針灸結合作業療法治療肩手綜合征臨床研究*

曲彥平

濟源市中醫院，河南 濟源 459000

肩手綜合征屬于腦卒中患者的常見并發癥，主要是患者中風后1～3個月出現[1]。肩手綜合征主要表現為患側肩、腕、指、手疼痛，活動受限，上肢水腫，肩關節脫位等臨床綜合征，隨著病情加重，患者甚至會出現關節僵直、肌肉萎縮等癥狀，嚴重影響其生活質量[2]。對肩手綜合征予以早期干預，對促進腦卒中患者機體功能康復具有重要意義。目前，臨床針對該并發癥尚無確切的特效方法，主要給予肩吊帶、按摩、良肢位擺放、康復療法等，但不能獲得確切療效[3-4]。為探尋更有效的干預手段，本研究對患者予以針灸結合作業療法干預，以求進一步提升療效及患者生活質量，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2019年1月至2021年1月濟源市中醫院治療的肩手綜合征患者100例，隨機分為對照組和研究組，每組50例。對照組中，男29例，女21例；年齡56～78(67.8±2.7)歲。研究組中，男31例，女20例；年齡53～76(67.3±2.4)歲。兩組患者一般資料比較，無統計學差異(P>0.05)，具有可比性。患者及其家屬同意參加本研究，同時簽署知情同意書，本研究已獲取本院倫理委員會的審批。

1.2 診斷標準完善CT、MRI等檢查，結合臨床癥狀(手現疼痛、浮腫、肩疼痛、肩手運動機能受限)，參照《康復醫學》中相關標準，中醫診斷參照《中醫病證診斷療效標準》，確診肩手綜合征[5-6]，均為肩手綜合征I期。

1.3 病例納入標準生命體征平穩，意識清醒；年齡≤80歲；無局部血管病，局部無外傷感染，手指屈曲受限，皮溫上升；發病時間≤3個月，發生中風次數≤2次；無心、肺、肝、腎及血液循環系統功能障礙。

1.4 病例排除標準病程2個月以上者；生命體征不穩定，存在機體外傷、感染，惡性腫瘤者；患有肌肉或者關節疾病者。

1.5 治療方法對照組給予常規康復治療。患者良肢位擺放，患側肩關節處于向前、向上形態，避免其下降、退縮，在康復師指導下，患者在床上進行主動、被動運動，如進行肩關節內收、前伸、外展，雙手握拳交叉，雙臂伸直，肘部屈伸、上舉，旋轉肩關節等[7-8]。每次30 min，每天3次，每周5～6次，連續治療6周。康復治療期間對患有高血壓、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病等疾病的患者予以降血壓、調血脂、保護心臟等藥物干預。

研究組給予針灸結合作業療法治療。協助患者仰臥，盡量伸直上肢，選取患肢曲池、合谷、外關、肩髃、尺澤、肩髎等穴位施針，選長50 mm、直徑 0.4 mm 的毫針消毒后對以上諸穴垂直刺入，小幅度捻轉針體，以得氣為準，針刺要避免損傷脈絡，每次30 min，每天1次，每周5次，治療6周。作業療法：在軟癱期，主要進行健側上肢帶動運動，如木釘板訓練、撿物、推球；在痙攣期，主要進行抑制痙攣，入滾筒訓練、推巴氏球訓練等，借助健側開展雙側上肢運動，實施肩關節、腕關節、肘關節的組合性訓練[9]；在恢復期，增強肩部、手部的協調力、耐力、肌力，擴大關節活動范圍，可進行擦黑板、推磨砂板訓練，依據上肢恢復程度擴大磨砂板的角度[10]，鍛煉手部精細功能，如串珠、夾豆、擰螺絲，并訓練中結合刷牙、梳頭等，促使肩手協調性以及靈活性的提升。每次40 min，每天1次，每周5次，持續治療6周[11]。

1.6 療效判定標準運用肩手綜合征評估量表評估兩組患者臨床療效。顯效：肩手活動可至正常范圍，肩部、手部關節無水腫、無疼痛，肌肉無萎縮，無明顯的活動受限；有效：肩部、手部疼痛、水腫癥狀基本消失，關節輕微活動受限，手部肌肉萎縮不明顯；無效：疼痛、關節水腫等癥狀以及體征均未見改善，關節活動功能受限，肌肉出現嚴重萎縮、水腫。

有效率=(顯效+有效)/n×100%

1.7 觀察指標運用SF-36生活質量量表評估兩組患者生活質量，包括生理職能、軀體疼痛總體健康、活力等共8個維度，每項滿分是100分，評分越高代表生活質量越好。

觀察兩組患者日常生活能力、運動功能及評分及肩關節活動評分。運動功能以Fugl-Meyer運動功能評估量表(fugl-meyer assessment scale，FMA)評估，量表有50條目，每條0～2分，共0～100分，得分越高運動功能越強。<33分為嚴重障礙；33～43分為明顯障礙；44～54分為中度障礙；55～64分為輕度障礙；>64分為無運動障礙。肩關節活動范圍評分：0分：肩關節持續疼痛，且活動能力喪失；1分：肩關節活動范圍不足正常范圍1/2，且伴隨疼痛；2分：肩關節活動范圍在正常活動范圍的1/2以上，活動時伴疼痛；3分：肩關節活動自如且無疼痛。日常生活能力通過改良Barthel指數評估，內容包括洗漱、穿衣、飲食等10項，每項10分，滿分100分，得分越高患者日常生活能力越強。

觀察兩組患者肩部疼痛度變化情況，在肩部外展、屈曲、內旋、外旋時通過疼痛視覺模擬評分(visual analogue score，VAS)評價患者疼痛度，將標記刻度的紙條讓患者自行標記，共0～10分，代表無痛至最痛。

通過《中藥新藥臨床研究指導原則》中相關標準對患者各項體征指標進行中醫證候評分，每項計0～4分，得分越高表示證候越重。

2 結果

2.1 兩組肩手綜合征患者臨床療效比較具體結果見表1。

表1 兩組肩手綜合征患者臨床療效比較 例(%)

2.2 兩組肩手綜合征患者治療前后生活質量評分比較具體結果見表2。

表2 兩組肩手綜合征患者治療前后生活質量評分比較 分)

2.3 兩組肩手綜合征患者治療前后FMA評分、改良Barthel指數及肩關節活動評分比較具體結果見表3。

表3 兩組肩手綜合征患者治療前后FMA評分、改良Barthel指數及肩關節活動評分比較 分)

2.4 兩組肩手綜合征患者治療前后肩部疼痛評分比較具體結果見表4。

表4 兩組肩手綜合征患者治療前后肩部疼痛評分比較 分)

2.5 兩組肩手綜合征患者治療前后中醫證候評分比較具體結果見表5。

表5 兩組肩手綜合征患者治療前后中醫證候評分比較 分)

3 討論

肩手綜合征也被稱作交感神經營養不良，其發病機制主要是發生急性腦血管病后，對血運中樞造成了影響，使患肢交感神經興奮性提高，血管發生痙攣，導致局部營養障礙[12]。患者會表現出肩肘疼痛、關節水腫等癥狀。目前，西醫主要通過藥物或康復訓練進行治療，但收效欠佳，可能是病變部位為肢體遠端，常規藥物不能直達病灶，不能發揮理想的療效[13-14]。

肩手綜合征歸屬于中醫學“風癱”“痹證”等范疇，其病機是中風后血瘀，經脈受阻，氣血虛，氣血運行不暢，筋肌失榮，濕寒邪氣入侵關節，導致肩、手、肘、腕疼痛水腫[15-16]。針灸能激活陽明經穴，活血行氣、疏通脈絡，促進毛細血管擴張，提升局部營養供應水平，改善患肢活動受限、疼痛、水腫，提升局部血液循環水平，從而提高血運，使組織重新生長，病情改善[1]。作業活動是作業療法的主要核心，其活動都具有目標性。作業療法主要強調對患者的感覺及運動功能的訓練，并使患者社會、心理、日常生活的能力得到康復，從而提升其生活質量[17]。

針灸能有效刺激患肢穴位，實現通絡益氣、活血舒筋的作用，改善疼痛、麻痹癥狀，提升治療效果[18]。同時，作業療法將作業或者運動當作干預手段，刺激殘疾的肢體，實現最大限度的改善，提升患者自理、工作、生活等能力，提高其生活質量。兩種方法結合能顯著提高療效，改善患者生活質量[19]。

本研究結果表明，無論是采用常規康復治療，還是針灸結合作業療法治療，肩手綜合征患者的日常生活能力、運動功能及肩關節活動情況都能得到改善，疾病癥狀得到明顯緩解，與常規康復治療比較，針灸結合作業療法的療效更加明顯。分析原因可能是針灸治療通過借助不同針刺手法，可分別或者同時興奮各種傳入纖維，參與至針感的傳導，以外周感覺傳入模式對神經環路興奮性進行調整，刺激神經側支長芽，使新突觸長出，實現大腦皮層功能重組，使運動模式恢復，針灸講究辨證取穴，從整體對人體機能進行調節[20-21]。在結合作業療法后，進一步促進患者日常生活及運動能力的提升，刺激受損的肩手功能，使其恢復。訓練中通過應用輔助器具進行訓練，能有效避免患肢出現廢用性改變，并避免出現并發癥，刺激受損的神經使其再生[22-23]。同時，通過作業療法的主動、被動活動，可有效擴大或者維持上肢關節的活動度，刺激上肢機能及伸肌的活動性，加速靜脈血液回流。此外，作業療法能鍛煉刺激到肩胛帶的肌肉，使肌肉穩定性提升，進而強化肌肉在肩關節的附著力，緩解癥狀[24]。

綜上所述，對肩手綜合征患者施以針灸結合作業療法干預，可提高療效，改善患者生活質量、運動功能、日常生活能力及肩部活動能力，還可減輕疼痛，降低中醫證候評分。