顯微鏡下經腹股溝精索靜脈高位結扎術治療精索靜脈曲張患者的短期隨訪研究

張 濤

滎陽市人民醫院泌尿外科，河南 滎陽 450199

精索靜脈曲張（VC）是男性常見病，主要表現為陰囊墜脹感、鈍痛、隱痛，并可對睪丸生精功能產生影響，是男性不育原因之一［1］。外科手術是VC 主要治療方式，可阻止靜脈反流，緩解疼痛癥狀，改善睪丸功能［2］。Palomo 手術是VC 常用治療術式，但實踐表明，患者術后陰囊水腫、睪丸疼痛等發生率較高［3］。近年來，保留精索動脈、淋巴的顯微鏡下精索靜脈高位結扎術逐漸應用于臨床，對VC 所致陰囊脹痛具有明確療效，但對術后復發率的影響尚存在一定爭議［4］。本研究選取滎陽市人民醫院收治的92 例VC 患者，探究顯微鏡下經腹股溝精索靜脈高位結扎術治療效果，旨在為臨床提供數據支持，現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018 年7 月—2020 年1 月滎陽市人民醫院收治的92 例VC 患者，隨機數表法分為Ⅰ組和Ⅱ組，每組各46例。Ⅰ組年齡18～38 歲，平均年齡（27.81±4.06）歲，臨床分級：Ⅱ度31 例，Ⅲ度15 例，單側39 例，雙側7 例，體質量指數19～26 kg/m2，平均體質量指數（24.08±0.59）kg/m2，有子代例，無子代例。Ⅱ組年齡18～37 歲，平均年齡（27.52±3.89）歲，臨床分級：Ⅱ度31 例，Ⅲ度15例，單側39 例，雙側7 例。Ⅱ8 例，體質量指數19～26 kg/m2，平均體質量指數（24.22±0.64）kg/m2，有子代例，無子代例。兩組基線資料具有可比性（P＞0.05）。

1.2 入選標準

1.2.1 納入標準 （1）均符合VC 診斷標準［5］。（2）睪丸或會陰部墜脹、疼痛等較嚴重，NRS 疼痛評分＞3 分。（3）配偶經檢查均未發現不孕。（4）患者精液檢查異常，病史與體檢無其他影響生育的疾病。（5）患者知情同意。

1.2.2 排除標準 （1）繼發性VC。（2）其他原因所致的睪丸或陰部疼痛。（3）配偶含有多囊卵巢綜合征。（4）腹腔感染。（5）有盆腔開放手術史，且存在盆腔廣泛粘連。

1.3 方法

1.3.1 Ⅰ組 行顯微鏡下經腹股溝精索靜脈高位結扎術。連續硬膜外麻醉，取左髂前上棘上3 cm處順皮紋斜切口或橫切口（2 cm 左右），依次切開皮膚、皮下組織及腹外斜肌，對腹內斜肌和腹橫筋膜進行鈍性分離。中指伸入切口，推開后腹膜（由外向內），縱向拉開切口，使精索（包含紫藍色靜脈）顯露。因術中能否找到精索動脈及結扎全部靜脈是決定手術效果的關鍵，所以術中所見精索靜脈，可以是一根，也可以是多根，找到精索后，用顯微鏡內斜肌鈍性分開后，切開腹橫筋膜，向內側推腹膜，進入腹膜外間隙。尋找精索血管，常為1～3支，分離，兩端結扎后切除。雙側病變同法處理對側。手術操作中應避免誤傷和誤扎，保護好精索內動脈。術畢仔細止血，逐層縫合關閉切口。

1.4 觀察指標

（1）術前、術后3 個月、術后6 個月精子濃度與總活力。于以上時間點，取精室手淫取精，應用無毒密閉容器收集一次射精的全部精液，37 ℃水浴箱液化后進行精液分析，采用計算機輔助精液分析系統，于潔凈載玻片上滴一滴上述精液，初步鏡檢后用生理鹽水調整精子濃度，加樣槍吸取10 μL 精液至專用計數板上，檢測記錄精子濃度、活力，每個標本計數3 次，取平均值。（2）術前、術后3個月、術后6 個月睪丸動脈、包膜動脈收縮期最大血流速度(Vmax)、舒張期最小血流速度(Vmin)、平均血流速度(Vmean)，采用彩色多普勒血流顯像檢測，取樣容積1 mm，血流方向與聲束夾角＜60°，各參數測量3 次，取平均值，由同一批超聲醫師檢測。（3）術后睪丸疼痛緩解率、陰囊水腫發生率、睪丸萎縮發生率，其中睪丸疼痛緩解判斷：疼痛視覺模擬評分法較術前降低＞60%。（4）術后3個月、6個月配偶妊娠率。（5）術后6個月的復發率。

1.5 統計學方法

采用SPSS 23.0 軟件進行統計分析，計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用t 檢驗，計數資料以例數和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者精子濃度與總活力情況

術后3 個月、術后6 個月Ⅰ組精子濃度與總活力高于Ⅱ組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者精子濃度與總活力情況（±s）

表1 兩組患者精子濃度與總活力情況（±s）

a表示與同組術前相比，P＜0.05。

組別Ⅰ組（n=46）Ⅱ組（n=46）t值P值濃度（×106/mL）總活力（%）術后6個月31.28±5.09a 26.85±4.91a 5.342＜0.001術前18.05±3.59 18.36±4.15 0.383 0.703術后3個月28.71±4.28a 25.03±4.37a 4.084＜0.001術后6個月34.92±5.71a 29.31±5.16a 4.944＜0.001術前19.84±4.08 20.06±4.27 0.253 0.801術后3個月26.75±5.12a 23.32±4.76a 3.328 0.001

2.2 兩組患者睪丸動脈與包膜動脈血流速度情況

放大10倍左右即能準確識別睪丸動脈、精索內靜脈、淋巴管，動脈與淋巴管保留，將精索拉至切口外，顯微鏡下切開精索筋膜，分離出動、靜脈、淋巴，結扎離斷精索靜脈。雙側病變同法處理對側。術畢仔細止血，用可吸收線逐層縫合關閉切口，一周后可撕掉傷口表面的敷料，自主觀察切口有無滲液、滲血，有異常及時就診。

1.3.2 Ⅱ組 行Palomo精索靜脈結扎。體位取平臥位，常規消毒術區，于腹股溝管內環口體表投影點向上作2～3 cm斜行切口，順纖維走向將腹外斜肌腱膜切開，腹橫肌、腹

兩組患者術后3 個月、術后6 個月睪丸動脈與包膜動脈睪丸動脈與包膜動脈Vmin、Vmean與術前比較，差異無統計學意義（P＞0.05），且兩組患者術后3 個月、術后6個月睪丸動脈與包膜動脈睪丸動脈與包膜動脈、Vmin、Vmean比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組患者睪丸動脈與包膜動脈血流速度情況(±s） cm/s

表2 兩組患者睪丸動脈與包膜動脈血流速度情況(±s） cm/s

組別Ⅰ組（n=46）Ⅱ組（n=46）t值P值組別Ⅰ組（n=46）Ⅱ組（n=46）t值P值睪丸動脈Vmax術前11.25±0.89 11.16±0.74 0.527 0.599包膜動脈Vmax 8.89±0.67 9.05±0.84 1.010 0.315術后3個月11.44±0.82 11.25±0.66 1.224 0.224術后6個月11.56±0.79 11.30±0.85 1.520 0.132術后3個月3.52±0.43 3.49±0.38 0.355 0.724術后6個月3.54±0.39 3.50±0.36 0.511 0.611術后3個月5.73±0.59 5.80±0.63 0.550 0.584術后6個月5.77±0.64 5.82±0.57 0.396 0.693 8.95±0.70 9.03±0.81 0.507 0.614 9.15±0.82 9.08±0.77 0.422 0.674睪丸動脈Vmin術前3.48±0.37 3.51±0.40 0.373 0.71包膜動脈Vmin 2.97±0.25 3.02±0.27 0.922 0.359 3.04±0.26 3.06±0.19 0.421 0.675 3.06±0.28 3.04±0.24 0.368 0.714睪丸動脈Vmean術前5.69±0.61 5.74±0.66 0.377 0.707包膜動脈Vmean 4.70±0.55 4.62±0.60 0.667 0.507 4.74±0.48 4.70±0.51 0.387 0.699 4.78±0.54 4.77±0.49 0.093 0.926

2.3 兩組患者睪丸疼痛緩解率、陰囊水腫發生率、睪丸萎縮發生率情況

Ⅰ組睪丸疼痛緩解率高于Ⅱ組，陰囊水腫、睪丸萎縮發生率低于Ⅱ組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者睪丸疼痛緩解率、陰囊水腫發生率、睪丸萎縮發生率情況 例（%）

2.4 兩組患者術后3個月、6個月配偶妊娠率情況

Ⅰ組術后3 個月、6 個月配偶妊娠率高于Ⅱ組（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者術后3個月、6個月配偶妊娠率情況 例（%）

2.5 兩組患者術后6個月復發率情況

Ⅰ組術后6 個月復發1 例，復發率2.17%（1/46），Ⅱ組術后6 個月復發2 例，復發率4.35%（2/46）。兩組患者術后6 個月復發率比較，差異無統計學意義（χ2=0.000，P=1.000）。

3 討論

VC發病率約10%～40%，其中伴不育者達35%～40%［1］。手術是VC 首選治療手段。Palomo 精索靜脈結扎是經典開放術式，但肉眼下操作，難以對精索動脈及周圍細小靜脈、淋巴進行分辨，多行精索內血管集束結扎，術后易發生睪丸萎縮、陰囊水腫等。

由于精索位置表淺，易暴露在傷口外實施顯微操作，故顯微鏡下可將淋巴管與精索動脈清晰分離，對精索靜脈進行高選擇結扎。在切口選擇上，經腹股溝途徑利于暴露腹膜后高位精索，可降低睪丸動脈損傷率，減少復發。精索靜脈結扎術后睪丸因缺血而萎縮的問題是臨床普遍關注的一個重點［6］。彩色多普勒技術可觀察精索動靜脈血流動力學變化。本研究結果提示整體來講，兩種術式均不影響睪丸血流動力學，且Palomo精索靜脈結扎、顯微鏡經腹股溝精索靜脈高位結扎術的影響相似。本研究還提示顯微鏡下經腹股溝精索靜脈高位結扎術治療VC 患者，可降低陰囊水腫、睪丸萎縮發生率，促進疼痛緩解。兩組患者術后血流信息相似，但顯微鏡術后睪丸萎縮率降低，說明除受血供影響外，術后睪丸萎縮還受其他因素影響，或是血流觀察是一組患者均值，而睪丸萎縮率統計的是個體，所以造成了這一結果。陰囊水腫與淋巴管損傷有關。開放手術易損傷淋巴管，引起淋巴回流不暢，進而會引發陰囊水腫［7］。顯微鏡下經腹股溝精索靜脈高位結扎術留精索內動脈、淋巴管，使回流順暢，將陰囊水腫發生率，且睪丸動脈營養滋養良好，降低睪丸萎縮發生率。保留精索內動脈、淋巴管可減輕睪丸疼痛的原因可能為：（1）減少陰囊水腫所致局部脹痛，并減少炎性介質局部淤積。（2）睪丸滋養良好，減少由于缺血產生的炎性介質。（3）結扎精索靜脈，有效避免精索內神經損傷［8-9］。本研究提示，顯微鏡下經腹股溝精索靜脈高位結扎術可改善VC 患者精液質量，提高配偶妊娠率，考慮與保護動脈及淋巴管，使睪丸得到較好營養滋養有關。

現階段，對于保留精索內淋巴管是否會增加VC 復發風險仍存在一定爭議。近年研究多主張保留精索內淋巴管，考慮與顯微鏡技術的發展使淋巴管的識別、分離能力提高有關［10］。本研究提示，顯微鏡下經腹股溝精索靜脈高位結扎術未增加術后復發率。

綜上所述，顯微鏡下經腹股溝精索靜脈高位結扎術治療VC 患者，可減少睪丸萎縮、陰囊水腫、睪丸疼痛發生，改善精液質量，提高配偶妊娠率，且未增加術后復發風險。