醫(yī)院—家庭無縫隙延續(xù)性護(hù)理模式在永久性腸造口術(shù)患者中的應(yīng)用研究

趙 鑫

南陽市第一人民醫(yī)院消毒供應(yīng)中心，河南 南陽 473000

結(jié)直腸癌位居全球癌癥發(fā)病率第三，在癌癥相關(guān)的死亡率中排名第二，每年新診斷的結(jié)直腸癌病例約180 萬，死亡人數(shù)達(dá)84 萬，且中國的發(fā)病率較高［1-2］。永久性腸造口術(shù)可切除腫瘤、肛門和周圍組織，并在腹壁上形成造瘺口從而達(dá)到完全切除腫瘤的效果［3］。目前，中國有近100萬行永久性腸造口術(shù)的患者，且腸造口術(shù)病例仍在增長［4］。盡管腸造口術(shù)可以延長患者的生存期，并使5 年生存率提高60%以上，但身體形象、排便和生活方式的變化已嚴(yán)重?fù)p害了患者的心理和生理健康［5-6］。Santos 等［7］研究發(fā)現(xiàn)，除了擔(dān)心癌癥之外，永久性腸造口術(shù)的患者還不能忍受不自主的排便，腸黏膜暴露，糞便滲漏和難聞的氣味等。

另外出院后不正確的腸造口護(hù)理，將近70%的患者會出現(xiàn)造口感染、出血和狹窄等并發(fā)癥［8］。永久性腸造口患者的恢復(fù)力和自理能力直接影響到他們對疾病和腸造口的態(tài)度、適應(yīng)能力和生活質(zhì)量［9］。大量研究表明，有效的健康干預(yù)措施可以改善永久性腸造口術(shù)患者的不良情緒，減少并發(fā)癥發(fā)生并改善患者生活質(zhì)量［10-13］。將醫(yī)院護(hù)理延伸至家庭的無縫隙式模式日益受到重視，以機(jī)構(gòu)為依托，以家庭為基礎(chǔ)的長期護(hù)理模式在結(jié)直腸癌腸造瘺患者中的研究較少，本研究以醫(yī)院—家庭無縫隙延續(xù)性護(hù)理為理論框架，專注于永久性腸造口術(shù)患者在不同疾病階段的護(hù)理需求，以了解基于醫(yī)院—家庭無縫隙延續(xù)性護(hù)理模式對患者結(jié)局的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016 年1 月—2019 年1 月在南陽市第一人民醫(yī)院治療的85例永久性腸造口術(shù)患者作為研究對象，按隨機(jī)分組法分為對照組31 例和干預(yù)組54 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）首次病理診斷為結(jié)直腸癌，并愿意接受永久性腸造口術(shù)。（2）無其他惡性腫瘤和慢性病史。（3）術(shù)后情況穩(wěn)定且無嚴(yán)重并發(fā)癥。（4）溝通無障礙，了解自己病情，愿意參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)前接受過輔助化療。（2）患有器質(zhì)性腦病和精神疾病。（3）不愿意參加本研究。兩組患者的基線資料具有可比性（P＞0.05）。

1.2 計(jì)劃制定

將行腸造口瘺的結(jié)直腸癌患者分為疾病診斷階段，圍手術(shù)期階段，出院準(zhǔn)備階段，調(diào)整階段和適應(yīng)階段。每個(gè)階段的干預(yù)措施包括知識介紹、藥物指導(dǎo)、生活護(hù)理、康復(fù)指導(dǎo)、心理指導(dǎo)、飲食指導(dǎo)等。（1）疾病診斷階段。①情感支持。為患者提供適當(dāng)?shù)淖o(hù)理，提供生活幫助，建立友好的醫(yī)患關(guān)系，減輕患者的焦慮和恐懼。②疾病知識。如病因、危險(xiǎn)因素、治療方法、預(yù)后等。③病房環(huán)境。向患者介紹醫(yī)療團(tuán)隊(duì)和病房環(huán)境，使患者減少陌生感，并擁有更多歸屬感。（2）圍手術(shù)期階段。從手術(shù)決定到疾病穩(wěn)定的階段。①術(shù)前護(hù)理準(zhǔn)備。向患者說明手術(shù)方法、術(shù)后預(yù)防措施等。②術(shù)后護(hù)理指導(dǎo)。包括術(shù)后狀況觀察、飲食指導(dǎo)、腸造口術(shù)后患者的基本護(hù)理等。③術(shù)后快速康復(fù)指導(dǎo)。例如床上肢體運(yùn)動(dòng)、下床運(yùn)動(dòng)的方法及時(shí)間和強(qiáng)度。④情感支持。包括提供鼓勵(lì)、安慰和心理咨詢。（3）出院準(zhǔn)備階段。①造口護(hù)理。例如造口袋的使用和護(hù)理以及并發(fā)癥的預(yù)防。②隨訪信息。例如復(fù)查時(shí)間和隨訪計(jì)劃。③院外康復(fù)計(jì)劃。例如飲食、藥物、休息和運(yùn)動(dòng)說明以及注意事項(xiàng)。④情感支持。例如確認(rèn)自我能力，增強(qiáng)康復(fù)信心并完成角色轉(zhuǎn)變。（4）調(diào)整階段。從出院到回歸社會3 個(gè)月。①使用健康教育手冊、微信等指導(dǎo)家庭生活護(hù)理。例如建立健康的生活方式、逐漸接受和適應(yīng)缺陷位置的變化、識別和治療腸造口術(shù)并發(fā)癥等。②持續(xù)護(hù)理服務(wù)信息。包括定期通過電話、微信、就診等方式進(jìn)行跟進(jìn)審查，并為存在的問題提供及時(shí)的指導(dǎo)。③情感支持信息。建立一個(gè)患者溝通平臺，如組織患者社交聚會、建群聊天、分享個(gè)人心得、鼓勵(lì)患者溝通。（5）適應(yīng)階段。手術(shù)后3～6個(gè)月的階段。①接受自我形象的改變。主要使患者接受和適應(yīng)排便位置的變化。②自我護(hù)理的內(nèi)容。包括患者獨(dú)立更換造瘺袋并進(jìn)行自我護(hù)理。③回歸社會。使患者逐漸適應(yīng)生活和工作。上述措施是通過微信視頻、在線教室、健康教育手冊以及以前接受過治療的患者的示范來實(shí)施。

1.3 干預(yù)方法

對照組接受常規(guī)護(hù)理和隨訪。入院后，護(hù)士向患者發(fā)放傳統(tǒng)的健康教育手冊，患者接受護(hù)士的日常護(hù)理，包括術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)后康復(fù)指導(dǎo)以及根據(jù)院內(nèi)護(hù)理程序進(jìn)行的出院前健康教育。出院前由護(hù)士提供飲食、藥物治療、休息、運(yùn)動(dòng)和造口護(hù)理的指導(dǎo)。出院后由同一名護(hù)士進(jìn)行例行電話隨訪和門診就診。發(fā)放《健康教育手冊》。干預(yù)組在常規(guī)護(hù)理和隨訪的基礎(chǔ)上實(shí)施醫(yī)院—家庭無縫隙延續(xù)性護(hù)理模式。干預(yù)措施在醫(yī)院內(nèi)和院外實(shí)施。在院內(nèi)的前兩個(gè)階段以面對面的交流、講座、床邊指導(dǎo)、示范和視頻等形式實(shí)施干預(yù)。在后面3 個(gè)階段中，以微信、互聯(lián)網(wǎng)門診和電話隨訪等互聯(lián)網(wǎng)工具的形式實(shí)施院外干預(yù)。研究團(tuán)隊(duì)通過解釋護(hù)理重點(diǎn)，在疾病的不同階段提供心理支持，回答患者問題。根據(jù)Ebbinghaus 遺忘曲線的特征，出院后第1 個(gè)月的干預(yù)頻率設(shè)置為每周打兩次電話，每兩周去一次門診。在第2 個(gè)月，每周打一次電話，每兩周去一次門診。在第3 個(gè)月，每兩周打一次電話，每三周去一次門診。在第4 個(gè)月，每月打一次電話，每月去一次門診。在干預(yù)過程中，會根據(jù)患者的實(shí)際情況進(jìn)行調(diào)整，每次干預(yù)時(shí)間為30～40 min。

1.4 評價(jià)工具

（1）心理復(fù)原能力。采用心理復(fù)原力量表（CD-RISC）評估患者心理復(fù)原能力，量表分?jǐn)?shù)為0～100 分，分?jǐn)?shù)越高，心理復(fù)原能力越好。Cronbach's α系數(shù)為0.89。（2）自我護(hù)理能力。采用自我護(hù)理能力量表（ESCA）評估患者自我護(hù)理能力，主要涵蓋自我概念、 健康知識水平、 自護(hù)責(zé)任感以及自我護(hù)理技能4 個(gè)方面， 共43 個(gè)條目， 總分172 分，分?jǐn)?shù)越高，自我護(hù)理能力越強(qiáng)。該量表在本研究中Cronbach's α系數(shù)為0.87。（3）生活質(zhì)量量表（Stoma-QOL）涵蓋20 個(gè)條目，包括睡眠，性生活，家庭、朋友的關(guān)系，非家庭、親密朋友的其他社會關(guān)系，量表原始得分范圍20～80 分，換算后總分0～100 分，得分越高生活質(zhì)量越好。該量表在本研究中Cronbach’s α系數(shù)為0.89。

1.5 觀察指標(biāo)

（1）收集患者干預(yù)前、出院時(shí)、出院后3 個(gè)月和出院后6 個(gè)月的臨床數(shù)據(jù)，觀察患者心理復(fù)原能力評分，自我護(hù)理能力評分，生活質(zhì)量評分情況。（2）觀察兩組患者造口術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。主要包括氣管周圍刺激性皮炎、胃疝、氣孔脫垂、氣孔狹窄、尿道皮炎、氣孔出血、念珠菌感染等。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t 檢驗(yàn)。不同干預(yù)時(shí)間點(diǎn)的心理適應(yīng)能力、自我護(hù)理能力和生活質(zhì)量得分的差異采用單因素方差分析，兩兩比較采用LSD-t 檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者基線資料情況

兩組患者的性別、年齡、受教育程度、職業(yè)、居住地、月收入、病理類型、腫瘤分級和術(shù)后是否化療之間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者的基線資料情況

2.2 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)CD-RISC、ESCA、Stoma-QOL評分情況

干預(yù)前，兩組患者CD-RISC、ESCA、Stoma-QOL 評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。出院時(shí)，干預(yù)組患者CD-RISC、ESCA 評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而兩組間Stoma-QOL 評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。出院后3 個(gè)月和6 個(gè)月，干預(yù)組患者CD-RISC、ESCA、Stoma-QOL 評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)CD-RISC評分、ESCA評分、Stoma-QOL評分情況（±s） 分

表2 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)CD-RISC評分、ESCA評分、Stoma-QOL評分情況（±s） 分

組別干預(yù)前對照組（n=31）干預(yù)組（n=54）t值P值出院時(shí)對照組（n=31）干預(yù)組（n=54）t值P值出院后3個(gè)月對照組（n=31）干預(yù)組（n=54）t值P值出院后6個(gè)月對照組（n=31）干預(yù)組（n=54）t值P值CD-RISC評分ESCA評分Stoma-QOL評分76.7±4.5 75.4±6.2 0.379 0.513 132.5±14.9 134.7±15.3 0.684 0.453 83.4±5.2 84.5±3.7 0.513 0.704 56.7±6.9 61.1±7.2 2.807 0.024 89.3±14.7 97.4±13.4 1.503 0.041 62.8±9.2 64.6±6.7 0.721 0.634 62.3±4.7 71.5±5.6 4.021 0.017 96.7±16.5 113.5±17.4 3.617 0.023 67.5±6.2 71.3±4.7 4.130 0.02 61.4±5.3 77.3±5.2 7.305 0.008 103.4±14.7 127.5±15.4 6.104 0.015 65.4±4.9 86.2±5.7 8.631 0

2.3 兩組患者術(shù)后腸造口并發(fā)癥發(fā)生情況

出院時(shí)，兩組患者術(shù)后腸造口并發(fā)癥發(fā)生情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。出院后3 個(gè)月和6 個(gè)月，對照組患者術(shù)后腸造口并發(fā)癥發(fā)生情況顯著高于干預(yù)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者術(shù)后腸造口并發(fā)癥發(fā)生情況 例（%）

3 討論

腸造口術(shù)會改變患者的正常排便途徑，對患者的生理、心理均造成嚴(yán)重影響。本研究中，研究者采用以時(shí)機(jī)理論為框架，根據(jù)永久性腸造口術(shù)的護(hù)理需求，對于不同階段的患者提供多方面、整體、系統(tǒng)和動(dòng)態(tài)的健康教育。心理適應(yīng)力是指個(gè)人應(yīng)對生活創(chuàng)傷、逆境或其他生活壓力的理想適應(yīng)過程［14］。它代表了個(gè)人在不幸、困難和挫折中適應(yīng)和反彈的能力［15］。在本研究中發(fā)現(xiàn)，隨著干預(yù)時(shí)間的延長，干預(yù)組患者的心理適應(yīng)能力逐漸增強(qiáng)，明顯高于對照組。在出院后3個(gè)月至出院后6個(gè)月期間，干預(yù)組的改善較快，而對照組的改善緩慢，這表明干預(yù)方案是有效的。

永久性腸造口將伴隨患者余生，因此患者必須具有自我護(hù)理能力。Lim 等［16］研究顯示，超過50%以上的護(hù)理人員專注于指導(dǎo)患者護(hù)理知識，而很少指導(dǎo)患者進(jìn)行造口的自我護(hù)理，這導(dǎo)致患者出院后對造口自我護(hù)理的準(zhǔn)備不足。 不正確的腸造口護(hù)理很容易導(dǎo)致嚴(yán)重的并發(fā)癥，在中國腸胃并發(fā)癥的發(fā)生率為16.3%～53.8%，在其他國家為11%～60%［17］。在本研究中，干預(yù)組患者的自我護(hù)理能力明顯高于對照組。隨著干預(yù)時(shí)間的延長，患者的自我護(hù)理能力得到增強(qiáng)，并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組。

維持和改善腸造口術(shù)患者的生活質(zhì)量是醫(yī)療人員、患者及其家人的共同目標(biāo)，生活質(zhì)量反映了患者在日常生活中的身體和生理健康。在本研究中，出院時(shí)患者生活質(zhì)量評分低于干預(yù)前，之后逐漸提高，至出院后6個(gè)月，干預(yù)組的生活質(zhì)量評分高于干預(yù)前。然而對照組在出院后6個(gè)月有所降低，可能由于腸造口手術(shù)直接影響患者的身體功能和身體形象，導(dǎo)致術(shù)后焦慮，沮喪和自卑。此外，不恰當(dāng)?shù)淖o(hù)理也會導(dǎo)致各種并發(fā)癥，例如造口出血和造口術(shù)脫垂，在引起疼痛的同時(shí)影響腸造口袋的正常使用，最終降低患者的適應(yīng)能力和生活質(zhì)量。Zhang等［18］研究顯示，與普通患者相比，腸造口術(shù)患者的身體機(jī)能在許多方面受到限制，從而影響了他們的整體生活質(zhì)量。在這項(xiàng)研究中，研究者分階段制定了針對患者的干預(yù)計(jì)劃，以實(shí)施全過程健康教育和康復(fù)指導(dǎo)。該程序旨在幫助患者掌握造口術(shù)護(hù)理技巧，有效預(yù)防造口術(shù)并發(fā)癥，并動(dòng)態(tài)調(diào)整其負(fù)面情緒，以加強(qiáng)人際溝通，減輕身體負(fù)擔(dān)，并保持良好的心理健康。隨著干預(yù)時(shí)間的延長，干預(yù)的效果逐漸出現(xiàn)。主要原因可能是干預(yù)組經(jīng)歷了5個(gè)護(hù)理階段，提高了患者對疾病的認(rèn)識和獲得自我保健技能，并改善患者的情緒。在康復(fù)過程中，患者在心理狀態(tài)和身體狀況都朝著良性的方向發(fā)展。

綜上所述， 基于時(shí)機(jī)理論的醫(yī)院—家庭無縫隙延續(xù)性護(hù)理模式可有效增強(qiáng)永久性腸造口術(shù)患者的心理適應(yīng)能力和自我護(hù)理能力，減少并發(fā)癥并提高生活質(zhì)量。