中醫藥治療原發性高血壓合并失眠研究進展*

黃富軍，賀彩

廣西中醫藥大學附屬瑞康醫院，廣西 南寧 530001

原發性高血壓是以體循環動脈壓增高為主要特征的疾病，動脈壓增高會增加以腦卒中和冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(冠心病)為主的心腦血管疾病的風險。臨床上，老年性原發性高血壓患者的主要癥狀為頭暈、睡眠障礙等。多項研究[1-5]顯示，原發性高血壓和失眠有著緊密的聯系，中醫藥在調節血壓和改善睡眠上具有獨有的優勢。現將中醫藥治療原發性高血壓合并失眠的研究進展綜述如下。

1 原發性高血壓與失眠的關系

失眠是原發性高血壓患者最常見的癥狀[1]。血壓過高會影響到睡眠質量，王宇潔等[2]研究發現，血壓控制較差的患者覺醒次數較多、入睡時間延長；血壓受到良好控制的患者總睡眠時間和有效睡眠時間較長。

失眠是原發性高血壓的危險因素之一。Li Y等[3]在多次睡眠潛伏期試驗(multiple sleep latency test，MSLT)中發現，正常睡眠者MSLT≤14 min，當 MSLT>14 min，尤其是存在生理過度覺醒相關失眠時，高血壓風險值會升高。遲新棟等[4]研究顯示，原發性失眠伴有原發性高血壓的患者，血壓變異性較大，并隨著睡眠障礙程度加重而逐漸增加。劉思源[5]研究發現，高血壓伴失眠患者比高血壓不伴失眠患者的夜間收縮壓高，血壓變異性更大。長期性失眠容易增加原發性高血壓的患病率，其主要表現為收縮壓異常增高[6]。高血壓患者的收縮壓控制不佳，相比舒張壓控制不佳，更加容易導致失眠。郭靜音[1]研究發現，失眠總時日大于1個月，可能導致收縮壓的異常升高，表明提高睡眠質量對防治原發性高血壓有一定效果。

年齡、性別、飲食、生活習慣等是導致失眠的關鍵因素。研究發現，女性的失眠率明顯高于男性，50歲以上處于更年期的女性失眠尤其明顯[1]。同時，中醫證型是失眠差異性的關鍵因素之一。郭靜音[1]研究發現，各類高血壓證型中，患者失眠率最高的是陰陽兩虛證。駱沁文等[6]研究表明，中醫證型中屬實證的原發性高血壓患者血壓收縮壓較高，睡眠質量更差。

2 中醫藥治療不同證型原發性高血壓合并失眠

原發性高血壓屬中醫學“眩暈”“中風”等范疇，失眠歸屬中醫學“不寐”范疇。《中醫內科學》(普通高等教育“十二五”國家級規劃教材)將眩暈病分為肝陽上亢證、痰濕中阻證、瘀血阻竅證、氣血虧虛證、腎精不足證；不寐分為痰火擾心證、肝火擾心證、心膽氣虛證、心腎不交證和心脾兩虛證[7]。原發性高血壓患者睡眠障礙是在原發性高血壓基礎上發展變化的，其證型也應該以眩暈病為主。

2.1 肝陽上亢證肝陽上亢型高血壓，常伴隨頭脹痛、失眠、耳鳴、肢麻震顫、舌紅苔黃、脈弦等表現。肝陽上亢型高血壓以養肝滋腎，平肝潛陽為法。天麻鉤藤飲為原發性高血壓屬肝陽上亢證的代表方，由梔子、黃芩、石決明、鉤藤、天麻、川牛膝、杜仲、茯神、夜交藤、益母草、桑寄生等中藥組成[8-10]。劉志雄[11]研究發現，天麻鉤藤飲加減治療原發性高血壓伴失眠癥未發現不良反應，其調節血壓、改善睡眠等作用十分明顯；吳清等[12]研究顯示，天麻鉤藤飲辨證加減治療原發性高血壓伴失眠癥的療效比口服艾司唑侖聯合苯磺酸氨氯地平的療效更佳。

臨床上，有研究者常運用天麻鉤藤飲化裁方治療高血壓伴失眠，自創二白降壓湯[13-14]、桑白湯[15-16]等。二白降壓湯以桑白皮為君，以瀉肺利水；白蒺藜為臣，以平肝明目；夏枯草、懷牛膝、天麻、鉤藤為佐，夏枯草清肝降火，懷牛膝補養肝腎、引熱下行，天麻、鉤藤平肝潛陽；合歡皮為使，同奏安神之功用。桑白湯由桑白皮、石決明、白蒺藜、首烏藤、合歡皮、懷牛膝等組成。桑白皮能瀉肺下氣，石決明和蒺藜能疏肝解郁、平肝熄風，首烏藤能補血補肝，合歡皮能養心補陰，懷牛膝能補肝腎，通過加減配伍后，可用于治療肝腎陰虛型、肝陽上亢型和陰陽兩虛型高血壓。陸偉珍等[16]研究發現，使用桑白湯加減治療原發性高血壓伴失眠癥的效果優于酒石酸唑吡坦片。

臨床研究發現，建瓴湯能夠改善動態血壓平均值，具有鎮靜和抗驚厥作用，能緩解頭暈、失眠、急躁等癥狀[17-20]。建瓴湯是張錫純創立的用于治療腦充血的方劑[21]，其藥物有生地黃、懷山藥、懷牛膝、生赭石、生龍骨、生牡蠣、白芍、柏子仁等，其中，生地黃、懷山藥、懷牛膝補肝腎，白芍、生赭石平肝陽，生龍骨、生牡蠣潛肝陽，柏子仁養心安神。張錫純在《醫學衷中參西錄》中介紹其能調理“頭目時常眩暈，或覺腦中昏憒……脈弦硬而長，或寸盛尺虛，或大于常脈數倍，而毫無緩和之意。”可見，建瓴湯主要用于肝陽上亢型高血壓[17]。

2.2 肝火上擾證治療肝火上擾型高血壓可選擇丹梔逍遙散[22-26]和二夏湯[27-28]。丹梔逍遙散是由疏肝健脾的逍遙散、瀉火除煩的梔子、涼血清熱的牡丹皮組成，用于治療肝火上炎諸證。李賀[24]研究發現，觀察組予加味丹梔逍遙湯治療高血壓合并失眠的有效率為95.0%，明顯高于使用酒石酸唑吡坦片口服治療的對照組。

二夏湯的“二夏”指“夏枯草”與“半夏”。夏枯草性苦寒，清肝瀉火尤盛。《醫學秘旨》解釋：“蓋半夏得陰而生，夏枯草得陽而長，是陰陽配合之妙也。”二夏湯臨床多與其他方劑組成合方運用以治療原發性高血壓，胡琪祥等[27]在其基礎上加減以治療原發性高血壓伴失眠癥，如肝火盛合龍膽瀉肝湯；痰濕壅盛加茯神、膽南星、北秫米；肝陽上亢合天麻鉤藤飲；陰虛陽亢加枸杞子、菊花和生地黃；陰陽兩虛加淫羊藿、仙茅、旱蓮草、女貞子等。

2.3 肝腎陰虛證杞菊地黃湯是地黃湯類方劑，地黃丸加菊花平肝明目，枸杞子益精明目、補養肝腎，其早期主要用于治療肝腎陰虛導致的視物昏花、迎風流淚等目疾，現代研究主要用于治療腎陰虛之眩暈、不寐和耳鳴等[29-36]。范明生等[32]在西藥氯沙坦鉀片基礎上配合杞菊地黃丸治療更年期失眠伴原發性高血壓，觀察組有效率為95.35%，高于對照組的76.74%，且睡眠質量有所改善。厲釵微等[33]同樣使用二者聯合治療腎陰虧虛型更年期失眠伴原發性高血壓，結果表明，其臨床療效優于前者聯合艾司唑侖。吳海燕等[35]將杞菊地黃湯做成足浴，聯合西藥治療陰虛陽亢型老年高血壓合并失眠，結果表明，其患者的睡眠質量明顯改善。陳一鳴等[36]將杞菊地黃湯制作成足浴，研究發現，其治療老年高血壓合并失眠的有效率為96.49%。

2.4 心肝血虛證李平教授使用酸棗仁湯治療絕經后高血壓合并失眠，絕經后高血壓患者常表現為頭暈目眩、煩躁易怒、潮熱汗出等[37]。酸棗仁湯出自《金匱要略》：“虛勞虛煩，不得眠，酸棗仁湯主之。”酸棗仁湯具有清熱解煩、養血寧神的作用，用于治療肝血不足、血虛陰虧、陰虛內熱之不寐等[38-43]。血藏于肝，肝為魂之處，若肝血不足，魂失所養，傷及心神，則失眠多夢；血虧陰虛，津液不足，虛熱內生，熱擾頭竅，表現為眩暈、煩躁、咽干、舌質紅、脈細弦等。方中以酸棗仁為君，性平，味酸甘，專引心肝之經，能補養肝血，寧心安神；知母性味寒苦、滋陰清熱，茯苓性味甘平，寧心安神，俱為臣藥；川芎活血疏肝，引藥入頭，為佐藥。酸棗仁酸收，川芎辛散，兩者協調以養肝血、調肝氣。生甘草調和諸藥，緩和肝急。諸藥共奏養肝寧心，清熱除煩之效。

2.5 心腎不交證心腎不交，即腎陰不足，不能補給心陰，心陰不能克制心陽，心火偏亢，其側重點分別為心火偏亢和腎陰偏虛。心火偏亢，傷及心陰，可使用黃連阿膠湯治療[44-50]。黃連阿膠湯源于《傷寒論》，主“少陰病，心中煩，不得臥”，表現為失眠、心煩、咽燥、口干、手足心發熱、舌尖紅少苔，脈細數等心陰虛之象。黃連阿膠湯以黃連、黃芩清瀉心火；芍藥、阿膠、雞子黃補血養心，滋陰潤燥。老年高血壓合并失眠多為心腎陰虛證型，若夜尿頻繁可在黃連阿膠湯基礎上配合利水滲濕的五苓散[51-52]，五苓散源自《傷寒論》，方中有桂枝、白術、茯苓、澤瀉和豬苓等，能夠利水滲濕、溫陽化氣，用于足太陽膀胱氣化不利之蓄水證。張靖梅等[53]研究發現，夜尿次數增多、咳嗽、打鼾等若干因素皆會影響睡眠質量，其中，夜尿次數增多是影響睡眠質量的主要因素。腎氣不足、膀胱氣化不利的患者常表現為夜尿增多、小便清長，從而影響睡眠質量。五苓散從腎調治，利水行氣，通利小便，夜臥則安。治療腎陰偏虛引起的心火偏亢，可選擇使用六味地黃丸、杞菊地黃湯、左歸丸等滋補腎陰的方劑。

若心火偏亢、下焦虛寒可選用交泰丸。交泰丸出自《韓氏醫通》，主治上熱下寒，腎陽不足，心火偏亢，心腎不交之失眠、怔忡等[54-57]。交泰丸只有黃連和肉桂兩味藥，黃連在上清瀉心火，肉桂在下溫補腎陽，引火歸元。高思妍等[58]使用交泰丸合左歸丸加減辨治肝腎陰虛型老年原發性高血壓合并失眠，研究發現，使用交泰丸合左歸丸治療老年原發性高血壓合并失眠的患者，匹茲堡睡眠質量指數評分、24 h收縮壓和舒張壓下降明顯，入睡時間縮短，睡眠時間明顯增加，血清中25羥維生素D、腦源性神經營養因子含量升高，去甲腎上腺素含量降低明顯。竇麗萍等[59]研究加味交泰湯對高血壓失眠大鼠動脈內皮的影響時發現，加味交泰湯能夠使內皮型一氧化氮合酶表達升高，主動脈內皮血管性假血友病因子表達降低。

2.6 其他除此之外，有學者認識到，失眠與虛陽浮越有關，治療多使用潛陽之劑。劉瑋等[60]采用潛陽安神湯治療高血壓失眠，潛陽安神湯由醋延胡索、苦參、銀花藤、牛膝、肉桂等組成。治療后，觀察組入睡預備時間顯著縮短。也有學者認為，失眠與脾陽不足有關，應治以溫補脾陽之法，邵烈培等[61]在常規口服降壓藥基礎上，運用溫脾湯加減治療高血壓失眠，研究顯示，溫脾湯能降低患者夜間血壓變異率，改善24 h動態血壓平均值。溫脾湯主要用于治療脾陽不足、冷積停滯的脾胃病。“胃不和，則臥不安”，脾胃為人體氣機升降之樞紐，溫補脾陽，健脾理氣，升清降濁，使得陰陽相交。桂枝加龍骨牡蠣湯見于《金匱要略》，是治療虛勞陰陽兩虛證的代表方劑，由調和營衛的桂枝湯加龍骨、牡蠣以潛陽入陰，陰陽平調。王曉斌[62]運用桂枝加龍骨牡蠣湯聯合西藥氯硝西泮片治療高血壓合并失眠，研究發現，其比單用氯硝西泮片治療高血壓合并失眠療效更顯著。

3 結語

綜上所述，原發性高血壓合并失眠的證型可分為肝陽上亢證、肝火上炎證、肝腎陰虛證、心肝血虛證、心腎不交證等，代表方劑分別為天麻鉤藤飲、丹梔逍遙散、杞菊地黃丸、酸棗仁湯、黃連阿膠湯等。目前，西醫治療原發性高血壓合并失眠難以改變其并發癥多、藥物依賴強等狀況；中醫藥治療原發性高血壓合并失眠的研究大部分以經驗總結為主，具有主觀性，缺乏客觀的實驗研究。今后，應從組織細胞學、分子生物學等多角度、深層次地探討中醫藥治療原發性高血壓合并失眠的作用機制，為中醫藥的臨床運用提供理論依據。