連續椎旁神經阻滯復合全麻對胸中下段食管癌患者術中血流動力學及術后疼痛的影響

趙忠強

河南科技大學第一附屬醫院，河南 洛陽471000

我國食管癌（EC）發病率、死亡率高居惡性腫瘤的第6 位、第4 位，典型表現為進行性加重的吞咽困難，經綜合治療后5 年生存率僅約20%，嚴重危害國民生命健康［1］。胸中下段是EC 常見發病部位，臨床常予以根治術治療，但手術損傷大，應激反應強烈，手術醫生難以通過減輕手術刺激來降低應激，但選擇合適的麻醉方法可有效減輕圍術期應激反應。全麻是此類手術的基本麻醉方式，但近年研究發現，全麻復合椎旁神經阻滯是理想的麻醉策略，可提高麻醉效果，促進患者恢復［2］。基于此，本研究旨在探討連續椎旁神經阻滯復合全麻對其術中血流動力學、術后疼痛的影響，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年7 月—2020 年5 月河南科技大學第一附屬醫院胸中下段EC 患者83 例，按隨機數表法分為兩組。研究組42 例，男28 例，女14 例；年齡47～74 歲，平均年齡（59.91±6.20）歲，美國麻醉師協會（ASA）分級1 級19例，2 級23 例。對照組41 例，男29 例，女12 例；年齡48～74 歲，平均年齡（60.62±6.15）歲；ASA 分級1 級17例，2級24例。兩組患者基線資料具有可比性（P＞0.05）。

1.2 入選標準

納入標準：經MRI 等影像學、病理檢查確診為EC，影像學評估食管腫瘤上緣在氣管分叉平面以下。凝血功能無異常，有手術治療指征，行EC 根治術治療。患者簽署本研究知情同意書。排除標準：合并嚴重高血壓、心肺疾病。背部局部皮膚破損或感染。對本研究麻醉藥物過敏。精神或認知障礙。伴有食管胃交界癌等其他腫瘤。合并脊柱畸形或脊柱手術史。

1.3 方法

完成常規術前準備，術前30 min肌肉注射阿托品（國藥準字H43021679，湖南爾康制藥股份有限公司）0.5 mg、苯巴比妥鈉（國藥準字H41025613，遂成藥業股份有限公司）0.1 g，進入手術室后，建立靜脈通路，常規監測心電圖、生命體征等，并開放左側橈動脈置管測壓等。

1.3.1 對照組 予以全麻，面罩吸氧，靜脈注射丙泊酚（H20170312，Fresenius Kabi Deutschland GmbH）1 mg/kg、咪達唑侖（國藥準字H20153019，江蘇九旭藥業有限公司）0.05～0.1 mg/kg、瑞芬太尼（國藥準字H20143314，江蘇恩華藥業股份有限公司） 2 μg/kg、順阿曲庫銨（H20181157，Aspen Pharma Trading Limited） 0.2mg/kg；誘導成功后置入雙腔支氣管導管，調整呼吸機模式為間歇正壓換氣模式，設定參數，吸呼比=1∶2，潮氣量：8～10 mL/kg，頻率12～14 次/min，控制呼吸末二氧化碳分壓（PETCO2）為35～40 mmHg（1 mmHg=0.13 kPa）；靜脈輸注丙泊酚、瑞芬太尼、順阿曲庫銨維持麻醉與肌松，依據腦電雙頻譜指數（BIS）與血壓調整麻醉藥用量；手術結束前輸注曲馬多（H20140812，Grunenthal GmbH）100 mg、地佐辛（國藥準字H20184150，揚子江藥業集團有限公司）5 mg、托烷司瓊（國藥準字H20050075，江蘇聯環藥業股份有限公司）6 mg。

1.3.2 研究組 予以連續椎旁神經阻滯復合全麻，連續椎旁神經阻滯，患者弓背，取健側臥位，穿刺點選取：胸側切口距脊柱中線（1.5～2.0 cm）的椎旁間隙，常規消毒皮膚，1%利多卡因（國藥準字H43020262，湖南爾康制藥股份有限公司）局部浸潤麻醉，使用彩色多普勒超聲診斷系統（美國GE，Voluson S6型），設置探頭7.5 MHz，隔離消毒薄膜包裹超薄內鏡探頭，探頭放置在橫突平面，垂直于脊柱，胸椎旁神經位置即，橫突、肋骨、肋橫突韌帶三角區，獲得椎旁間隙圖像后，超聲實時引導下，于超聲探頭一側使用20G 局麻針進針至椎旁間隙，回抽無血與氣體后，于三角區注入0.5%羅哌卡因（國藥準字H20183151，瑞陽制藥有限公司）12～15 mL，放置并固定導管后使患者平臥，確認神經阻滯成功后開始全麻誘導，全麻方法同對照組。

兩組患者術后均使用電子鎮痛泵予以靜脈自控鎮痛（PCIA），配方為曲馬多10 mg/kg、舒芬太尼（H20150125，Sufentanil Citrate Injection）2 μg/kg、托烷司瓊8 mg、生理鹽水，配制成定容100 mL，設置持續劑量：2 mL/h，輸注量：1 mL/次，鎖定時間為15 min。

1.4 觀察指標

（1）血流動力學，統計比較麻醉前30min（T0）、插管即刻（T1）、切皮時（T2）、術中1h（T3）、手術結束時（T4）兩組患者平均動脈壓（MAP）及心率（HR）水平變化。（2）術后疼痛，術后1 h、3 h、6 h、12 h及24 h兩組視覺模擬評分法（VAS）評分，VAS 0～10 分，分值越低，疼痛越輕。

1.5 統計學方法

數據采用SPSS 22.0 軟件進行統計分析。計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用t 檢驗。計數資料用例數和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者T0、T1、T2、T3、T4時血流動力學情況

研究組T1、T2、T3 及T4 時HR、MAP 水平波動幅度小于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者T0、T1、T2、T3、T4時血流動力學情況（±s）

表1 兩組患者T0、T1、T2、T3、T4時血流動力學情況（±s）

a表示與同組T0比較，P＜0.05。

組別HR（次/min）研究組（n=42）對照組（n=41）t值P值MA（mmHg）研究組（n=42）對照組（n=41）t值P值T0 T1 T2 T3 T4 75.62±6.14 76.45±5.49 0.649 0.518 79.21±6.12a 83.25±5.98a 3.041 0.003 81.16±6.55a 89.87±7.13a 5.798＜0.001 77.31±5.88 82.05±6.04a 3.623 0.001 76.02±5.05 80.16±4.81a 3.823＜0.001 85.14±6.42 86.06±7.15 0.617 0.539 89.25±5.11a 92.59±6.02a 2.727 0.008 91.45±6.13a 97.34±7.24a 4.004＜0.001 88.78±5.54a 92.01±6.22a 2.500 0.014 87.01±5.40 90.13±4.85a 2.767 0.007

2.2 兩組患者術后疼痛情況

術后1 h、3 h、6 h、12 h 及24 h 研究組VAS 評分較對照組低，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組術后疼痛情況（±s） 分

表2 兩組術后疼痛情況（±s） 分

組別研究組（n=42）對照組（n=41）t值P值術后1 h 1.28±0.32 1.69±0.40 5.163＜0.001術后3 h 1.30±0.50 2.19±0.65 7.207＜0.001術后6 h 1.97±0.71 3.06±0.89 6.176＜0.001術后12 h 2.49±0.79 3.42±1.01 4.679＜0.001術后24 h 3.01±0.92 4.14±1.25 4.699＜0.001

3 討論

隨著近年國民飲食習慣改變及生活水平提高，EC 發病率呈上升趨勢，手術切除效果明確，但手術創傷與疼痛應激較為強烈，圍術期麻醉管理難度大，優化麻醉技術是臨床研究重點［3］。

研究顯示，在EC 根治術中單純全麻干預，患者應激反應與蘇醒質量有提升的空間［4］。隨著超聲技術發展，可視化穿刺麻醉技術得到長足進步，超聲技術協助下的椎旁神經阻滯可透視穿刺點相鄰結構，確定穿刺針路徑，觀察到局麻藥物注射范圍，快捷準確，麻醉效果好，安全性高。本研究將連續椎旁神經阻滯復合全麻應用于胸中下段EC 患者，結果說明本麻醉方法對患者血流動力學影響較小，實施連續椎旁神經阻滯僅阻滯手術側軀體，同時不引起心臟抑制，對患者機體正常生理反應輕微，將其應用于全麻輔助中，可產生多個節段同側軀體與交感神經阻滯，從而有效抑制手術刺激產生的應激反應，維持術中患者HR、MAP 穩定，降低血流動力學波動幅度。另外EC 根治術創傷大，術后患者疼痛感覺強烈，應用連續椎旁神經阻滯復合全麻后，結果說明本麻醉方式可有效降低患者術后疼痛，連續椎旁神經阻滯克服盲探弊端，定位準確，通過椎旁間隙置入導管的方式實現連續椎旁神經阻滯，可減少術中與術后靜脈鎮痛藥用量，阻斷手術創傷所致的傷害性刺激，以獲取滿意的鎮痛效果。

綜上所述，對胸中下段EC 患者實施連續椎旁神經阻滯復合全麻干預，可降低患者術中血流動力學波動幅度，減輕術后疼痛程度。