數(shù)字造影旋轉(zhuǎn)三維成像在顱內(nèi)未破裂動脈瘤診療中的臨床應用

白金平，張振帥

甘肅省武威腫瘤醫(yī)院，甘肅 武威 733000

顱內(nèi)未破裂動脈瘤（UIA）是由于各種原因，如頭顱外傷、顱內(nèi)感染性疾病、先天性因素、免疫因素、慢性疾病（高血壓病、糖尿病、高脂血癥）等導致血管內(nèi)壁病損，形成動脈血管壁局限性或彌漫性異常凸起，可發(fā)生在顱內(nèi)動脈血管的任何部位，如顱內(nèi)血管分叉處、血管相互交通段等。顱內(nèi)未破裂動脈瘤一旦發(fā)生破裂，形成嚴重程度不同的蛛網(wǎng)膜下腔出血，后果嚴重且預后差、死亡率較高，首次發(fā)生的蛛網(wǎng)膜下腔出血病死率約為50%，二次發(fā)生蛛網(wǎng)膜下腔出血病死率可達到約為70%。因此，早期發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)未破裂動脈瘤，并且根據(jù)顱內(nèi)動脈瘤大小、位置及破裂風險早期進行干預治療，有效減少了該類患者因顱內(nèi)動脈瘤破裂而發(fā)生致命性危害的風險［1］。甘肅省武威腫瘤醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科、影像科通過行3.0T 磁共振血管成像（MRA）發(fā)現(xiàn)18 例顱內(nèi)未破裂動脈瘤及血管壁局部異常患者，8 例頭痛、頭暈多年患者3.0T（MRA）未發(fā)現(xiàn)明顯異常。且26例患者均要求行全腦血管造影檢查，在全腦血管造影基礎上實施選擇性UIA 數(shù)字造影旋轉(zhuǎn)三維成像（3D-DSA），大大提高顱內(nèi)未破裂動脈瘤的診斷率，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018 年12 月—2020 年6 月甘肅省武威腫瘤醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科收治的26例腦血管病患者，所有患者臨床表現(xiàn)均有不同程度的頭痛，4例患者臨床表現(xiàn)伴有頭暈，2例患者臨床表現(xiàn)伴有顱內(nèi)悶脹不適、嗡嗡響聲。其中男性20 例，女性6 例，年齡40～65 歲，平均年齡51.5 歲。入組患者均經(jīng)醫(yī)院3.0T頭顱磁共振+MRA 檢查，MRA 檢查發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)未破裂動脈瘤18 例，5 mm≤動脈瘤≤10 mm，其余8 例MRA檢查未發(fā)現(xiàn)明確未破裂動脈瘤，發(fā)現(xiàn)局部血管壁略突起2例。經(jīng)醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科全腦血管造影（DSA）及3D-DSA明確診斷。26例患者均行全腦血管造影檢查及選擇性責任血管3D-DSA 檢查，8 例3.0TMRA 未見異常患者經(jīng)全腦血管造影檢查及選擇性責任血管3D-DSA 發(fā)現(xiàn)7 例顱內(nèi)動脈瘤，動脈瘤直徑≤5 mm，1 例患者行全腦血管造影檢查及選擇性責任血管3D-DSA檢查未發(fā)現(xiàn)血管異常病變。

1.2 納排標準

1.2.1 納入標準 （1）經(jīng)醫(yī)院MRA、3D-DSA 證實為顱內(nèi)未破裂動脈瘤。（2）臨床一般資料檢查檢驗完整。（3）向患者告知治療方法及意義，要求行血管內(nèi)介入治療，并簽署同意書。（4）同意出院后隨訪調(diào)查。

1.2.2 排除標準 （1）伴嚴重臟器功能障礙性疾病。（2）患急慢性血液系統(tǒng)疾病。（3）造影劑過敏。（4）孕婦及哺乳期婦女。（5）已發(fā)生顱內(nèi)出血。（6）有手術禁忌癥。（7）經(jīng)DSA 檢查后證實為血管夾層動脈瘤［2］。

1.3 方法

術前所有患者均超聲引導下留置頸內(nèi)靜脈導管，局麻下行全腦血管造影及選擇性血管3D-DSA 檢查。常規(guī)右側(cè)股動脈穿刺成功后，行主動脈弓及弓上血管造影檢查，頸內(nèi)動脈3D-DSA 采用總量20 mL，流速4 mL/s，壓力300 Psi，椎基底動脈3D-DSA 采用總量12 mL，流速2.5 mL/s，壓力200 Psi。 3D-DSA清楚顯示病變血管（頸內(nèi)動脈或椎動脈）與周圍血管的關系，幫助醫(yī)生多角度全方位了解瘤體與鄰近血管立體幾何關系，對其大小進行多方位量測和三維立體重建，選擇最佳的角度以及工作路圖［2］。全身肝素化后，患者行單純栓塞，根據(jù)動脈瘤形態(tài)對微管進行預塑形，在神經(jīng)微導絲導引下順路途將塑形后的微導管送入到瘤囊內(nèi)，根據(jù)動脈瘤大小、形態(tài)選擇合適的彈簧圈進行瘤腔內(nèi)的成籃，造影確認其位置無誤后解脫彈簧圈，依次填塞直到致密栓塞，完成后再次行造影觀察動脈瘤形成及載瘤動脈血流情況，對于復雜動脈瘤可部分栓塞后支架輔助栓塞（SAC），或者根據(jù)動脈瘤位置支架半釋放狀態(tài)填塞動脈瘤，直至動脈瘤致密填塞后完全釋放支架至良好貼壁。對動脈硬化嚴重、血管迂曲變形嚴重病例使用支架，能更好地預防功能血管閉塞導致的缺血性卒中事件，并且可血管內(nèi)推注替羅非班注射液在有效預防支架內(nèi)栓塞事件發(fā)生。對于部分復雜動脈瘤還可采用雙微管技術（DMT），起到更好的血管內(nèi)支撐作用，有利于動脈瘤的填塞，雙微管具操作簡便、并發(fā)癥少等優(yōu)點。

1.4 統(tǒng)計學方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 21.0 軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用t 檢驗。計數(shù)資料以例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

醫(yī)院采用3.0T 高場MRA 與選擇性3D-DSA 檢查對顱內(nèi)未破裂動脈瘤的診斷率進行對比。26例患者入院后均經(jīng)3.0T 頭顱MRA 檢查與選擇性3D-DSA 檢查，其中3.0T MRA 診斷顱內(nèi)未破裂動脈瘤18 例，發(fā)現(xiàn)血管壁局部略突起2 例，6 例患者未發(fā)現(xiàn)明顯異常。經(jīng)醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科行全腦血管造影及選擇性3D-DSA 檢查，26例患者中，25例均發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)未破裂動脈瘤。其血管分布為頸內(nèi)動脈C2-C7段10例、前交通動脈5例、大腦中動脈M1分叉段4例、大腦前動脈2例、椎—基底動脈2例、小腦后下動脈2例，1例患者全腦血管造影檢查及選擇性3D-DSA，腦血管未發(fā)現(xiàn)異常。統(tǒng)計分析3.0T 頭顱MRA 對顱內(nèi)未破裂動脈瘤診斷率為69.2%，選擇性3D-DSA 檢查對顱內(nèi)未破裂動脈瘤診斷率為96.2%。

3 討論

顱內(nèi)動脈瘤是由于顱內(nèi)動脈先天發(fā)育異常（包括部分腦血管遺傳性疾病）或后天因素，如顱腦外傷、顱內(nèi)感染、慢性基礎疾病如高血壓病、糖尿病、高血脂、肥胖等所致的血管壁異常突起性疾病。普通人群體檢篩查也可發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)未破裂動脈瘤。近年來，隨著我國社會經(jīng)濟的快速發(fā)展，人們健康體檢意識增強，早期發(fā)現(xiàn)疾病、診療疾病、降低臨床風險已被越來越多的人群接受。隨著影像檢查設備及技術的飛速發(fā)展，高場強頭顱磁共振、128 排CT設備的普及應用，顱腦血管疾病無創(chuàng)檢查方法也越來越多，如高場強磁共振血管成像、頭頸部CTA 血管等檢查。隨著人們逐漸開始注重定期體檢，尤其是家族中有既往腦血管疾病，如腦出血的患者。40 歲以上人群常規(guī)體檢每1～2 年均進行頭顱血管疾病篩查，越來越多的未破裂顱內(nèi)動脈瘤（UIA）被檢出［3］。對于5 mm 以下的顱內(nèi)小動脈瘤或者小于3 mm 微小動脈瘤，形態(tài)規(guī)則者發(fā)生破裂的風險極低，可動態(tài)觀察，每6～12 個月進行一次3.0T 頭顱MRA檢查或者頭頸部CTA 檢查，觀察其大小形態(tài)是否發(fā)生變化。對于發(fā)現(xiàn)5 mm≤動脈瘤≤10 mm，尤其是在血管分叉部位，形態(tài)不規(guī)則，因其破裂風險高，且該類動脈瘤患者往往合并基礎疾病如高血壓、糖尿病、高血脂等，發(fā)生致死性蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）幾率較大，建議積極處理。顱內(nèi)未破裂動脈瘤的血管內(nèi)介入診療主要包括單純栓塞、支架輔助下介入栓塞、雙微導管栓塞、血流導向裝置應用等，且近年來隨著我國醫(yī)保政策不斷完善，部分介入耗材納入醫(yī)療保險，治療因其創(chuàng)傷小、恢復快等優(yōu)點被越來越多的患者所接受，對于需要治療的顱內(nèi)未破裂動脈瘤患者，更多采用血管介入診療方法。

醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科、影像科自2015年起開展全腦血管造影檢查及急性缺血性卒中動脈溶栓治療。隨著介入技術的逐漸成熟，醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科采用了全腦血管造影檢查及選擇性3D-DSA 檢查發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)未破裂動脈瘤較3.0T頭顱MRA 檢查有明顯的優(yōu)勢，盡管全腦血管造影檢查及選擇性3D-DSA檢查有一定的風險性，隨著操作技術的成熟及對并發(fā)癥的積極處理，患者已普遍接受了采用上述檢查發(fā)現(xiàn)病變。其中選擇性3D-DSA 檢查旋轉(zhuǎn)球管［4］，在實施二維圖像成像后行三維重建可以全方位對患者顱內(nèi)血管及顱內(nèi)未破裂動脈瘤關系進行多角度全方位立體觀察，可制作出空間形態(tài)的血管圖像，以幫助醫(yī)生清晰地觀察正常血管和病變血管之間的關系［5］，為進一步介入治療顱內(nèi)未破裂動脈瘤提供了基礎，準確地辨別瘤體與周圍血管的解剖幾何關系，選擇更精準的治療路徑圖，有效地減少了術中發(fā)生血管痙攣及缺血性卒中事件的發(fā)生。本研究結(jié)果顯示，選擇性3D-DSA 檢查對顱內(nèi)未破裂動脈瘤診斷率明顯優(yōu)于3.0T 磁共振血管成像檢查。

綜上所述，顱內(nèi)未破裂動脈瘤患者行3D-DSA 檢查能夠精準發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)未破裂動脈瘤形態(tài)、大小、解剖位置及與血管的關系，幫助臨床醫(yī)生制定更合理治療方案，適合基層醫(yī)院臨床推廣。