產后淋證源流與辨治*

蔣小云，李崇超

南京中醫藥大學，江蘇 南京 210046

《古今醫鑒》中這樣解釋“淋”：“夫淋者，小便淋瀝澀痛，欲去不去，不去又來，曰淋。”[1]早在《素問·六元正紀大論》中就有關于“淋”的記載：“小便黃赤，甚則淋。”“其病淋，目瞑目赤，氣郁于上而熱。”“熱至則身熱，吐下霍亂，癰疽瘡瘍，瞀郁注下……淋閉之病生矣。”[2]所載之“淋”皆與熱相關。《金匱要略》中描述淋證：“淋之為病，小便如粟狀，小腹弦急，痛引臍中。”[3]產后淋證即是產后小便淋痛，是指婦人產后出現尿頻、尿急、淋瀝澀痛等癥狀。該病始見于隋代巢元方《諸病源候論》，自唐代開始，各醫家對本病的認識愈加完善。

1 病名

“產后淋”病名首見于《諸病源候論·產后淋候》。歷代醫家大多將“淋”與“閉”一同辨治，故也有稱“產后淋閉”或“產后淋秘”者，如《婦科冰鑒》言：“產后淋閉，由邪熱夾瘀血流滲膀胱，故腹脹而痛。”[4]《馮氏錦囊秘錄》云：“產前當安胎，產后當去血，此二語最為吃緊。”[5]《產科發蒙》言：“產后小便淋瀝澀痛者，此瘀熱在膀胱之所致也。”[6]《太平圣惠方》中更有“治產后小便淋澀諸方”篇。產后淋證也叫“產后溺淋”，徐大椿在《女科指要》中如此定義：“產后沖任虛熱，膀胱氣不施化，故小便澀痛，滴瀝難出，謂之溺淋”[7]。

2 病因病機

婦人產后多虛多瘀，外邪易襲，瘀熱易生，導致膀胱氣化失司，小便淋瀝澀痛，是造成產后淋證的重要病機。

2.1 熱邪侵襲產后元氣虧虛，營衛失和，腠理疏松，若起居不慎，熱邪易乘虛而入，侵襲膀胱，以致膀胱氣化不利而成淋證。隋代巢元方《諸病源候論》言：“因產虛損，而熱氣客胞內，虛則起數，熱則泄少，故成淋也。”[8]婦人產后體虛，熱邪乘虛入侵膀胱是本病的主要病因。《經效產寶》言：“產后患淋，因虛損后，有熱氣客于胞內，虛則起數，熱則小便澀痛，故謂之淋。又有因產損血氣，血氣虛則挾熱，熱搏于血，即流滲于胞中，故血隨小便出。”[9]在前人的基礎上提出了氣虛挾熱，迫血妄行，而致血淋。

2.2 瘀熱互結產后多虛多瘀，熱邪乘虛侵襲后，挾瘀流注膀胱，瘀熱互結，以致膀胱氣化功能失常，而致淋證。南宋陳無擇在《三因極一病證方論》中指出：“諸治產前后淋閉，其法不同。產前當安胎，產后當去血……瞿麥，蒲黃，最為產后要藥。”[10]瞿麥味苦，性寒，可利尿通淋，活血通經；蒲黃味甘，性平，可止血化瘀通淋，二者皆為活血化瘀利水通淋之藥。陳無擇從瘀論治，強調了血瘀為產后淋證的重要致病因素。清代柴得華在《婦科冰鑒》中言：“產后淋閉，由邪熱挾瘀血流滲膀胱，故腹脹而痛。當以和瘀通利為主，加味四物湯主之。”[4]明確指出“邪熱挾瘀”是本病的重要病機，并提出“和瘀通利”的治療原則。《產科發蒙》言：“產后小便淋瀝澀痛者，此瘀熱在膀胱之所致也”[6]，亦是此理。

2.3 陰虛生熱產后失血傷陰，腎陰虧耗，陰虛火旺，熱灼膀胱，氣化失司，以致淋證。明代萬全在《萬氏婦人科》中言：“此亦血去陰虛生內熱癥也。蓋腎為至陰，主行水道，去血過多，真陰虧損，一水不足，二火更甚，故生內熱，小便成淋而澀痛也。”[11]指出產后淋證是由失血過多，腎陰虧虛，虛熱內生所致。《女科經綸》言：“產后氣血大虛，有傷臟腑，非肺氣虛而不能約制，為遺尿，為不禁，即腎氣竭，而多有虛熱移于膀胱，為瀝為淋。”[12]指出產后淋瀝是由腎氣衰竭，膀胱虛熱而致。

2.4 尿脬損傷生產時因操作不當，損傷尿脬也能導致產后淋證。朱丹溪指出：“有收生不謹，損破產婦尿脬，致病淋瀝。”[12]并提出治療時要使“氣血驟長”[12]。《婦科冰鑒》亦言：“若產時穩婆傷其胞脬，多致小便淋瀝”[4]。

綜上所述，產后淋證的主要病因可以概括為“熱”“瘀”“虛”及“胞損”四個方面，而“熱”為最重要的致病因素，“瘀”“虛”皆可生“熱”，而“熱”最易影響膀胱，致使膀胱功能失調，以致淋證。

3 辨證論治

產后淋證多為虛實夾雜之證，針對婦人產后淋證的病因病機，可將該病分為熱襲膀胱證、瘀熱互結證、陰虛生熱證及胞損證，分別予以不同的治法。

3.1 熱襲膀胱證熱襲膀胱證是熱邪侵襲膀胱而致，治療當以清熱通淋為主。《太平圣惠方》言：“治產后小腸結熱，淋澀，心神煩躁，口舌干焦，不思食飲，黃芩散方。”[13]方中黃芩、瞿麥、甘草、麥門冬、滑石、木通、車前子、葵子，有清熱利尿，清心除煩之效。《備急千金要方》用滑石散治療產后淋證[14]，方中僅滑石、通草、車前子、葵子四味藥，皆為清熱利尿通淋之品。《普濟方》用瞿麥湯治療產后淋痛[15]，方中瞿麥、通草清利濕熱，利尿通淋，黃芩清熱止血，大棗扶正補虛，使邪不易侵。諸藥配伍，共奏清熱止血、通淋止痛之功。

3.2 瘀熱互結證瘀熱互結證是由產后熱邪夾瘀侵入膀胱而致，治療當清熱活血通淋。《彤園婦科》言：“加味四物湯治產后熱邪夾瘀血流入胞中，致小水淋漓閉結。”[16]加味四物湯以四物湯為基礎方，加清熱通淋之滑石、木通、車前子，活血化瘀之桃仁、牛膝、瞿麥、蒲黃，配以木香行氣、甘草調和，更得清熱化瘀通淋之效。《產科發蒙》言：“產后小便淋瀝澀痛者，此瘀熱在膀胱之所致也，宜用開閉煎，或滑石散，石葦湯并效。若痛甚者，宜緩痛煎。”[6]開閉煎、滑石散、石葦湯皆由清熱利尿之品合活血通淋之藥組成。緩痛煎中當歸、地黃、芍藥養血和血，芒硝清熱下行，川芎活血行氣，車前子清熱利濕，甘草以梢入藥，清熱止淋。行瘀煎活血逐瘀，加葵子、滑石、車前子清熱通淋，對證治療。《本草單方》中用“紫草一兩為散，每食前用井華水服二錢。”[17]紫草涼血活血，井華水清熱助陰，二者配伍，使瘀祛熱散，而淋自止。

3.3 陰虛生熱證陰虛生熱證是由產后失血過多，傷及腎陰所致，治療時應養血補陰，滋陰清熱。《女科經綸》言：“總以補養氣血，加升提固澀之劑為主。”[12]并提出：“若血虛熱郁，當用六味丸、逍遙散，補陰養血，滋其化源，佐以導血藥可也”[12]，六味丸滋補肝腎，逍遙散健脾養血，導血藥引血行脈中，從根本上治療本病。薛立齋言：“若膀胱陰虛，小便淋瀝，須補肺腎，方用補中湯，加山茱、山藥為主，佐以桑螵蛸散。”[12]補中湯補脾土使氣血生化有源，腎陰得以滋養。《產鑒》言：“膀胱虛熱用六味丸，若陰虛而陽無以化，用滋陰腎氣丸。”[18]《羅氏會約醫鏡》言：“加味導赤散治產后陰虛內熱，小便澀痛，為淋證也。”[19]方用導赤散去竹葉加赤芍、黃柏、麥冬、知母、桂心、燈心，在利水通淋基礎上增清熱滋陰之力。《博濟方》言：“產后淋瀝不止，口苦盜汗，干荷葉阿膠煎酒下。”[20]干荷葉清熱涼血，阿膠滋陰補血，二者煎酒服可中和干荷葉的寒性，又增強活血補血之力。

3.4 胞損證胞損證多由生產時操作不慎所致，治療應大補氣血，使氣血快速恢復。朱丹溪言：“因思肌肉破傷，在外者且可補完，雖在內，恐亦可治，診其脈虛甚，因悟凡難產之人，多是氣虛，既產之后，血氣尤虛，應用峻補，以參術膏，煎以豬羊胞湯，極饑時飲之，一月而安，令氣血驟長，其胞可完，稍緩亦難成功也。”[5]方中以人參、白術、黃芪、甘草大補氣血，陳皮行滯，桃仁化瘀，茯苓利水，豬羊胞取以形補形之意，以補其所損之處。薛立齋治療“穩婆不慎，致胞損而小便淋瀝者，八珍湯補氣血”[12]，八珍湯是四君子湯與四物湯的合方，可益氣養血。《本草單方》記載：“產婦脬損，小便淋瀝不斷。黃絲絹三尺，以炭灰淋汁，煮極爛，清水洗凈，入黃蠟半兩，蜜一兩，茅根二錢，馬勃末二錢，水一升，煎一盞，空心頓服，服時勿作聲，作聲即不效，名‘固脬散’。”[17]黃絲絹能補脬，黃蠟可活血定痛，白茅根可涼血止血，清熱利尿，馬勃可解毒止血，蜜可補益和中，緩急止痛，諸藥配伍，可解胞損淋證之急。

4 辨病論治

《三因極一病證方論》將產后淋證分為冷淋、熱淋、膏淋、石淋、氣淋等五淋。《絳雪丹書》將本病分為赤淋、白淋、砂淋、石淋等。也有醫家將淋證分為熱淋、血淋、虛淋三種。

4.1 通治諸淋《婦人大全良方》中用茅根湯治產后諸淋，方中既有清熱利尿之品，也有活血通經之味，更有排石通淋之藥，“無問冷、熱、膏、石、氣結，悉主之。”[21]《備急千金要方》言：“治產后卒淋、氣淋、血淋、石淋，石韋湯方。”[14]方中石葦、榆皮涼血止血，黃芩、通草、葵子清熱利尿，白術、大棗、甘草補中益氣。《秘珍濟陰》言：“產后諸淋，取紫荊花樹肉皮五錢，半酒半水煎，溫服效。”[22]紫荊皮可破宿血，下五淋，加酒煎溫服，增其行血之力。

4.2 熱淋《類證治裁》言：“熱則澀痛，滑石散。”[23]對熱淋者予滑石散清熱通淋。《濟陰綱目》中記載：“滑石通淋散治產后小便緊澀不通者，因血熱積于小腸，經水不利，恣食熱毒之物而成淋澀故也。”[24]方中赤茯苓、澤瀉、豬苓利水滲濕，黃連、梔子清熱涼血，瞿麥、車前子、滑石利尿通淋，白術益氣補虛，諸藥配伍，使熱解血涼，小便利也。

4.3 血淋《婦人大全良方》中用廣濟方“療產后卒患淋，小便磣痛及至尿血。”[21]方中石葦、黃芩涼血止血，配以清熱通淋之葵子、通草、滑石止血淋。《明醫指掌》言：“產后敗血不止，淋瀝不斷，烏金散。”[25]方中用麒麟竭、延胡索、當歸、赤芍活血散瘀，百草霜、亂發、鯉魚鱗、松墨止血利尿，諸藥合用，達到散血止血的目的。《胤產全書》言：“魚齒散治產后淋，小便痛，及血淋。”[26]方中白茅根涼血止血，瞿麥活血通經，車前子、通草、冬葵子清熱利尿，鯉魚齒利水通淋。

4.4 虛淋《類證治裁》記述：“產后諸淋，虛則頻數，肺虛，補中益氣湯。腎虛，六味丸。”[23]將產后虛淋分為肺虛與腎虛兩類，肺虛者以補中益氣湯培土生金，腎虛者以六味丸滋補肝腎，使虛得補而淋自止。《婦科玉尺》言：“或則淋久不止，四肢沉困無力，宜牡蠣散。”[27]方中人參、茯苓、當歸益氣養血，輔以川芎散血行氣，使氣血通達全身，生地黃利水養陰，艾葉溫經止血，地榆養陰止血，牡蠣、龍骨收澀止淋。

5 小結

產后淋證病因病機以“熱”為主，兼見“虛”與“瘀”，或見胞損者，各醫家或按病因病機辨證論治，或按癥狀表現分而治之，治療以熱者清之，虛者補之，瘀者逐之為原則。梳理和總結產后淋證的源流與證治，為現代中醫治療產后淋證提供了重要的理論指導和臨床借鑒。