(yīng)當(dāng)緩慢地幫助患者補(bǔ)水，以免導(dǎo)致患者出現(xiàn)腦水腫的病癥情況。

3.2 中樞性尿崩癥藥物治療方案

3.2.1 鞣酸加壓素治療 在患者治療過(guò)程中采用鞣酸加壓素進(jìn)行治療，即長(zhǎng)效尿崩停，該藥物特征為混懸液，在患者使用前需要為患者適當(dāng)加熱并且搖勻，再進(jìn)行深部肌肉注射。一般來(lái)說(shuō)注射量每日為0.2ml上下，注射周期通常為一周。該藥物注射需要根據(jù)患者患病實(shí)際情況給予用藥，在患者出現(xiàn)多喝水多排尿的情況時(shí)，可以給予患者用藥，并且還需要根據(jù)患者的實(shí)際情況調(diào)整總體用藥劑量[12]。在用藥過(guò)程中可以適當(dāng)減少患者飲水量，從而避免患者出現(xiàn)水中毒的癥狀。

3.2.2 1-脫氨-8-D-精氨酸加壓素治療（DDAVP） DDAVP屬于血管加壓素合成藥物，其主要表現(xiàn)形式為鼻噴劑，噴劑藥品規(guī)格為100μg/ml，基本用量為每日0.05-0.15ml。每日用藥次數(shù)為1-2次，從鼻腔內(nèi)滴入藥物，讓藥液在鼻腔內(nèi)吸收，需要注意的是，在使用該藥物之前，由于該藥物屬于鼻腔內(nèi)滴用藥物，所以要保證吸收的有效性，需要患者在用藥時(shí)保持鼻腔的清潔度。在癥狀出現(xiàn)時(shí)再一次給予用藥。如果采用DDAVP口服類(lèi)藥物，藥物使用規(guī)格基本與鼻腔滴入劑相同，每日服藥次數(shù)為兩次。該藥物的使用副作用相對(duì)較小，但是在實(shí)際治療過(guò)程中也會(huì)對(duì)患者造成一定的負(fù)面影響，例如會(huì)引發(fā)患者頭痛或者惡心等不良癥狀[13]。

3.2.3 其他藥物治療方案 針對(duì)中樞性尿崩癥的藥物治療方案還包括以下幾方面，首先為噻嗪類(lèi)利尿劑，常用的藥物為氫氯噻嗪，基本用藥方案要求患者每日服用總量為3mg/kg，為了避免一次攝入過(guò)多，則需要患者每日分三次對(duì)藥物進(jìn)行服用。其次為氯磺丙脲，該藥物會(huì)有效增強(qiáng)患者腎臟內(nèi)的環(huán)化酶，從而對(duì)血管加壓素產(chǎn)生反應(yīng)，每次用量為150mg。再次為氯貝丁酯，可以利用該藥物有效增強(qiáng)患者體內(nèi)血管加壓素的分泌與合成，并且加強(qiáng)患者體內(nèi)自我調(diào)節(jié)功能，每日服用20mg/kg，服用方法為分次服用，需要注意的是該藥物具有一定的副作用，會(huì)對(duì)患者腸道及肝功能造成一定的損傷[14]。最后為卡馬西平藥物，該藥物的主要功能可以有效提升AVP的生成與影響作用，患者每日服用15mg/kg。

3.3 急性尿崩癥治療 急性中樞性尿崩癥的發(fā)病原因主要是由于患者接受過(guò)開(kāi)顱外科手術(shù)，造成下丘腦垂體損傷，如果患者同時(shí)出現(xiàn)認(rèn)知功能受損或者無(wú)法進(jìn)水的情況，則容易出現(xiàn)高鈉血癥。一般來(lái)說(shuō)，急性尿崩癥都是暫時(shí)性病癥，所以在治療過(guò)程中可以偏向保守型治療。在患者反復(fù)出現(xiàn)病癥時(shí)可以利用去氨加壓素，根據(jù)患者實(shí)際病情，嚴(yán)格限制藥物的總體使用量，并且需要定期采用停藥的方式來(lái)診斷患者中樞性尿崩癥是否得以恢復(fù)和緩解。

3.4 慢性尿崩癥的治療 對(duì)于慢性中樞性尿崩癥的治療可以使用去氨加壓素對(duì)患者進(jìn)行長(zhǎng)期治療，可以有效緩解患者的口渴和頻繁排尿的癥狀，以此來(lái)提升患者的生活質(zhì)量水平，需要注意的是，去氨加壓素的使用與患者血管加壓素的缺乏情況要呈現(xiàn)正比，嚴(yán)格按照患者的實(shí)際情況和身體狀況來(lái)使用藥物。而低鈉血癥則是利用去氨加壓素對(duì)患者的常見(jiàn)并發(fā)癥進(jìn)行治療[15]，并且患者如果處于正常的生理環(huán)境下，患者大量飲水可以抑制血管加壓素的生成，在患者體內(nèi)為了保證內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，則需要排出過(guò)量的游離水。因此對(duì)于超過(guò)生理環(huán)境的水分如果無(wú)法通過(guò)腎臟排出，將會(huì)造成患者出現(xiàn)稀釋性低鈉血癥。所以對(duì)于尿崩癥較為嚴(yán)重的患者應(yīng)當(dāng)加大去氨加壓素的劑量。

4 討論

總而言之，在當(dāng)前成人中樞性尿崩癥的診斷和治療中，已經(jīng)形成了一系列系統(tǒng)的診斷與治療方案，但是在當(dāng)前治療過(guò)程中發(fā)現(xiàn)診斷方法與治療措施仍然存在一定的問(wèn)題，必須要進(jìn)一步加強(qiáng)實(shí)驗(yàn)探究，對(duì)多種類(lèi)型的尿崩癥患者給予針對(duì)性治療，提高治療效果，減少相關(guān)并發(fā)癥，真正提高患者的生活質(zhì)量。